多囊卵巢綜合征患者血清AMH，LH和FSH水平檢測及臨床應(yīng)用研究 *

杜 靜，李嘉麗，晏耀明，唐 暉，吳玉紅，楊 超

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科，深圳 518036；2.深圳市人民醫(yī)院外科，廣東深圳 518020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是生育年齡婦女中常見的一種內(nèi)分泌代謝紊亂所致的慢性疾病，發(fā)生率占育齡婦女的5%～10%[1]，嚴(yán)重危害女性身心健康，目前發(fā)病機(jī)制仍不明確。體內(nèi)分泌高水平的雄激素是引起PCOS發(fā)生發(fā)展的重要原因，家族遺傳和環(huán)境因素也和PCOS發(fā)病相關(guān)。近年來，抗繆勒管激素(AMH)以其獨(dú)特的敏感性和特異性被認(rèn)為是一種診斷多囊卵巢綜合征的重要指標(biāo)。本文對461例PCOS患者血清AMH水平進(jìn)行研究，探討AMH和LH/FSH檢測在PCOS診斷中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月～2018年4月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院檢測性激素的女性1 274例，其中PCOS患者461例，年齡12～40歲，平均年齡27歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)；子宮良性病變患者353例，年齡18～40歲，平均年齡33歲；卵巢良性病變患者138例，年齡21～40歲，平均年齡31歲；生殖系統(tǒng)感染及炎性疾病患者137例，年齡20～40歲，平均年齡31歲；健康女性185例作為正常對照，年齡20～40歲，平均年齡33歲。研究對象的基本情況，見表1。

表1 研究對象的基本情況[n=1 274，n(%)]

1.2 儀器與試劑 用深圳亞輝龍公司iFlash 3000化學(xué)發(fā)光儀和配套AMH試劑檢測血清AMH水平，用貝克曼公司DXI800儀器及配套試劑檢測血清LH和FSH濃度。

1.3 方法 所有患者和對照均檢測血清AMH，LH和FSH。月經(jīng)周期第2～5天空腹靜脈血3 ml，離心分離血清立刻進(jìn)行檢測。操作與結(jié)果判斷均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 常見婦科疾病患者血清AMH水平比較 將患者按疾病和年齡分組，各疾病組(PCOS，子宮良性病變、卵巢良性病變、生殖系統(tǒng)感染及炎性疾病)和健康女性組之間的血清AMH水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各年齡段之間的血清AMH水平差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中PCOS，生殖系統(tǒng)感染及炎性疾病患者的血清AMH水平隨著年齡的增加而降低，而25歲以后的子宮良性病變患者、卵巢良性病變患者和健康女性者的血清AMH水平也隨著年齡的增加而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 按年齡和疾病分組血清AMH(ng/ml)水平

進(jìn)一步比較相同年齡組常見婦科疾病患者與健康女性血清AMH水平，見表3。PCOS明顯高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮良性病變、卵巢良性病變、生殖系統(tǒng)感染及炎性疾病患者的血清AMH水平與同年齡組的健康對照相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 AMH水平兩兩比較顯著性檢驗(yàn)(P)

2.2 AMH與FSH，LH，LH/FSH比較及相關(guān)性分析 見表4。PCOS組血清中的AMH，LH，LH/FSH水平顯著高于健康女性對照組，F(xiàn)SH水平明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 PCOS組和健康女性對照組血清AMH 與FSH，LH，LH/FSH比較

對血清AMH和FSH，LH，LH/FSH水平進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩組血清AMH與LH/FSH存在中度相關(guān)(r≤0.3為低度相關(guān)，0.3

表5AMH和FSH，LH，LH/FSH相關(guān)性分析

項(xiàng) 目PCOS組(n=461)rP 健康女性組(n=185)rPFSHLHLH/FSH-0.1720.2740.3040.0000.0000.000 -0.1390.2160.4640.0590.0030.000

2.3 AMH和LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線分析 見表6和圖1。

圖1 AMH和LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線

表6AMH和LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線下面積

項(xiàng) 目截?cái)嘀堤禺惗?%)靈敏度(%)曲線下面積AMH(ng/ml)LH/FSH6.8950.96079.680.282.875.50.8860.832

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行ROC曲線分析，在AMH=6.895 ng/ml時(shí)，診斷能力最高。在LH/FSH=0.960時(shí)，診斷能力最高。AMH與LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線下面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

AMH是轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)超家族成員，由睪丸未成熟的 Sertoli細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌的一種糖蛋白。大量的研究表明血清AMH水平與竇狀卵泡數(shù)目和卵母細(xì)胞數(shù)目相關(guān)，AMH是預(yù)測卵巢儲(chǔ)備的良好指標(biāo)，是卵巢年齡的生物標(biāo)志[2]。AMH 是最早隨著女性年齡增長而發(fā)生改變的激素，從幼兒期到青春期AMH水平是上升的，青春期到25歲之前AMH進(jìn)入平臺(tái)期，25歲以后，隨著年齡的逐漸增長，女性的卵巢容量逐年降低1.1%，而AMH濃度也逐步減少，每年的降幅達(dá)5.6%，卵巢中大卵泡數(shù)量逐漸增加[3]。在絕經(jīng)期前5年就幾乎為零，低AMH水平可以預(yù)測絕經(jīng)期時(shí)間[4]。本研究也證實(shí)血清AMH水平隨著年齡增加而下降，這種下降情況在PCOS患者、常見婦科疾病患者和健康女性者中均存在，顯示了血清AMH水平與年齡密切相關(guān)。

PCOS是以無排卵和高雄激素為特征女性常見的內(nèi)分泌疾病，好發(fā)于青少年和育齡婦女，其發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)多態(tài)性。PCOS的一個(gè)明顯特征是其卵巢中的小竇性卵泡數(shù)是正常卵巢組織的2～3倍，其循環(huán)AMH濃度也比正常婦女高2～3倍[5]。AMH在PCOS的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，AMH水平升高會(huì)抑制芳香化酶的表達(dá)減少阻礙了雄激素向雌激素產(chǎn)生，引發(fā)PCOS特征性的高雄激素血癥。高雄激素血癥可促進(jìn)始基卵泡的發(fā)生和生長，以及生長卵泡內(nèi)膜細(xì)胞及顆粒細(xì)胞的增殖，從而產(chǎn)生更多的AMH，形成AMH和雄激素之間的惡性循環(huán)。大量發(fā)育不成熟的竇前卵泡和小的竇前卵泡在卵巢組織內(nèi)堆積，形成特有的多囊卵巢的形態(tài)[6]。本研究中的PCOS患者中血清AMH水平也比健康女性高2～4倍，提示了AMH是診斷PCOS的一個(gè)重要血清標(biāo)志物。

雖然AMH對PCOS的診斷效能在不同研究中有所差異，但都肯定了AMH對PCOS診斷具有重要價(jià)值。PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心是卵巢多囊樣改變，但超聲下竇卵泡數(shù)目易受操作者主觀因素的影響而導(dǎo)致診斷出現(xiàn)偏倚，而AMH與竇狀卵泡數(shù)目和卵母細(xì)胞數(shù)目密切相關(guān)，不易受操作者主觀因素的影響，也不因月經(jīng)周期變化而變動(dòng)，相對客觀和穩(wěn)定。此外，AMH升高能反映PCOS的嚴(yán)重性，可作為評價(jià)PCOS治療效果的指標(biāo)，指導(dǎo)該病的治療。同時(shí)AMH對選擇促排卵藥物有一定的指導(dǎo)意義[7]。目前針對AMH 的抗體或者拮抗劑正在研發(fā)中，AMH在PCOS的診斷治療中有著廣泛的應(yīng)用前景。

LH和FSH是由垂體前葉在下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(GnRH)刺激下所分泌的一種糖蛋白。在臨床上，基礎(chǔ)LH和FSH的水平是常用來反映卵巢功能儲(chǔ)備的一個(gè)間接指標(biāo)，LH/FSH比值作為卵巢反應(yīng)性的預(yù)測因子，有較好的特異度，但敏感度不高[9]。PCOS患者體內(nèi)的LH相對升高，維持在正常女性月經(jīng)周期的中卵泡期上下水平，而FSH相對稍降低或正常，相當(dāng)于早卵泡期水平，導(dǎo)致LH/FSH比值增高。本文對AMH，生殖激素LH和FSH進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示AMH和LH/FSH比值呈現(xiàn)中等水平的正相關(guān)，和單詠梅等[10]人的研究結(jié)果一致，提示LH/FSH可以和AMH共同應(yīng)用于臨床評估。

ROC曲線通常用來直觀地確定診斷試驗(yàn)的最佳分界值，可比較不同方法的診斷價(jià)值。本文通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)LH/FSH在截?cái)嘀禐?.960時(shí)，敏感度為75.5%，特異度為80.2%，曲線下面積為0.832，對PCOS診斷效能最大。而AMH在截?cái)嘀禐?.895 ng/ml時(shí)，敏感度為82.8%，特異度為79.6%，最大曲線下面積為0.886。我們的結(jié)果提示LH/FSH對PCOS具有較好的診斷價(jià)值，但AMH診斷PCOS的效能比LH/FSH更好，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的敏感度。

綜上所述，血清AMH水平隨年齡增長而下降，血清AMH水平升高是多囊卵巢綜合征患者生殖內(nèi)分泌代謝紊亂的重要特征，采用ROC曲線分析得到AMH的cutoff值為6.895時(shí)，對多囊卵巢綜合征診斷具有較大臨床價(jià)值。AMH和LH/FSH可共同作為診斷PCOS的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有助于PCOS的早期診斷，為后續(xù)的治療奠定良好的基礎(chǔ)。