腰椎管狹窄癥患者后路椎管減壓融合內(nèi)固定術治療的個體化椎管減壓及效果評價

王榮強，楊柳，劉永喜

(南陽市第二人民醫(yī)院 1.骨科，2.疼痛科，河南 南陽 473000)

腰椎管狹窄癥是骨科常見病，早期具有隱匿性且病程發(fā)展較為緩慢，往往造成誤診或漏診，待病情發(fā)展到一定程度則會引起較為明顯的功能障礙。我院自2013年5月～2017年5月對收治的30例腰椎管狹窄癥患者實施后路椎管減壓融合內(nèi)固定術治療，并給予相應的個體化椎管減壓，取得較好效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例(40個節(jié)段)，男20例，女10例，年齡40～65歲，平均(50.40±7.11)歲；其中單節(jié)段狹窄21例，L4-5、L5-S1、L3-4分別為13例、7例、1例；雙節(jié)段狹窄8例，L4-5與L5-S17例、L3-4與L4-51例；L3-4、L4-5、L5-S1三節(jié)段狹窄1例。

1.2 手術方法

所有患者均擇期行后路椎管減壓融合內(nèi)固定術治療，行全麻，取俯臥位，后正中皮膚做手術切口，取椎弓根螺釘置入病變節(jié)段上下位椎節(jié)的兩側椎弓根。依據(jù)責任致狹窄因素不同給予不同術中椎管減壓處理：如上位椎體為MeyerdingⅠ～Ⅱ度輕度滑脫，且椎板及黃韌帶均未見明顯增厚、小關節(jié)亦未見明顯增生內(nèi)聚患者，行單側經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎管椎體間隙撐開復位椎管減壓手術(單側減壓操作)；椎板及黃韌帶均明顯增厚、小關節(jié)增生內(nèi)聚，伴或不伴上位椎體Ⅰ～Ⅱ度輕度滑脫患者，行單側椎板切除對側椎板潛行切除、椎管減壓手術(潛行減壓操作)；上位椎體為Ⅱ度以上中重度滑脫、椎板小關節(jié)重度增生或黃韌帶存在明顯骨化者，行改良全椎板切除椎管減壓手術(改良全椎板切除)。

1.2.1 單側減壓操作術

取后正中皮膚做手術入口，于棘突旁做2cm大小手術切口，縱向切開腰背筋膜及骶棘肌肌膜，沿多裂肌于最長肌間隙進入，充分暴露上下椎節(jié)的小關節(jié)乳、副突及鞍狀結構，取椎弓根螺釘置入，另依據(jù)患者滑脫程度選擇適合的提吊螺釘置入上位椎節(jié)。切除減壓側小關節(jié)的上下關節(jié)突，必要時可向內(nèi)延伸對椎板外側緣行部分切除，顯露同位神經(jīng)根及下位神經(jīng)根間的安全三角區(qū)，雙極電凝其靜脈叢，摘除突出髓核組織，顯露椎間盤側后方纖維環(huán)，于其側后方做一寬為8 mm，高達上下終板邊緣切口，分別對椎間盤核組織、上下終板軟骨進行切除、刮除，予以切除，置入椎體間隙撐開器對滑脫椎體進行復位。如復位困難，可借助椎弓根螺釘進行提吊協(xié)同復位，同步對椎體間存在的滑脫予以矯正以解除椎管狹窄。C型臂X線機透視下觀察復位效果，確認滿意后于椎體間隙植入骨粒，置入椎間融合器后鎖定釘棒，另減壓對側不作處理。

1.2.2 潛行減壓操作術

取后正中皮膚做手術入口，于非減壓側的多裂肌及最長肌間隙置入椎弓根螺釘，剝離減壓側的骶棘肌以顯露椎板及小關節(jié)，置入椎弓根螺釘，先對減壓側椎板進行切除，再對減壓側小關節(jié)做部分或全切除，最后采用骨刀及Kerrision鉗對棘突根部位的基底部及對側椎板骨皮質(zhì)分別進行切除，分離并切除對側黃韌帶，依次對對側中央椎管、側隱窩至側椎弓根內(nèi)壁進行減壓，顯露同位神經(jīng)根及下位神經(jīng)根間的安全三角區(qū)，摘除突出髓核組織，切開纖維環(huán)，對椎間盤髓核組織切除后對終板植骨床進行處理。根據(jù)需要適度撐開椎體間隙，并植入骨粒，置入椎間融合器后鎖定釘棒。

1.2.3 改良全椎板切除術

取后正中皮膚做手術入口，剝離雙側骶棘肌以充分顯露椎板及小關節(jié)，取椎弓根螺釘置入，對雙側椎板予以切除。術中依據(jù)患者小關節(jié)增生內(nèi)聚情況對減壓側小關節(jié)做部分或全切除，但其棘突及棘間韌帶、棘上韌帶不做切除均予以保留。如黃韌帶存在骨化情況，則切除椎板，依據(jù)術中情況對硬膜囊粘連部予以保留，打薄游離組織并對漂浮予以曠置處理；如重度遇滑脫者可于兩側切開纖維環(huán)，采用椎體撐開器對椎體間隙進行交替撐開行復位。對椎間盤髓核組織切除后對終板植骨床進行處理。根據(jù)需要復位提吊螺釘并鎖定釘棒。

1.3 觀察指標

記錄所有患者術中出血量、手術時間，比較手術前后椎管前后徑及椎管面積。分別采用腰椎JOA評分[1]及Oswerstry功能障礙指數(shù)(ODI)[2]對患者腰椎功能狀態(tài)及功能障礙程度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

30例患者手術均順利完成，手術時間85～201 min、平均(170.92±15.64)min；術中出血量78～560 ml，平均(381.04±30.01)ml。9例采用單側經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎管椎體間隙撐開復位椎管減壓，17例采用單側椎板切除對側椎板潛行切除椎管減壓，另4例患者采用改良全椎板切除減壓。30例中，潛行減壓術后發(fā)生淺部感染1例，術后經(jīng)對癥治療后康復，術后隨訪期間未見嚴重腰痛及植骨不融合及其它嚴重并發(fā)癥情況，術后康復均良好。

30例患者術后椎管前后徑(2.10±0.70)cm、術后椎管面積(2.26±0.93)cm2均較術前的(1.05±0.36)cm、(0.35±0.14)cm2明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。30例患者術后3個月、12個月的JOA評分分別為(22.43±2.46)、(24.71±3.70)分，分均明顯高于術前的(13.50±4.42)分；術后3個月、12個月的ODI評分分別為(16.41±4.53)、(11.78±3.79)分，均明顯低于術前的(31.66±4.71)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3 討論

腰椎管狹窄癥患者采取手術治療的原則是椎管減壓和重建脊柱的正常形態(tài)，椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術的植骨融合率高達95%左右，被視為治療的“金標準”[3]。但有報告指出，融合內(nèi)固定術后患者病變椎體鄰近節(jié)段會出現(xiàn)退變，且發(fā)生率在5%～45%[4]。因此，針對不同患者采取何種充分減壓方式，從而更為有效和安全地實施植骨融合以確保椎管結構和功能的恢復，并避免因減壓不充分而引起的植骨融合失敗、導致并發(fā)癥，成為當下研究的熱點。

本研究30例患者均獲得了有效的手術治療，其個體化椎管減壓包括了單側經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎管椎體間隙撐開復位椎管減壓操作、單側椎板切除對側椎板潛行切除椎管減壓和改良全椎板切除減壓操作，術后的前后徑及椎管面積均較術前獲得了明顯改善，說明其效果值得肯定。其中第一種方法優(yōu)勢在于不會破壞椎板的骨組織，避免了手術過程中對軟組織的過度剝離和損傷；第二種術式的優(yōu)勢在于保留對側椎骨的背側椎板和小關節(jié)，同時能夠?qū)⒆倒鼙硞鹊脑錾淖蛋?、黃韌帶以及內(nèi)聚小關節(jié)進行切除，因此在確保療效的同時還能積極改善患者的臨床體征；第三種術式改良之處在于減壓方式是通過將雙側椎板和小關節(jié)(全部或部分)進行有效切除，但對棘突、棘間和棘上韌帶進行保留，這使得術后患者能夠較為完整的將椎體后側的韌帶復合體進行保留，從而有效維持脊柱的穩(wěn)定性[5]。