深靜脈血栓低分子肝素治療中血栓彈力圖和凝血指標分析的聯(lián)合應(yīng)用 *

陶詩友，洪 瑤，徐德寶

(武警海警總隊醫(yī)院檢驗科，浙江嘉興 314000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多見于下肢骨折后的并發(fā)癥。血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT和PE是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式，DVT的主要不良后果是PE和血栓形成后綜合征，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[1]。DVT常用的治療方法有抗凝療法、溶栓、肢體活動等，其中溶栓治療是較為常用的方法之一，可通過藥物有效溶解血栓，使血管逐漸恢復(fù)通暢。其中，低分子肝素可通過加速凝血酶的失活，并促進患者自身纖溶系統(tǒng)的活性以促進血栓的早期溶解[2]。

目前，國內(nèi)外臨床上主要通過血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)反映凝血從開始到完全形成整個過程，可以評估和預(yù)防DVT形成的風(fēng)險[3]。還可通過檢測凝血指標來判斷溶栓治療的效果。比如最近有研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測血漿纖維蛋白單體(FM)水平對下肢骨折術(shù)后靜脈栓塞較D-二聚體(DD)有較好的預(yù)測價值[4]。但是對于DVT的評估和治療，并未有動態(tài)地觀察低分子肝素治療前后整個過程中從血栓形成到溶解的變化。基于此，本研究通過聯(lián)合分析TEG和凝血指標，目的在于更全面地監(jiān)測低分子肝素溶栓治療后DVT患者外周血中凝血功能的動態(tài)變化，以便進一步指導(dǎo)DVT的臨床治療，并且為病情監(jiān)測和預(yù)后判斷提供新的參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收取2017年1月～2018年1月我院58例深靜脈血栓(DVT)患者外周血標本，患者體重、嚴重程度均維持在統(tǒng)一用藥劑量范圍內(nèi)，年齡20～80歲，平均年齡62歲，其中男性患者30例，女性患者28例。所有病例經(jīng)醫(yī)師診斷，彩色超聲多普勒確診，符合臨床低分子肝素溶栓治療要求，并排除基礎(chǔ)性疾病(高血壓、心臟病、糖尿病等)，無心、肺、腎、肝功能不全，近期無活動性出血，無大手術(shù)、活檢和心肺復(fù)蘇，無服用抗凝藥。

1.2 試劑和儀器 ACL-TOP700全自動血凝指標儀及其原裝進口凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(DD)和纖維蛋白原(FIB)試劑(美國貝克曼公司)；TEG5000血栓彈力圖儀及其原裝進口試劑，高嶺土促凝劑(含1%Kaolin溶液)和0.2 mol/L CaCl2溶液(美國Horoscope公司)；低分子肝素鈣(Glaxo Welcome Production，速碧林，國藥準字J20090006)。

1.3 方法 所有符合溶栓的患者均使用速碧林(低分子肝素)進行治療，具體劑量根據(jù)人體重、栓塞嚴重程度給藥，一般每日用量為184～200AXalu/kg，分2次給藥，每12 h 給藥一次。本次試驗記錄溶栓前和第一次100AXalu/kg臍周皮下注射后1，2，3和6 h的TEG參數(shù)和血凝指標結(jié)果。測定方法采用BD公司枸櫞酸鈉(4∶1)血凝管抽取靜脈血2管，各2 ml，分別用于TEG和凝血指標檢測。要求立即送檢完成測定。

2 結(jié)果

2.1 溶栓前后血栓彈力圖的動態(tài)變化 見表1。58例DVT患者在溶栓后TEG各參數(shù)發(fā)生變化，溶栓后R值、K值比溶栓前增高；溶栓后a-Angle值、MA值比溶栓前減低，溶栓后6 h a-Angle恢復(fù)至溶栓前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 溶栓前后血栓彈力圖各參數(shù)結(jié)果

注溶栓后1，2，3 h與溶栓前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 溶栓前后凝血指標的動態(tài)變化 見表2。

表2 溶栓前后凝血指標結(jié)果的變化

注：溶栓后1，2和3 h與溶栓前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

58例DVT患者在溶栓后凝血指標發(fā)生變化，溶栓后PT，APTT，DD和TT比溶栓前延長，溶栓后FIB比溶栓前減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 兩組試驗數(shù)據(jù)相關(guān)性比較 TEG各參數(shù)與凝血指標相關(guān)性分析見表3。R值，K值與PT，APTT比較呈正相關(guān)，與FIB，DD比較呈負相關(guān)；a-Angle，MA與PT，APTT相比呈負相關(guān)，與FIB，DD比較呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 TEG各參數(shù)與凝血指標結(jié)果相關(guān)性分析

3 討論

近年來，靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療問題一直是研究的熱點，DVT形成機制是血液高凝狀態(tài)，血管壁破損，靜脈血流滯緩[5]，根據(jù)形成機制我們將危險因素分為遺傳性和獲得性兩類。另外，大約有80%的DVT是沒有臨床表現(xiàn)的，50%的DVT并發(fā)有PE，所以有很多這樣的病人沒有被發(fā)現(xiàn)，他們會有潛在的猝死風(fēng)險和發(fā)展為PE和血栓形成后綜合征的風(fēng)險，故一定要提高意識，盡早發(fā)現(xiàn)，明確診斷，及時予以溶栓治療，避免患者身心健康和生命安全遭受威脅。

本實驗研究發(fā)現(xiàn)：①TEG中，在運用抗凝劑或凝血因子減少時R值延長，高凝時R值縮短[6]，本實驗溶栓后R值延長，表明速碧林能激活纖維蛋白溶解酶原，使其成為有活性的纖維蛋白溶解酶，延長了纖維蛋白凝固時間，溶栓后2 h達高值，表明溶栓后2 h最不易形成纖維蛋白，但6 h后基本恢復(fù)到溶栓前狀態(tài)；②溶栓后1 h K值達高值，a-Angle和MA達低值，說明速碧林溶栓治療后，患者體內(nèi)的纖維蛋白被降解，纖維蛋白降解可促進血凝塊的部分溶解，達到溶栓效果，降低了血凝塊的形成速率。

同時觀察本實驗?zāi)笜酥蠵T，APTT和TT在溶栓后均延長，說明內(nèi)、外源性凝血途徑被激活，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時間延長，纖維蛋白含量減少，血液凝固時間延長，F(xiàn)IB作為血栓形成的主要成分，在溶栓后減少說明血凝塊減少，但常規(guī)血凝指標不能客觀檢測凝血的全過程，只是檢測凝血的某個階段或組分。TEG與常規(guī)凝血指標實驗原理不同，TEG是動態(tài)監(jiān)測血凝過程，監(jiān)測結(jié)果受到各成分的相互影響，更能真實地反映體內(nèi)的凝血狀態(tài)和纖維蛋白溶解發(fā)生的過程，是大家認可較早的反映血液高凝狀態(tài)的一項有效指標[7]。TEG中R值反映血液凝固過程中的全部凝血因子活性，所以能更確切地反映低分子肝素治療患者的抗凝水平，不失為臨床檢測的敏感指標[8]。

綜上所述，研究58例患者發(fā)現(xiàn)TEG和凝血指標臨床價值相同之處甚多，兩者具有一定的相關(guān)性，但不能相互替代，在臨床上聯(lián)合應(yīng)用能更迅速、更有利疾病的評估和治療。

通過溶栓治療后，及時觀察TEG各參數(shù)的變化，需警惕參數(shù)變化增高引起的出血，如果參數(shù)變化降低提示藥量不夠或者再次栓塞的風(fēng)險增大[9]。根據(jù)TEG的變化改變治療方案，能更有效更快地控制病情的發(fā)展，為最終治愈靜脈栓塞提供有力可靠的依據(jù)和方法。但是本實驗研究的患者例數(shù)有限，同時只研究了患者第一次溶栓后的前6 h，同時抗凝溶栓藥物的選擇仍存在爭議，所以需進一步擴大研究規(guī)模和改進研究方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以便為臨床提供更全面的治療法案。

綜上所述，本研究表明，通過聯(lián)合分析血栓彈力圖和凝血指標，可以更全面地監(jiān)測低分子肝素溶栓治療前后深DVT患者外周血中凝血功能的動態(tài)變化，并可以為DVT的臨床治療，以及病情監(jiān)測和預(yù)后判斷提供新的參考和思路。