整合醫(yī)療的聯(lián)盟類(lèi)型和組織機(jī)理
——基于組織理論的聯(lián)盟識(shí)別和治理重審

嚴(yán)晶晶

南京工業(yè)大學(xué)法學(xué)院 江蘇南京 211816

由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制未完全放開(kāi)，醫(yī)保支付改革的科學(xué)化水平仍待提升[1]，各地醫(yī)保制度長(zhǎng)期碎片化狀態(tài)，醫(yī)療技術(shù)人員流動(dòng)機(jī)制亟需完善等原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的動(dòng)力始終較弱、過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象依然存在，醫(yī)療資源仍然趨向城市大醫(yī)院集中[2]。隨著醫(yī)療改革持續(xù)深化，一些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)整合進(jìn)行了改革和重組,整合醫(yī)療制度在我國(guó)已經(jīng)積累了大量的實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 文獻(xiàn)述評(píng)

整合醫(yī)療被視為推動(dòng)醫(yī)療體系轉(zhuǎn)換的機(jī)制(mechanism for system transformation)，[3]從功能和機(jī)制來(lái)看，其在抵御醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)的日益分散、低效和不可持續(xù)的現(xiàn)狀，提高成本效率、改進(jìn)疾病治療和改善健康狀況等方面有著巨大潛力[4- 5]。

1.1 整合醫(yī)療類(lèi)型

組織關(guān)系的整合包括“基于所有權(quán)的整合”，醫(yī)療伙伴關(guān)系作為一個(gè)擁有資產(chǎn)和實(shí)體的組織提供服務(wù)[6]，是“基于合同關(guān)系的聯(lián)盟”，合作伙伴同意按照書(shū)面合同的條款提供服務(wù)[7]，以及“非正式的互動(dòng)”，成員組織在信任、合作和互惠的規(guī)范基礎(chǔ)上提供服務(wù)和協(xié)調(diào)關(guān)系[8]；形式方面的整合有“水平整合”和“垂直整合”，水平整合(橫向)是發(fā)生在生產(chǎn)相同的服務(wù)或密切相關(guān)的替代品之間的獨(dú)立組織，通過(guò)整合成為強(qiáng)大的組織聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和增加市場(chǎng)力量，整合后可能意味著平均成本的降低；垂直整合(縱向整合)是醫(yī)療服務(wù)的不同階段或不同層級(jí)的組織之間的聯(lián)盟，將總成本責(zé)任集中在單一的組織上，通過(guò)共同的愿景和激勵(lì)來(lái)跨越組織的邊界[9]。

“水平整合”的背后是潛在的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和增加市場(chǎng)力量的愿望，對(duì)消費(fèi)者的影響僅僅取決于成本效益是否超過(guò)了競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格的潛在損失。而“垂直整合”則以共同的組織目標(biāo)跨越了單元組織的邊界，直接成效是降低了溝通和交易成本。因此，更重要的醫(yī)療市場(chǎng)的整合現(xiàn)象與垂直整合的發(fā)展有關(guān)。

1.2 整合醫(yī)療治理

整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)變，伴隨了顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能和治理責(zé)任的擴(kuò)展，需要對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理進(jìn)行深刻的變革。宏觀層面，需要強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)以解決醫(yī)療服務(wù)提供組織的資源、管理和組織文化相關(guān)的障礙，以便確定各個(gè)層次的合作模式，加強(qiáng)系統(tǒng)參與者的責(zé)任和授權(quán)。中間途徑如開(kāi)發(fā)集成信息系統(tǒng)、制定通用的專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言和財(cái)務(wù)安排、提供明確的愿景、改變激勵(lì)措施、擴(kuò)大社區(qū)參與、完善評(píng)估系統(tǒng)等。一些研究關(guān)注費(fèi)用控制在整合醫(yī)療中的重要性，提出把支付機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中增加對(duì)總成本的問(wèn)責(zé)制，以及確保在初級(jí)醫(yī)療中投入足夠的資金。在成員機(jī)構(gòu)方面，還應(yīng)考慮醫(yī)療聯(lián)盟是否適合區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的特定需求，考慮成員單位的相容性，對(duì)現(xiàn)有單位機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更的可能性等。

1.3 研究評(píng)價(jià)

已有的研究大多從整合醫(yī)療的案例入手歸納分類(lèi)依據(jù)和提供政策建議，往往局限于案例的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)描述，忽略了對(duì)醫(yī)療聯(lián)盟的多樣性和運(yùn)行機(jī)制之間差異的因果解釋?zhuān)瑥亩鵁o(wú)法對(duì)整合醫(yī)療的有效治理提供針對(duì)性的意見(jiàn)。本文認(rèn)為，整合醫(yī)療是在特定的正式制度安排下，醫(yī)療成員單位之間是相互合作和交換的組織間關(guān)系，因此，組織理論為重審整合醫(yī)療制度提供了理論來(lái)源和分析視角。由于不同類(lèi)型的聯(lián)盟存在著成員關(guān)系、管理架構(gòu)和組織運(yùn)行機(jī)制的顯著差異，從組織理論出發(fā)對(duì)醫(yī)療聯(lián)盟的分類(lèi)研究，能夠發(fā)現(xiàn)整合醫(yī)療組織的結(jié)構(gòu)、類(lèi)別和成效之間的不同對(duì)應(yīng)關(guān)系，從而識(shí)別出治理的關(guān)鍵因素，對(duì)提高整合醫(yī)療的實(shí)踐水平，應(yīng)對(duì)快速變化的環(huán)境和新興的組織戰(zhàn)略也具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

我國(guó)整合醫(yī)療目前仍然由政府主導(dǎo)，特別是新政策不斷出臺(tái)，整合醫(yī)療制度的合法性不斷提高。但由于整合的機(jī)制仍未得到充分關(guān)注，組織治理沒(méi)有切實(shí)的章法可循，整合后出現(xiàn)了“拉郎配”、“聯(lián)體不聯(lián)芯”等問(wèn)題，成員利益得不到保障，整合醫(yī)療在醫(yī)療體系中陷入意義大于內(nèi)容的境地。國(guó)內(nèi)研究的對(duì)策集中在醫(yī)保支付體系的配套改革、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序、管辦分離的管理機(jī)制方面的建設(shè)上，治理策略多數(shù)停留在針對(duì)單一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或傳統(tǒng)醫(yī)療合作模式的組織基礎(chǔ)上，但對(duì)新興組織戰(zhàn)略下的整合醫(yī)療的聯(lián)盟機(jī)制和相應(yīng)的治理缺乏深入研究。國(guó)外研究提出整合醫(yī)療治理的關(guān)鍵在建立目標(biāo)與共識(shí)、社區(qū)參與對(duì)話機(jī)制、成本問(wèn)責(zé)等，強(qiáng)調(diào)整合醫(yī)療合法性和利益共同體的打造。由于國(guó)外醫(yī)療的市場(chǎng)環(huán)境和我國(guó)存在較大差異，聯(lián)盟的合作方式和運(yùn)行機(jī)制同我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況有較大區(qū)別，因此從結(jié)構(gòu)到治理的關(guān)聯(lián)探究和相關(guān)治理方案相對(duì)缺乏說(shuō)服力。

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)正面臨著如何應(yīng)對(duì)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)和資源稀缺的環(huán)境的挑戰(zhàn)，大多數(shù)情況下，經(jīng)濟(jì)變量被視為外生變量，組織變量被視為內(nèi)生性變量，研究組織整合的機(jī)制尤為關(guān)鍵。[10]由于不同類(lèi)別醫(yī)療聯(lián)盟的組織形式和運(yùn)行機(jī)制不盡相同，在探索醫(yī)療聯(lián)盟的治理問(wèn)題時(shí)，需要從各自不同的情況區(qū)別分析，找出聯(lián)盟治理的關(guān)鍵因素。因此，本文將依據(jù)組織理論視角下的整合機(jī)制進(jìn)行聯(lián)盟的分類(lèi)和措辭，不再使用寬泛的“醫(yī)聯(lián)體”的名稱(chēng)，并從組織理論出發(fā)，分析整合醫(yī)療的聯(lián)盟機(jī)制，探究聯(lián)盟類(lèi)型和治理成效方面之間的關(guān)聯(lián)，探討不同模式的醫(yī)療聯(lián)盟的治理問(wèn)題。

2 分析框架和聯(lián)盟分類(lèi)

整合醫(yī)療是發(fā)生于多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，為實(shí)現(xiàn)特定目的通過(guò)一定的途徑整合而成的組織形式。整合后的組織結(jié)構(gòu)可以是功能相互補(bǔ)充的綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，也可以是不同層級(jí)的區(qū)域中心醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)院，實(shí)踐中產(chǎn)生的是更為復(fù)雜的案例。整合后的協(xié)作機(jī)制，如涉及醫(yī)療技術(shù)和資源相互補(bǔ)充、交換關(guān)系，或涉及管理和績(jī)效考核的聯(lián)合監(jiān)管關(guān)系，或涉及財(cái)務(wù)和資產(chǎn)管理的共同經(jīng)營(yíng)關(guān)系等。整合后的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)無(wú)不關(guān)聯(lián)到任務(wù)環(huán)境、組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制方面的結(jié)構(gòu)因素和組織特征。由此，可以從整合后面臨的任務(wù)環(huán)境、聯(lián)盟的組織結(jié)構(gòu)和協(xié)作運(yùn)行的機(jī)制三個(gè)維度分析制度的內(nèi)涵邏輯。

2.1 任務(wù)環(huán)境：?jiǎn)栴}呈現(xiàn)和匹配程度

由于組織被定義為開(kāi)放的適應(yīng)系統(tǒng)，與一定的社會(huì)環(huán)境交互作用。因此，環(huán)境被定義為這個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)模型的重要元素，是組織結(jié)構(gòu)和過(guò)程的主要決定因素之一。[11]從環(huán)境角度來(lái)看，影響醫(yī)療整合的因素包括特定環(huán)境中的健康問(wèn)題和聯(lián)盟功能同環(huán)境特征的匹配程度。環(huán)境即人群面臨哪些健康問(wèn)題和受影響的特定人數(shù)。所面臨的問(wèn)題不同，需要根據(jù)如不同的疾病發(fā)展情況、影響人群數(shù)量、罹患程度、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行調(diào)整和設(shè)定組織任務(wù)目標(biāo)。而另一方面是匹配程度，分為健康問(wèn)題同成員關(guān)系的匹配程度以及成員關(guān)系同區(qū)域特點(diǎn)的匹配程度。匹配水平是聯(lián)盟治理的一個(gè)重要方面，這是維持聯(lián)盟必要的現(xiàn)實(shí)條件，具體來(lái)看，如成員貢獻(xiàn)、組織的物理空間、聯(lián)盟外部的合法性、聯(lián)盟的財(cái)務(wù)狀況等。

2.2 組織結(jié)構(gòu)：伙伴關(guān)系和決策結(jié)構(gòu)

在交換關(guān)系中，組織領(lǐng)域的行動(dòng)者可以創(chuàng)建(生產(chǎn))、體現(xiàn)和制定(再現(xiàn))該領(lǐng)域的邏輯。治理結(jié)構(gòu)是在合作組織領(lǐng)域中行使權(quán)力和配置資源的各種安排，包含了調(diào)節(jié)和規(guī)范的控制機(jī)制。[12]就合作關(guān)系的目標(biāo)、過(guò)程和結(jié)構(gòu)而言，是主要參與者之間協(xié)商的結(jié)果，單位成員在網(wǎng)絡(luò)中的位置和資源決定了其在組織交換關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的各種權(quán)力基礎(chǔ)。[13]組織所控制的資源種類(lèi)越多，就越需要協(xié)調(diào)資源的利用和交換活動(dòng)。[14]從結(jié)構(gòu)角度來(lái)看，合作的范圍、程度和目標(biāo)將決定聯(lián)盟組織的決策集中化程度。提升醫(yī)療服務(wù)水平和控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)綜合的目標(biāo)，決定因素分散在聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)的許多節(jié)點(diǎn)上，需要成員伙伴的集體行動(dòng)。不同合作伙伴提供衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容在聯(lián)盟的不同位置上產(chǎn)生了不同的影響力，如在不同的領(lǐng)域有所側(cè)重，像特色專(zhuān)科、先進(jìn)設(shè)備、專(zhuān)家效應(yīng)等?？梢酝ㄟ^(guò)伙伴關(guān)系的戰(zhàn)略選擇，匹配聯(lián)盟需要達(dá)到的內(nèi)涵，促成伙伴成員有效地集體工作。

2.3 運(yùn)行機(jī)制：目標(biāo)激勵(lì)和問(wèn)責(zé)程序

組織之間的合作和交換關(guān)系的維系、進(jìn)化通常由新聯(lián)盟中的強(qiáng)大成員使用說(shuō)服、財(cái)務(wù)策略、政治權(quán)力和技術(shù)影響力來(lái)實(shí)現(xiàn)[15]，在我國(guó)也受到外界政策環(huán)境、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的影響。從協(xié)作機(jī)制來(lái)看，合作的內(nèi)容反映了特定區(qū)域衛(wèi)生需求和參與伙伴成員的利益需求。一旦任務(wù)設(shè)定，將在很大程度上決定醫(yī)療聯(lián)合體的主要功能范圍和內(nèi)外部利益相關(guān)者。用設(shè)立特定目標(biāo)的方法，可以追求漸進(jìn)性的理性利益最大化，或者由組織之間相互談判追求一個(gè)更為動(dòng)態(tài)的利益成果。問(wèn)責(zé)機(jī)制在一定程度上維系了合作關(guān)系的協(xié)調(diào)和進(jìn)步。多數(shù)組織依靠傳統(tǒng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制，如內(nèi)部審計(jì)和收入報(bào)表，來(lái)提供有效的標(biāo)準(zhǔn)和制度化的措施。新興的聯(lián)盟要求有證據(jù)表明組織整合和醫(yī)療服務(wù)的提供、費(fèi)用控制的正相關(guān)，由于缺乏準(zhǔn)確驗(yàn)證特定時(shí)間段內(nèi)健康結(jié)果、或衛(wèi)生系統(tǒng)的變化的衡量指標(biāo)，很難證明聯(lián)盟和改善健康的因果關(guān)系，需要制定中間評(píng)判指標(biāo)來(lái)協(xié)助建立這樣的評(píng)價(jià)，如采取替代性的指標(biāo)，設(shè)立討論和對(duì)話平臺(tái)、綜合評(píng)價(jià)區(qū)域衛(wèi)生保健的成效，建立第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，鎖定經(jīng)常性問(wèn)題、多角度反饋健康結(jié)果。

2.4 聯(lián)盟分類(lèi)：基于組織理論的邏輯

從聯(lián)盟所面臨的任務(wù)環(huán)境，依據(jù)健康問(wèn)題的廣度、影響人數(shù)的幅度、同社區(qū)和健康問(wèn)題匹配程度，將聯(lián)盟所處的環(huán)境分為復(fù)雜任務(wù)環(huán)境和簡(jiǎn)單任務(wù)環(huán)境兩種。從聯(lián)盟面臨的問(wèn)題分布和匹配程度的每一個(gè)細(xì)節(jié)出發(fā)，實(shí)際情況都非常復(fù)雜。為了作進(jìn)一步的分析，僅把環(huán)境問(wèn)題的復(fù)雜和簡(jiǎn)單作出一個(gè)相對(duì)的參照向度，并且指明復(fù)雜和簡(jiǎn)單是兩個(gè)相反方向上衍生的不同區(qū)域，在中間布滿的若干區(qū)域也按照程度更為接近復(fù)雜任務(wù)或簡(jiǎn)單任務(wù)。以下的決策集中或分散，正式或非正式聯(lián)盟的分析也如此。按照伙伴成員數(shù)目、提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容分布，和決策方式的集中化、形式化程度，把決策結(jié)構(gòu)分為決策集中和決策分散兩種類(lèi)型，并認(rèn)為集中決策的聯(lián)盟擁有較整齊的決策結(jié)構(gòu)，形成緊密聯(lián)合的組織聯(lián)盟，分散決策的聯(lián)盟擁有較為松散的決策結(jié)構(gòu)，形成松散聯(lián)合的組織聯(lián)盟。最后，按照是否擁有明確目標(biāo)共識(shí)、正式的問(wèn)責(zé)制度，把伙伴的合作關(guān)系分為正式聯(lián)盟和非正式聯(lián)盟，并認(rèn)為正式聯(lián)盟擁有相對(duì)較高程度的協(xié)調(diào)機(jī)制。

從正式聯(lián)盟出發(fā)，按照決策是集中還是分散，分為緊密聯(lián)合關(guān)系和松散聯(lián)合關(guān)系，再按照所面臨的任務(wù)環(huán)境相對(duì)復(fù)雜或者簡(jiǎn)單，分為醫(yī)療共同體、緊密醫(yī)聯(lián)體、松散醫(yī)聯(lián)體。認(rèn)為醫(yī)療共同體是簡(jiǎn)單任務(wù)環(huán)境下組成的緊密聯(lián)盟形式，并且擁有較為整齊的組織結(jié)構(gòu)，決策過(guò)程較為集中。緊密醫(yī)聯(lián)體是在相對(duì)于醫(yī)共體來(lái)說(shuō)更為復(fù)雜的任務(wù)環(huán)境中組成的緊密聯(lián)盟形式，但是也具有較為整齊的組織結(jié)構(gòu)，決策過(guò)程較為集中。松散醫(yī)聯(lián)體是相對(duì)復(fù)雜任務(wù)環(huán)境下組成的松散聯(lián)盟形式，組織結(jié)構(gòu)較為松散，決策過(guò)程較為分散。而認(rèn)為簡(jiǎn)單任務(wù)環(huán)境中，通過(guò)松散的組織關(guān)系、松散決策結(jié)構(gòu)形成的組織聯(lián)盟幾乎無(wú)存在可能，為了防止形式化聯(lián)盟的蔓延，也無(wú)發(fā)展的必要。這里的非正式聯(lián)盟關(guān)系僅討論當(dāng)下具有踐行潛力的遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)，既面對(duì)復(fù)雜任務(wù)環(huán)境中醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系，擁有較為分散的決策結(jié)構(gòu)，決策過(guò)程比較分散，僅具有技術(shù)資源的協(xié)作關(guān)系，在數(shù)據(jù)載體、云平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)資源共享。

表1 聯(lián)盟的組織邏輯

3 聯(lián)盟案例和相關(guān)治理

按照上面的分類(lèi)和依據(jù)，分別選取了浙江省桐鄉(xiāng)市醫(yī)共體、江蘇省鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江濱醫(yī)療集團(tuán)、某品牌遠(yuǎn)程病理協(xié)作網(wǎng)作為代表案例進(jìn)一步討論。其中浙江省桐鄉(xiāng)市是在市級(jí)層面上組建而成的醫(yī)療聯(lián)盟。江蘇省鎮(zhèn)江市境內(nèi)成立了相互競(jìng)爭(zhēng)的兩大醫(yī)療集團(tuán)，分別是緊密醫(yī)聯(lián)體的康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和松散醫(yī)聯(lián)體的江濱醫(yī)療集團(tuán)。某遠(yuǎn)程病理協(xié)作網(wǎng)的實(shí)踐提供了非正式聯(lián)盟中遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)的研究證據(jù)。

3.1 浙江省桐鄉(xiāng)市醫(yī)共體

桐鄉(xiāng)市是浙江省“醫(yī)療服務(wù)共同體”(“醫(yī)共體”)的試點(diǎn)市，它打破了成員各自為戰(zhàn)的利益格局，在區(qū)域內(nèi)構(gòu)建了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的責(zé)任共同體。首先,在戰(zhàn)略和管理層面，成立了統(tǒng)一部署的決策結(jié)構(gòu)，由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任聯(lián)盟主任，有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)任成員，多部門(mén)參與協(xié)調(diào)出臺(tái)配套政策。集團(tuán)理事會(huì)負(fù)責(zé)制定發(fā)展規(guī)劃、運(yùn)營(yíng)章程、考核辦法。在醫(yī)共體成立后，由于有統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和決策結(jié)構(gòu)，在面對(duì)任務(wù)問(wèn)題時(shí)，能夠迅速達(dá)成共識(shí)，確定發(fā)展的戰(zhàn)略方向，及時(shí)調(diào)整發(fā)展中面臨的方向問(wèn)題，使醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的布局和建設(shè)，同區(qū)域流行病特征和人群就醫(yī)發(fā)展相匹配，同當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)建設(shè)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)。

其次是管理共同體的建設(shè)。以區(qū)域大醫(yī)院為中心，成立負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)和管理的核心節(jié)點(diǎn)單位。桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院和市中醫(yī)醫(yī)院為龍頭單位，牽頭負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理，同時(shí)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的資源調(diào)配、業(yè)務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息平臺(tái)的統(tǒng)一管理。使得病人能夠在醫(yī)共體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，被適時(shí)地分配到最適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)點(diǎn)上，就醫(yī)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)同疾病的發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)周期相一致，使得整個(gè)就醫(yī)流程更為人性化。服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相對(duì)順暢和簡(jiǎn)易，服務(wù)的體驗(yàn)好感度隨之提升。顯著的成效還體現(xiàn)在費(fèi)用的控制上，交易成本不斷降低，額外費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到控制。

最后是利益共同體的建設(shè)。以往醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)晉升空間和福利保障是人員流動(dòng)困難的重要原因，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)水平提升緩慢，整體服務(wù)能力得不到群眾的認(rèn)可。在桐鄉(xiāng)市醫(yī)共體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)人員招聘使用、晉升評(píng)價(jià)、信息互聯(lián)互通。醫(yī)療資源在集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)一調(diào)配，打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道，人員、資源在醫(yī)共體網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)了流通。統(tǒng)一采購(gòu)配送、后勤服務(wù)，費(fèi)用全盤(pán)統(tǒng)一，通過(guò)醫(yī)共體建設(shè)，費(fèi)用和資源配置難題同時(shí)得到了解決。

3.2 江蘇省鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江濱醫(yī)療集團(tuán)

江蘇省鎮(zhèn)江市境內(nèi)，成立了江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)、江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)兩大醫(yī)療聯(lián)合體，整合的類(lèi)型不同，整合的成效各有特色，在同一區(qū)域內(nèi)形成了良性競(jìng)爭(zhēng)。前者以資產(chǎn)聯(lián)合為紐帶，組成了緊密醫(yī)聯(lián)體，整合了區(qū)域中心醫(yī)院(鎮(zhèn)江市第一、二、四人民醫(yī)院)、專(zhuān)科醫(yī)院(精神衛(wèi)生中心)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(新區(qū)醫(yī)院和新區(qū)所轄的4所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、京口區(qū)2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)婦保所，潤(rùn)州區(qū)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等)?？祻?fù)醫(yī)療集團(tuán)制定了集團(tuán)章程，在此依據(jù)上，衛(wèi)生行政主管部門(mén)履行出資人職責(zé)，實(shí)施集團(tuán)理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的管理層，建立了集中化的決策機(jī)構(gòu)和議事程序。組成決策、監(jiān)管和運(yùn)營(yíng)相互制衡的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了政事分開(kāi)、管辦分離、經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)相互分離。經(jīng)營(yíng)管理層分為行政和專(zhuān)業(yè)委員會(huì)兩個(gè)部分，分別負(fù)責(zé)集團(tuán)內(nèi)的行政事務(wù)和臨床工作的統(tǒng)一管理。精簡(jiǎn)各醫(yī)院職能部門(mén)，減少相互之間職能交叉，實(shí)施會(huì)計(jì)師和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人委派制度，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理。同醫(yī)共體所區(qū)別的是，緊密醫(yī)聯(lián)體由于決策權(quán)集中在集團(tuán)理事會(huì)層面，只能對(duì)本集團(tuán)內(nèi)的資源和人才實(shí)施一定程度的調(diào)配，覆蓋的范圍和程度限定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋的邊界。

江濱醫(yī)療集團(tuán)以技術(shù)合作為紐帶聯(lián)合，組建方式為松散型，整合了中心醫(yī)院(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、市中醫(yī)院、三院、解放軍某醫(yī)院)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(京口區(qū)4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潤(rùn)州區(qū)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。其中部分中心醫(yī)院都是原業(yè)務(wù)和運(yùn)營(yíng)龐大、關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療單位，松散型的整合形式，能夠保持其多個(gè)法人均保持各自主體地位不變，成員單位法人、財(cái)務(wù)、性質(zhì)隸屬關(guān)系不變。集團(tuán)內(nèi)各院長(zhǎng)各自負(fù)責(zé)，獨(dú)立承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和民事責(zé)任。江濱醫(yī)療集團(tuán)認(rèn)為各伙伴成員隸屬關(guān)系復(fù)雜，緊密醫(yī)療集團(tuán)不易實(shí)現(xiàn)，而松散醫(yī)聯(lián)體避免了資產(chǎn)整合上的沖突，更易實(shí)現(xiàn),從而集中力量發(fā)揮出技術(shù)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)成立醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)，規(guī)范診療過(guò)程，實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)內(nèi)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

3.3 遠(yuǎn)程病理協(xié)作網(wǎng)

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)是在復(fù)雜任務(wù)環(huán)境下，分散決策的醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)，同上面的整合類(lèi)型相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)只涉及技術(shù)資源的互補(bǔ)和共享，各成員伙伴參與貢獻(xiàn)或接受技術(shù)支援，不參與管理和臨床決策。如某遠(yuǎn)程病理協(xié)作網(wǎng)，由600多名國(guó)內(nèi)外病理醫(yī)生通過(guò)協(xié)作網(wǎng)平臺(tái)，向全國(guó)1.3萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和病理診斷服務(wù)，提供精準(zhǔn)診斷服務(wù)，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)一級(jí)，覆蓋了全國(guó)90%以上人口所在區(qū)域，向基層輸送病理診斷技術(shù)。

對(duì)于一般的患者來(lái)說(shuō)，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備只能提供更為清晰的病灶影像，而最終診斷結(jié)論則要靠臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師參考出具，病理醫(yī)師的水平對(duì)診斷結(jié)果的影響重大，許多疾病在發(fā)病早期從影像中不易察覺(jué)，甚至有可能發(fā)生被漏診誤診，因此精確的病理報(bào)告在臨床診斷中具有十分核心的地位。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)通過(guò)建立分散的專(zhuān)科聯(lián)盟，把國(guó)內(nèi)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室病理科醫(yī)生、海外知名病理科專(zhuān)家、區(qū)域中心醫(yī)院病理科醫(yī)生在聯(lián)盟的平臺(tái)上相互連線，不僅向合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病理診斷服務(wù)，也向全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放數(shù)據(jù)共享權(quán)限，形成了一個(gè)開(kāi)放的病理診斷云平臺(tái)、病理資料數(shù)據(jù)庫(kù)，且提供遠(yuǎn)程質(zhì)控、遠(yuǎn)程會(huì)診、資料共享，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作開(kāi)展也起到了有力地支撐。

3.4 相關(guān)治理情形的討論

不同模式的醫(yī)療整合在不同程度上實(shí)現(xiàn)了有限醫(yī)療資源的配置，提高了服務(wù)質(zhì)量、控制了醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)合特定情形，各自整合程度和達(dá)到的成效不完全相同。從上述四種類(lèi)型的整合機(jī)制和成效來(lái)看，整合任務(wù)目標(biāo)的層級(jí)、處理內(nèi)部壁壘和沖突的組織結(jié)構(gòu)、資源共享的層級(jí)水平解釋了不同醫(yī)療聯(lián)盟的組織類(lèi)型和運(yùn)行機(jī)制。理解組織的整合類(lèi)別和運(yùn)行過(guò)程，有助于識(shí)別聯(lián)盟治理中的關(guān)鍵因素，從而提升聯(lián)盟的治理水平。

第一，在各自明確的層級(jí)上確立合作伙伴的任務(wù)目標(biāo)。目標(biāo)共識(shí)有助于識(shí)別適當(dāng)?shù)幕锇槌蓡T，增加成員達(dá)成目標(biāo)共性。任務(wù)應(yīng)當(dāng)反映外部的醫(yī)療需求，目標(biāo)相關(guān)的現(xiàn)實(shí)資源也是良好伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)，否則目標(biāo)將無(wú)法長(zhǎng)期維持，或無(wú)法實(shí)現(xiàn)可衡量的結(jié)果。持續(xù)的聯(lián)盟過(guò)程塑造了新的任務(wù)和目標(biāo)，此時(shí)任務(wù)和目標(biāo)可能不完全相同，這取決于伙伴關(guān)系的特點(diǎn)和外部環(huán)境條件的變化。雖然聯(lián)盟的目標(biāo)通常是長(zhǎng)期的，但展示短期成功也被視為維護(hù)成員動(dòng)機(jī)和聯(lián)盟可信度的指標(biāo)，短期成就有助于獲得合法性和對(duì)設(shè)定復(fù)雜操作的支持，有效的聯(lián)盟治理必須既能達(dá)到一定的短期目標(biāo)又能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的成效。

實(shí)踐表明，目標(biāo)的層級(jí)越高，聯(lián)盟的決策結(jié)構(gòu)越集中。醫(yī)共體統(tǒng)籌整合目標(biāo)任務(wù)，主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)管理委員會(huì)、理事會(huì)整合成一片網(wǎng)絡(luò)。但由于統(tǒng)領(lǐng)層面負(fù)責(zé)了伙伴成員的目標(biāo)共識(shí)，對(duì)局部環(huán)境的變化較為不敏感，建議設(shè)立醫(yī)療責(zé)任委員會(huì)，增加對(duì)局部問(wèn)題問(wèn)責(zé)的合法出口。緊密醫(yī)聯(lián)體和松散醫(yī)聯(lián)體由于面臨的任務(wù)環(huán)境復(fù)雜，任務(wù)目標(biāo)的設(shè)定同醫(yī)共體相比層級(jí)略低，除了提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量、降低醫(yī)療成本等規(guī)范性目標(biāo)外，可以根據(jù)外部環(huán)境的變化適時(shí)調(diào)整伙伴成員各自的行動(dòng)目標(biāo)，如根據(jù)社區(qū)內(nèi)流行病特征調(diào)整和分配注意力和資源。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)由于分散決策，只涉及技術(shù)資源的互補(bǔ)和共享，聯(lián)盟的共同目標(biāo)較為單一，一般在規(guī)范性的目標(biāo)下原則性地指導(dǎo)各項(xiàng)工作地開(kāi)展。

第二，積極面對(duì)伙伴關(guān)系之間發(fā)生的沖突，建立有效化解沖突的機(jī)制。明確伙伴關(guān)系與合作的過(guò)程的分工和責(zé)任，不同類(lèi)型的組織之間的權(quán)力分配可以促進(jìn)選擇最具有建設(shè)性的解決方案?；锇槌蓡T生產(chǎn)產(chǎn)品和提供服務(wù)，既有合作也存在競(jìng)爭(zhēng)，涵蓋了醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源和服務(wù)人群等多個(gè)方面，將會(huì)經(jīng)歷一定的沖突，因此必須努力協(xié)調(diào)它們的活動(dòng)，以達(dá)成合作的妥協(xié)。目標(biāo)上的共識(shí)可以減少成員之間的分歧，幫助它們識(shí)別目標(biāo)達(dá)成合作，這需要處理好共同目標(biāo)和個(gè)體成員目標(biāo)之間的關(guān)系。明確不同區(qū)域成員機(jī)構(gòu)的規(guī)劃可以幫助更好的建立合作伙伴之間的利益關(guān)系，將沖突轉(zhuǎn)化為建設(shè)性對(duì)話。成熟的信息系統(tǒng)也是減少誤解和緩解沖突的有效機(jī)制。然而，沖突也可以視為必要的影響重要變革的催化劑，促進(jìn)設(shè)計(jì)更有效的協(xié)調(diào)機(jī)制、決策結(jié)構(gòu)來(lái)管理沖突。

具體來(lái)看，醫(yī)共體在統(tǒng)領(lǐng)層面確立了伙伴成員的目標(biāo)共識(shí)，決定了成員伙伴的業(yè)務(wù)管理的合法性，權(quán)威的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)有助于伙伴成員進(jìn)一步達(dá)成業(yè)務(wù)和管理內(nèi)容的共識(shí)，增加人群的參與度和接受度，有利于減少?zèng)_突的發(fā)生。在松散醫(yī)聯(lián)體層面，如鎮(zhèn)江市的江濱醫(yī)療集團(tuán)，“伙伴成員隸屬關(guān)系復(fù)雜”，通過(guò)松散聯(lián)合的形式，避免了資產(chǎn)整合帶來(lái)的組織沖突，而康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)決策、監(jiān)管和運(yùn)營(yíng)相互制衡的法人治理結(jié)構(gòu)，建立了更加緊密的合作模式，把共同利益作為協(xié)調(diào)合作的潤(rùn)滑機(jī)制，緊密醫(yī)聯(lián)體的沖突化解更依賴于正式的制度。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)方面，技術(shù)上的沖突可以采取數(shù)據(jù)發(fā)包和匯總，綜合專(zhuān)家意見(jiàn)的方式來(lái)解決，管理中的沖突則需要不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)平臺(tái)，完善管理規(guī)則。

第三，建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫(kù)和信息共享平臺(tái)，探索分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效接入機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自身數(shù)字化建設(shè)工程，完成原有信息數(shù)據(jù)的升級(jí)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)同。利用現(xiàn)代服務(wù)行業(yè)信息系統(tǒng)的完善，使不同來(lái)源、不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)資源共享。對(duì)醫(yī)療行業(yè)的信息活動(dòng)做好采集、標(biāo)準(zhǔn)化、上傳、分享，能夠?qū)崿F(xiàn)為不同區(qū)域的醫(yī)療活動(dòng)提供及時(shí)、有效、廣泛的信息，以類(lèi)型匹配的聯(lián)盟為平臺(tái)、衛(wèi)生信息和醫(yī)療資源為內(nèi)容、共行技術(shù)和關(guān)鍵技術(shù)為核心概念，建設(shè)健康事業(yè)的服務(wù)信息綜合體，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的高效利用。

醫(yī)共體和緊密、松散醫(yī)聯(lián)體需要完善病歷信息的共享水準(zhǔn)，跟隨病人隨診賦予讀取和寫(xiě)入的權(quán)限，要注意的是對(duì)病人隱私的保護(hù)，和讀寫(xiě)記錄的可追溯性，防止病案問(wèn)責(zé)事件的發(fā)生，信息的共享應(yīng)尊重醫(yī)患倫理。同樣，遠(yuǎn)程病理協(xié)作網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了通用的載體和格式化寫(xiě)入的程序，把病理知識(shí)資源和分析技術(shù)在平臺(tái)上互通共享，為所有可接入伙伴提供了標(biāo)準(zhǔn)化水平的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，消除了地域和機(jī)構(gòu)壁壘帶來(lái)的資源接入障礙，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)共享互通，對(duì)于整體醫(yī)療質(zhì)量的提升意義重大，醫(yī)療倫理和信息安全工作亦不容忽視。

4 結(jié)論與不足

醫(yī)療聯(lián)盟的治理面臨的挑戰(zhàn)包括正確的戰(zhàn)略方向、有效的內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制、結(jié)構(gòu)的整齊程度，重要的治理環(huán)節(jié)包括利益相關(guān)者的關(guān)系、合作目標(biāo)和經(jīng)驗(yàn)、管理和問(wèn)責(zé)機(jī)制。每個(gè)因素都必須在聯(lián)盟層級(jí)上被予以合法性并得到成員單位的理解。問(wèn)題越復(fù)雜，就越需要建立以任務(wù)為導(dǎo)向決策層級(jí)、以專(zhuān)業(yè)為主導(dǎo)的組織過(guò)程和以過(guò)程為導(dǎo)向的組織結(jié)構(gòu)。聯(lián)盟的模式取決于設(shè)計(jì)和戰(zhàn)略意圖，并可能隨著時(shí)間而改變，這樣一來(lái)，多樣性和復(fù)雜性問(wèn)題的增加將伴隨著更大的集體理性。因此需要研究不斷深入，實(shí)踐不斷調(diào)適。

近年來(lái)，整合醫(yī)療已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的發(fā)展趨勢(shì)，在頂層設(shè)計(jì)的推動(dòng)下，地方發(fā)起和推進(jìn)了一系列醫(yī)療聯(lián)盟的試點(diǎn)工作。已有文獻(xiàn)對(duì)一些成功的聯(lián)盟實(shí)踐進(jìn)行了研究，并指出了整合醫(yī)療在改善醫(yī)療服務(wù)方面的積極影響。部分學(xué)者認(rèn)為，隨著整合醫(yī)療的進(jìn)一步發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療體制將實(shí)現(xiàn)資源的上下流通。也有部分學(xué)者對(duì)勉強(qiáng)聯(lián)合的“拉郎配”表示擔(dān)憂，認(rèn)為伙伴成員利益得不到保障，伙伴關(guān)系難以長(zhǎng)久維系，醫(yī)療聯(lián)盟呈形式化特征，沒(méi)有起到資源整合的實(shí)質(zhì)影響。這些研究展現(xiàn)了醫(yī)療聯(lián)盟在整合方式和期待效果方面存在一定差異，但沒(méi)有進(jìn)一步追問(wèn)差異背后的機(jī)制原因。本研究在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以組織理論中的組織合作交互關(guān)系為切入點(diǎn)，從任務(wù)環(huán)境、決策結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制的角度出發(fā)，探究了聯(lián)盟整合的類(lèi)型和特點(diǎn)，有助于在實(shí)踐中根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的整合方式，組建匹配任務(wù)環(huán)境的聯(lián)盟類(lèi)型。

具體而言，本文以環(huán)境復(fù)雜性、結(jié)構(gòu)整齊度、機(jī)制協(xié)調(diào)度為整合的組織邏輯，把整合醫(yī)療按照任務(wù)復(fù)雜與否、決策集中與否、形成正式聯(lián)盟與否，將醫(yī)療聯(lián)盟分為醫(yī)共體、緊密醫(yī)聯(lián)體、松散醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，隨后分別舉例在實(shí)踐中出現(xiàn)的各種類(lèi)型的醫(yī)療聯(lián)盟，并區(qū)別梳理了治理要點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，各地聯(lián)盟的實(shí)踐除了在首診、轉(zhuǎn)診等制度方面，還存在著較大差異，影響的因素比如決策結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)、有無(wú)絕對(duì)權(quán)力的管理機(jī)構(gòu)對(duì)聯(lián)盟的實(shí)際成效起到?jīng)Q定行作用。受到專(zhuān)業(yè)性、稀缺性、技術(shù)信息壁壘性、生命價(jià)值不可比擬等因素影響，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需要政府扮演規(guī)則的制定者、秩序的維護(hù)者、行為的監(jiān)管者等角色，具體做好配套政策的出臺(tái)和落實(shí)、市場(chǎng)秩序的監(jiān)管和懲處等。其次是問(wèn)責(zé)制度的設(shè)計(jì)，醫(yī)療服務(wù)提供模式的變化，產(chǎn)生了新的實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的形式，從問(wèn)責(zé)角度來(lái)看，有社會(huì)監(jiān)督的外部問(wèn)責(zé)，更依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制和體系，能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行更直接的問(wèn)責(zé)。減少信息差距，增加問(wèn)責(zé)部門(mén)和患者之間的直接溝通，減少信息層級(jí)，綜合行政監(jiān)督和內(nèi)部問(wèn)責(zé)程序。

但本文的研究也存在一定的局限性，研究中的分類(lèi)是初步和探索性的，目的是作為進(jìn)一步討論和檢驗(yàn)的起點(diǎn)，顯然，并非所有問(wèn)題都得到解決，如在實(shí)踐中伙伴關(guān)系可能很難自由互選，分類(lèi)中交叉情況也會(huì)存在。其次，治理的過(guò)程以任務(wù)環(huán)境、組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制為切入點(diǎn)，不能完全窮盡實(shí)踐中出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，如在分析中所提出的各成員單位的資產(chǎn)和隸屬關(guān)系十分復(fù)雜，想解決好伙伴成員的利益問(wèn)題實(shí)為不易，管理和運(yùn)行就更為復(fù)雜和盤(pán)根錯(cuò)節(jié)。因此，整合醫(yī)療的治理需要實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，更多研究工作的加入，以實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用成本的目標(biāo)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。