紋帶棒狀桿菌感染臨床特征及耐藥性分析 *

趙智凝，黃黎明，李 鵬

(中國人民解放軍空軍第九八六醫(yī)院，西安 710054)

紋帶棒狀桿菌(Corynebacteriumstriatum)為革蘭陽性直或略彎曲桿菌，常呈對、柵欄狀或成簇排列，是人體皮膚和鼻咽部黏膜的正常菌群。然而，它在特定情況下具有潛在的致病性，如患有持續(xù)慢性疾病頻繁和長期住院，接受針對革蘭陰性菌的抗生素治療(促進(jìn)革蘭陽性菌的選擇)或介入性手術(shù)治療及器官阻塞性病變的存在等。在過去20年里紋帶棒狀桿菌的感染多為單純的菌血癥，或人工瓣膜相關(guān)心內(nèi)膜炎[1-2]。近年來，該菌感染的范圍已經(jīng)擴(kuò)大到呼吸系統(tǒng)、傷口、關(guān)節(jié)及泌尿系統(tǒng)[3-7]，該菌的臨床檢出率也在逐年增高，成為重要的條件致病菌[8]。RENOM等[9]證實紋帶棒狀桿菌可以在人與人之間以及通過護(hù)理者傳播，可能引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。本文就2017年3月～2018年12月臨床標(biāo)本中分離到的紋帶棒狀桿菌42株，對其感染的臨床特征及耐藥特性進(jìn)行分析， 以更好地指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 收集2017年3月～2018年12月期間到空軍第九八六醫(yī)院門診就醫(yī)或住院的患者送檢標(biāo)本，同一患者選取第一次送檢標(biāo)本排除其余重復(fù)標(biāo)本。42株菌株中住院患者41株，門診1株；下呼吸道標(biāo)本35株，尿液標(biāo)本3株，傷口分泌物1株，血液1株，胸腔積液1株，前列腺液1株。其中下呼吸道標(biāo)本選取革蘭染色鏡檢見到白細(xì)胞吞噬革蘭陽性桿菌，培養(yǎng)24～48 h呈優(yōu)勢生長的純菌落?；颊吣挲g36～89歲，平均年齡65歲。

1.2 試劑及儀器 哥倫比亞血瓊脂平板購于法國生物梅里埃公司。微量肉湯稀釋板條購于溫州康泰生物有限公司。鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 compact全自動微生物鑒定儀及配套的厭氧菌-棒狀桿菌(ANC)鑒定卡。

1.3 方法

1.3.1 培養(yǎng)及鑒定：采用哥倫比亞血平板接種送檢標(biāo)本，37℃ 5 ml/dl CO2溫箱孵育18～24 h，在平板上挑取直徑約1 mm的圓形奶油色凸出，輕微溶血或不溶血菌落。革蘭染色鏡檢呈陽性，菌體短桿狀或略彎曲，常呈簇或柵欄狀排列且觸酶實驗陽性菌落進(jìn)行鑒定。

1.3.2質(zhì)控菌株：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、亞胺培南和美羅培南等藥物用大腸埃希菌ATCC 25922菌株進(jìn)行質(zhì)量控制，其他抗生素用肺炎鏈球菌ATCC49619菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3.3 體外藥敏試驗：對臨床標(biāo)本中分離出來的紋帶棒狀桿菌在哥倫比亞血瓊脂平板上進(jìn)行傳代培養(yǎng)。選取糖肽類的萬古霉素，氨基糖苷類的慶大霉素，碳青酶烯類的亞胺培南、美羅培南、氟喹諾酮類的左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，大環(huán)內(nèi)脂類的紅霉素、阿奇霉素，四環(huán)素類的四環(huán)素，β-內(nèi)酰胺酶類的青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，以及克林霉素、利福平和利奈唑胺等20種抗生素(購自中國藥品生物制品檢定所)，采用微量肉湯稀釋法(microdilution in cation adjusted muller-hinton broth)，分別對以上抗生素的最小抑菌濃度(minimal inhibitoryconcentration，MIC)進(jìn)行檢測。根據(jù)2016年CLSI M45-ED3文件的棒桿菌屬細(xì)菌的藥敏試驗及折點判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分析50%最低抑菌濃度(MIC50)和90%最低抑菌濃度(MIC90)。其中頭孢他啶的MIC折點參照頭孢噻肟分析，亞胺培南MIC折點參照美羅培南分析。

1.3.4 β-內(nèi)酰胺酶測定：將分離菌株用頭孢硝噻吩(Nitrocefin)紙片測定其β-內(nèi)酰胺酶。大腸埃希菌ATCC25922為陰性對照，大腸埃希菌ATCC35218為陽性對照。10 min內(nèi)紙片變紅判定β-內(nèi)酰胺酶陽性。

2 結(jié)果

2.1 紋帶棒狀桿菌感染的臨床特征 42株紋帶棒狀桿菌中，從老年病科分離到15株(35.7%)，呼吸內(nèi)科13株(31.0%)，神經(jīng)內(nèi)科7株(16.7%)，神經(jīng)外科3株(7.1%)，其他科室4株(9.5%)。分離株多來自老年患者，并伴有如肺部感染(66.7%)、腦梗死(16.7%)、糖尿病(7.1%)等其他系統(tǒng)疾病。多數(shù)患者入院后接受過兩種以上抗生素治療(73.8%)或接受過氣管插管、呼吸機、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等介入性治療(47.6%)。

2.2 紋帶棒狀桿菌的藥物敏感性分析 見表1。

表1 紋帶棒狀桿菌對常用抗生素的敏感性分析

萬古霉素、利萘唑胺及利福平對紋帶棒狀桿菌敏感率較高，MIC90值分別為0.5，0.25和4 μg/ml；氨基糖苷類的慶大霉素，大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素，阿奇霉素等次之，敏感率高于50%(MIC90值為64～256 μg/ml)；而紋帶棒狀桿菌對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素及β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均達(dá)到90%以上，且MIC值也較高(MIC90值為64～>512 μg/ml)，其他抗生素如亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、四環(huán)素等敏感率較低。

2.3 β-內(nèi)酰胺酶檢測結(jié)果 42株紋帶棒狀桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測均為陰性。

3 討論

近年來，國外關(guān)于紋帶棒狀桿菌引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行的報道越來越多，國內(nèi)雖然還沒有該菌暴發(fā)流行的報道，但是該菌引起的臨床感染卻屢見不鮮。本研究分析了紋帶棒狀桿菌感染的臨床特征，數(shù)據(jù)顯示紋帶棒狀桿菌感染多集中于頻繁和長期住院，接受至少兩種抗革蘭陰性菌的抗生素治療或介入性手術(shù)治療，存在器官阻塞性病變的老年患者，這與WANG等[10]的研究結(jié)果一致。紋帶棒狀桿菌已經(jīng)成為特定危險因素下的一種重要病原菌，特別是對于那些免疫力低下的患者，因此該菌作為一種潛在的院內(nèi)感染的病原體，應(yīng)該引起高度的重視。本研究中下呼吸道標(biāo)本中分離出優(yōu)勢生長的紋帶棒狀桿菌的患者35例，雖然有25例下呼吸道標(biāo)本同時分離出其他致病菌，臨床醫(yī)生根據(jù)紋帶棒狀桿菌的藥敏結(jié)果報告，給予萬古霉素或利奈唑胺進(jìn)行治療，該類患者的感染癥狀得到有效緩解。

本研究檢測了包括糖肽類、氨基糖苷類、碳青酶烯類、β-內(nèi)酰胺酶類等七大類，共20種抗生素對臨床分離的紋帶棒狀桿菌的MIC值，根據(jù)CLSI M45-ED3關(guān)于紋帶棒狀桿菌MIC折點判讀標(biāo)準(zhǔn)分析試驗數(shù)據(jù)，42株紋帶棒狀桿菌對萬古霉素和利萘唑胺全部敏感，對利福平敏感率達(dá)到95.2%，對慶大霉素及紅霉素的敏感率在50%以上，對碳?xì)涿赶╊惖膩啺放嗄虾兔懒_培南耐藥率分別為71.4%和81%，而對β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類抗生素及克林霉素的耐藥率基本都在90%以上。該結(jié)果與之前汪一萍等[11-13]的文獻(xiàn)報道對比，大多數(shù)抗生素的MIC90值都有不同程度的增高，而碳青酶烯類特別是亞胺培南的耐藥率在不斷上升。此外，本研究中42株紋帶棒狀桿菌β-內(nèi)酰胺酶測定結(jié)果均為陰性，與之前報道的結(jié)果一致[14]。以上結(jié)果均顯示，紋帶棒狀桿菌的耐藥形勢不容樂觀。

到目前為止，紋帶棒狀桿菌的致病機制尚不清楚，但是很多學(xué)者對此進(jìn)行了有益的探索，如曹俊敏等[15]發(fā)現(xiàn)紋帶棒狀桿菌菌體編碼ermX基因、tetW基因，從而導(dǎo)致對大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素的耐藥性；ALIBI等[16]研究證實大多數(shù)對氟喹諾酮耐藥的菌株表現(xiàn)出gryA基因的雙重突變；MARC等[17]研究發(fā)現(xiàn)紋帶棒狀桿菌含有氨基糖苷類3- N-乙酰轉(zhuǎn)移酶AAC(3)-XI，因而對氨基糖苷類抗生素產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，臨床上對于長期住院接受抗生素治療的老年患者、免疫力低下或進(jìn)行介入性治療的患者，無菌部位或下呼吸道標(biāo)本反復(fù)分離出相同的棒狀桿菌純菌落應(yīng)引起足夠重視。檢驗人員應(yīng)及時與臨床醫(yī)生溝通并提供準(zhǔn)確的鑒定及藥敏結(jié)果。紋帶棒狀桿菌的多藥耐藥性和水平傳播的特征使它成為新興的院內(nèi)感染的病原體，我們應(yīng)當(dāng)重視環(huán)境衛(wèi)生和手衛(wèi)生，減少人與人之間及經(jīng)由醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療環(huán)境內(nèi)細(xì)菌的水平傳播，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。