脊柱手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓抗凝時間窗研究及對凝血因子的影響

付斌，丁惠強

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科，寧夏 銀川 750000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率達39.0%-74.0%。對于血栓脫落并且堵塞血管者，將會引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，成為術(shù)后殘疾、死亡的重要原因。目前，脊柱手術(shù)后DVT預(yù)防方法以抗凝為主，但臨床對于術(shù)后抗凝時間窗存在爭議。本研究以2014年7月-2016年7月以脊柱手術(shù)治療的患者120例作為對象，探討脊柱手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓抗凝時間窗及對凝血因子的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)抗凝時間窗不同，將120例患者分為對照組和觀察組。對照組60例，男35例，女25例；年齡20-82歲，平均(45.98±5.61)歲；體重指數(shù)20.59-25.43 kg/m2，平均(22.41±2.18)kg/m2；疾病類型：腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄18例，腰椎滑脫10例，腰椎骨折11例。觀察組60例，男37例，女23例；年齡21-83歲，平均(46.41±5.64)歲；體重指數(shù)20.24-25.53 kg/m2，平均(22.35±2.13)kg/m2；疾病類型：腰椎間盤突出癥20例，腰椎管狹窄17例，腰椎滑脫11例，腰椎骨折12例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組當(dāng)血小板值>500×109/L時，給予右旋糖酐、低分子肝素鈣、阿司匹林、雙嘧達膜片治療；觀察組術(shù)后24 h給予右旋糖酐、低分子肝素鈣、阿司匹林、雙嘧達膜片治療。藥物劑量如下：口服阿司匹林腸溶片(同藥集團大同制藥有限公司，國藥準字H14021593)50 mg，每天1次；口服雙嘧達膜片(地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51021165)25 mg，每天3次；靜滴右旋糖酐(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51023620)500 mL，每天1次；靜滴低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191)12500 U，每天1次；皮下注射低分子肝素鈣5000 IU，每天2次。用藥至血小板下降后，停止使用低分子肝素鈣，繼續(xù)靜滴右旋糖酐，每天1次，雙嘧達莫25 mg，每天3次；口服阿司匹林腸溶片50 mg，每天1次；待血小板降低到400×109/L時停止用藥，治療后7 d對患者效果進行評估[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)下肢深靜脈血栓發(fā)生率；(2)血流速度：彩色多普勒超聲測定下肢股靜脈血流峰及平均血流速度[3]；(3)凝血因子：取空腹靜脈血5 mL，完成血清分離后采用CA7000全自動血液分析儀測定患者纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血小板(PLT)水平[4]；(4)下肢周徑：測定髕下10 cm周徑及髕上10 cm大腿周徑，每位患者連續(xù)測定2次，取平均值[5]；(5)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄并統(tǒng)計兩組治療后黑便、切口皮下淤血、硬膜外血腫、牙齦出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后24 h抗凝治療后，出現(xiàn)有癥狀DVT 2例，無癥狀DVT 3例；對照組分別出現(xiàn)6例和5例。兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后7 d，下肢股靜脈血流峰、平均血流速度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組與對照組治療后7 d的PT、APTT時間均顯著長于治療前(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組的改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。觀察組與對照組治療后3 d、7 d的髕下10 cm周徑、髕上10 cm大腿周徑均低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。觀察組與對照組治療后7d 黑便、切口皮下淤血、硬膜外血腫、牙齦出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組血流速度比較(cm3/s)

表2 兩組凝血因子水平比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表3 兩組下肢周徑比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床上對于下肢DVT以抗凝為主，常用藥物包括：右旋糖酐、低分子肝素鈣、阿司匹林、雙嘧達膜片等。右旋糖酐是一種解聚抗凝劑，屬于葡萄糖的聚合物，靜滴后能提高血液膠體滲透壓作用，能將組織中的細胞外液水分吸入血管中，從而能擴充血容量，維持血壓水平。同時，右旋糖酐能覆蓋在細胞血小板及膠原周圍，能降低血小板黏附及聚集，有助于改善微循環(huán)。低分子肝素鈣具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗血栓等作用[6]。雙嘧達膜片屬于抗血小板聚集藥物，藥物能可逆性抑制磷酸二酯酶，增加血小板中環(huán)磷酸腺苷水平，增強前列環(huán)素活性，抑制血小板的形成。阿司匹林則能抑制機體內(nèi)核因子，降低炎癥介質(zhì)及各種黏附分子，發(fā)揮抗血栓作用，而對于已經(jīng)形成的血栓，阿司匹林則能發(fā)揮穩(wěn)定作用，降低PE發(fā)生率。臨床上，將右旋糖酐、低分子肝素鈣、阿司匹林、雙嘧達膜片用于脊柱手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防中效果理想，能發(fā)揮不同藥物優(yōu)勢，改善凝血因子水平。本研究中，表1-4可見，觀察組術(shù)后24 h抗凝治療后各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此看出：脊柱手術(shù)術(shù)后24 h給予抗凝治療能縮短大腿周徑，降低下肢水腫發(fā)生率，有助于促進患者恢復(fù)。同時，脊柱術(shù)后24 h給予抗凝治療藥物與血小板監(jiān)測抗凝相同，并不會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，能提高患者依從性及配合度[7]。本研究中，觀察組與對照組治療后7 d的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此看出，脊柱手術(shù)術(shù)后24 h開始抗凝的安全性較高，并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，脊柱手術(shù)后24h進行抗凝治療有助于降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，能改善下肢血流速度及凝血因子水平，藥物使用安全性較高，值得推廣應(yīng)用。