我國分級(jí)診療政策的推廣路徑與動(dòng)因
——基于政策擴(kuò)散理論的分析

陶 磊 梁海倫

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

分級(jí)診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急以及根據(jù)患者治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。[1]2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，對(duì)我國分級(jí)診療的建設(shè)提出了明確的時(shí)間表，即到2020年我國要建成符合國情的分級(jí)診療制度。自2009年我國新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，部分省市就展開了試點(diǎn)，2014年黑龍江省在省一級(jí)率先推出推進(jìn)分級(jí)診療的指導(dǎo)意見，截至2017年，我國已有30個(gè)省級(jí)人民政府發(fā)布實(shí)施分級(jí)診療相關(guān)意見和辦法，近300個(gè)地級(jí)市出臺(tái)分級(jí)診療政策措施，覆蓋我國近95%以上的地市。在我國分級(jí)診療政策全面鋪開的背后，一個(gè)值得關(guān)注的問題是，我國分級(jí)診療政策是如何在全國推廣開來的？這一政策推廣的路徑有何特點(diǎn)？而支撐分級(jí)診療政策擴(kuò)散的動(dòng)因是什么？其在具體執(zhí)行中還存在哪些問題？本文基于政策擴(kuò)散的理論分析，力圖展現(xiàn)我國分級(jí)診療政策的實(shí)施推廣路徑與特點(diǎn)，并分析其內(nèi)在動(dòng)因及問題，以期深化對(duì)這一政策的科學(xué)認(rèn)識(shí)，并為下一步醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)。

1 政策擴(kuò)散理論

政策擴(kuò)散是在社會(huì)系統(tǒng)中，一項(xiàng)新政策經(jīng)過一段時(shí)間，由成員間通過某種渠道而相互溝通的過程。[2]政策擴(kuò)散理論解釋了公共政策來源的問題，其著重強(qiáng)調(diào)外部因素對(duì)政府決策與政策出臺(tái)的影響。因此，從擴(kuò)散的影響因素來看，可以將這一過程概括為四種基本模型：全國互動(dòng)模型、區(qū)域擴(kuò)散模型、領(lǐng)導(dǎo)—跟進(jìn)模型和垂直影響模型。[3]也可以簡單將其識(shí)別為兩個(gè)方面的因素，即內(nèi)部決定和外部傳播模型。[4]內(nèi)部決定模型認(rèn)為政策擴(kuò)散的動(dòng)因是本地因素，涵蓋一地的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化狀況以及問題的嚴(yán)重性等，而外部傳播機(jī)制則是由外在因素所決定，即上級(jí)政府的壓力、臨近區(qū)域的影響等。從微觀機(jī)制上來看，強(qiáng)制、競爭、模仿和學(xué)習(xí)是政策擴(kuò)散的四種外部推廣機(jī)制。[5]所謂強(qiáng)制是政府政策的采納行為，更多源自上級(jí)政府的壓力或者影響；競爭則是出于對(duì)超越其他政府主體的考慮而采納某種類似政策的行為，即不采納就會(huì)處于不利地位；模仿是一種復(fù)制行為，僅僅為了和其他主體保持一致而采取一項(xiàng)已經(jīng)在別處采納的政策；學(xué)習(xí)來自政策制定者對(duì)其他政府實(shí)施成功的政策考慮，以便采取恰當(dāng)?shù)谋镜卣?。?0世紀(jì)90年代以來，政策擴(kuò)散理論已在美國得到了大規(guī)模的驗(yàn)證，同時(shí)，我國學(xué)者也開始注意并將這一理論運(yùn)用于中國語境之下，特別是系列社會(huì)政策研究，涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障、基層治理等多個(gè)領(lǐng)域。[6-8]可以說，這一理論視角已成為研究我國社會(huì)政策創(chuàng)新的重要工具和解釋模型。

2 我國分級(jí)診療政策的推廣路徑與特點(diǎn)

2.1 我國分級(jí)診療政策的三個(gè)階段

自改革開放以來，特別是20世紀(jì)90年代醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革，導(dǎo)致我國衛(wèi)生領(lǐng)域中最為突出的矛盾和問題是長期以來的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不足和衛(wèi)生資源的分布不均。因此，與西方“金字塔”型的就醫(yī)格局不同的是，在我國城市中，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了絕大部分醫(yī)療救治，而與此同時(shí)，城市社區(qū)衛(wèi)生則基本處于邊緣和停滯狀態(tài)，這一“錯(cuò)位”的醫(yī)療資源配置格局加重了群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與醫(yī)療救治時(shí)間，看病難、看病貴的問題成為醫(yī)療領(lǐng)域的首要矛盾。因此，分級(jí)診療政策的首要目標(biāo)就是要扭轉(zhuǎn)這一“錯(cuò)位”的資源配置格局。事實(shí)上，在改革開放以前我國就已經(jīng)構(gòu)建了以三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系為基礎(chǔ)的分級(jí)診療格局，進(jìn)入新世紀(jì)以來，我國試圖探索重新建立具有中國特色的分級(jí)診療制度?？偟膩砜纯梢詫⑽覈旨?jí)診療政策的重建過程劃分為三個(gè)階段，第一個(gè)階段是2006—2009年，這是我國分級(jí)診療的初步政策論證階段，該時(shí)期重新提出要建立分級(jí)診療制度，但是具體的政策工具與實(shí)施路徑尚不明朗；第二個(gè)階段是2009—2015年，該階段屬于從概念到實(shí)施的操作化階段，各地開展了局部試點(diǎn)并進(jìn)行了有益探索，這一時(shí)期在政策工具、政策目標(biāo)、政策方案上取得了一些成果，為中央層面政策意見的出臺(tái)提供了重要基礎(chǔ)；第三個(gè)階段是從2015年至今的全面試點(diǎn)階段，在中央層面正式提出了分級(jí)診療的實(shí)施意見，政策目標(biāo)與政策工具趨于豐富，分級(jí)診療政策正式在全國范圍內(nèi)基本得到確認(rèn)并開始實(shí)施。

2.1.1 2006—2009年：政策論證期

2006年3月國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，這是在中央政策層面首次明確提出要恢復(fù)建立“分級(jí)醫(yī)療”制度。[9]隨后雖然在青島、深圳、上海、北京等部分地區(qū)開展了以社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診為主要內(nèi)容的試點(diǎn)，但這一時(shí)期該政策從理念、目標(biāo)到具體政策實(shí)踐都屬于初步論證狀態(tài)。政策理念上，將分級(jí)醫(yī)療作為推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作與加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的舉措之一，而并未將其作為系統(tǒng)政策；政策目標(biāo)上，廣大農(nóng)村地區(qū)尚未納入分級(jí)診療政策體系之中；實(shí)踐方面，主要是以推動(dòng)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展各種合作為主，而具體職責(zé)劃分、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與程序、激勵(lì)手段、配套措施尚未明確，因此總體收效并不大。

2.1.2 2009—2015年：局部試點(diǎn)期

2009年中共中央國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著正式拉開了我國新一輪醫(yī)改的大幕。我國新一輪醫(yī)改的近期目標(biāo)是解決“看病難、看病貴”的問題，而遠(yuǎn)期目標(biāo)則是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。因此，《意見》不僅強(qiáng)調(diào)要在城市社區(qū)構(gòu)建分級(jí)診療的就醫(yī)格局，同時(shí)要求加快農(nóng)村地區(qū)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，在農(nóng)村地區(qū)也要逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。因此，從政策理念上看，分級(jí)診療已經(jīng)成為我國探索整合城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，縮小城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生差距的重要抓手，關(guān)系到我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建。至此，分級(jí)診療開始了從理念構(gòu)建到實(shí)質(zhì)性探索，從政策論證到多地試點(diǎn)的時(shí)期。按照原國家衛(wèi)計(jì)委的總結(jié)，分級(jí)診療制度“地方化”實(shí)踐中逐漸形成了五種具有代表性的模式：一是以廈門和鎮(zhèn)江為代表的，以慢病為突破口的模式；二是以北京、天津、江蘇和深圳等地為代表的，以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為切入點(diǎn)的模式；三是以安徽等地為代表的，以診療病種為抓手的模式；四是以上海和杭州為代表的，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的模式；五是以青海為代表的，以醫(yī)保政策引導(dǎo)的模式。[10]各地多元化的政策實(shí)踐為中央層面分級(jí)診療政策的最終制定提供了實(shí)踐基礎(chǔ)和政策經(jīng)驗(yàn)。

2.1.3 2015年至今：全面試點(diǎn)期

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年，要基本構(gòu)建以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)為核心的符合國情的分級(jí)診療制度。這一政策的出臺(tái)最終標(biāo)志著我國分級(jí)診療的總體目標(biāo)和基本任務(wù)已經(jīng)成型，分級(jí)診療在全國范圍內(nèi)正式推開。而在具體政策工具與實(shí)現(xiàn)路徑上，隨后的2016年和2017年，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委和國務(wù)院辦公廳分別下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》兩份文件，明確要求在各試點(diǎn)地區(qū)分級(jí)診療建設(shè)中實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制度和全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這事實(shí)上是對(duì)北京、上海等地方醫(yī)改成功經(jīng)驗(yàn)的采納和在全國范圍內(nèi)的推廣。截至2018年1月，除西藏自治區(qū)以及港澳臺(tái)地區(qū)外的其余30個(gè)省級(jí)行政單位均已出臺(tái)具體實(shí)施意見與辦法，雖然在具體內(nèi)容和現(xiàn)實(shí)政策工具的選擇上各地略有不同，但從基本的政策理念上看是一致的，這意味著分級(jí)診療作為一個(gè)基本政策制度在全國范圍內(nèi)基本得到確認(rèn)并開始在各地進(jìn)行試點(diǎn)實(shí)施。

2.2 我國分級(jí)診療政策推廣的特點(diǎn)

2.2.1 擴(kuò)散時(shí)間上呈現(xiàn)S形分布

政策出臺(tái)早期，即從2014年7月黑龍江省發(fā)布首個(gè)省級(jí)政策文件到2015年7月，共有5個(gè)省份出臺(tái)了相關(guān)實(shí)施意見或者辦法；接下來的一年內(nèi)，尤其是中央層面政策文件明確要求推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)后，這一數(shù)量猛增，2016年7月共有27個(gè)省份發(fā)布相關(guān)辦法；隨后5個(gè)月，寧夏、上海、貴州相繼發(fā)布政策文件，至此全國共有30個(gè)省級(jí)行政單位出臺(tái)分級(jí)診療的具體實(shí)施辦法(圖1)。這一擴(kuò)散過程總體上來說呈現(xiàn)典型的S型擴(kuò)散模式，這也與許多社會(huì)政策的擴(kuò)散路徑一致，在政策擴(kuò)散過程的早期，一項(xiàng)創(chuàng)新政策只被少數(shù)主體采納，并且采納的數(shù)量少，增長緩慢；但是隨著時(shí)間的推移，尤其是在突破政策“瓶頸期”后，政策采納者會(huì)逐步增加，擴(kuò)散頻率也會(huì)逐漸加速；最后隨著潛在的政策采納者數(shù)量達(dá)到飽和，其擴(kuò)散速度會(huì)逐漸下降，直至結(jié)束。

圖1 分級(jí)診療政策擴(kuò)散曲線圖

2.2.2 擴(kuò)散區(qū)域上的城鄉(xiāng)差別

分級(jí)診療的概念最早見于2006年國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，首次在國家文件中提出分級(jí)診療并要求在城市社區(qū)進(jìn)行首診試點(diǎn)；而在2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，這一表述更新為推行基層首診，并在城市和農(nóng)村地區(qū)開展分級(jí)診療。從“城市社區(qū)”到“基層”這一政策的變化，不僅是概念外延的擴(kuò)張，也表明我國分級(jí)診療的政策理念設(shè)計(jì)上有一個(gè)從城市到農(nóng)村的轉(zhuǎn)移過程。實(shí)踐上，我國于2010年首先進(jìn)行城市公立醫(yī)院改革，選取了17個(gè)城市，并相應(yīng)配套分級(jí)診療試點(diǎn)，隨后逐步在農(nóng)村地區(qū)推廣。這一實(shí)踐邏輯在于，市場(chǎng)化改革使得農(nóng)村原有三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)趨于瓦解，而長期以來政府投入不足使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，許多地區(qū)連縣級(jí)醫(yī)院都無法保證急危重癥搶救與多發(fā)病診治，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本無法提供一般醫(yī)療服務(wù)，與此同時(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系也尚在構(gòu)建之中。因此，加強(qiáng)投入與構(gòu)建新型農(nóng)村衛(wèi)生體系仍是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的首要任務(wù)，在這樣的背景下，以優(yōu)化資源合理配置為主要目標(biāo)的分級(jí)醫(yī)療自然未在農(nóng)村推行。同時(shí)，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中于城市，城市三級(jí)醫(yī)療資源配置問題更為突出，因此在城市地區(qū)先行試點(diǎn)推廣，既是現(xiàn)實(shí)需要，也為后續(xù)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

2.2.3 試點(diǎn)擴(kuò)散上的東西部地區(qū)錯(cuò)位

試點(diǎn)階段，最早開始分級(jí)診療試點(diǎn)的城市主要包括北京、上海、深圳、鎮(zhèn)江、廈門等，分別圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、急慢分治等幾個(gè)方面進(jìn)行。從地域上看，這批城市主要分布在東部地區(qū)。這一原因部分在于東部地區(qū)財(cái)政收入高、經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，城市發(fā)展成熟，思想較為活躍，往往具有改革與政策創(chuàng)新的實(shí)力；另一方面，東部地區(qū)醫(yī)療資源更為豐富，資源配置矛盾更為突出，政策創(chuàng)新的動(dòng)力較強(qiáng)，在這兩方面驅(qū)動(dòng)下，東部地區(qū)成為我國分級(jí)診療政策的最初實(shí)驗(yàn)區(qū)。但是從省級(jí)指導(dǎo)性文件的發(fā)布來看，即在全省內(nèi)正式推開分級(jí)診療政策實(shí)踐上看，黑龍江最早，而后是甘肅、陜西、安徽等地。呈現(xiàn)出東部試點(diǎn)早，西部推出早的現(xiàn)象。其原因可能在于東部地區(qū)改革牽涉利益廣、矛盾多、難度大，分級(jí)診療是一個(gè)利益重新分配的過程[11]，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與管理者、患者、醫(yī)療企業(yè)都是潛在的的阻礙者。[12]大量潛在利益受損者的抵制使得分級(jí)診療作為整體政策推出的時(shí)間延緩。

3 我國分級(jí)診療政策擴(kuò)散的動(dòng)因分析

3.1 分級(jí)診療政策推廣的三種動(dòng)因

政策擴(kuò)散機(jī)制內(nèi)含三種動(dòng)因，強(qiáng)制是自上而下的影響，模仿是時(shí)間壓力所導(dǎo)致的策略行為，競爭是橫向政府間的對(duì)比與選擇。對(duì)我國分級(jí)診療政策執(zhí)行中存在問題的分析可以從上述動(dòng)因出發(fā)。

3.1.1 中央強(qiáng)制推動(dòng)使得該政策迅速出臺(tái)

原國家衛(wèi)計(jì)委是分級(jí)診療政策的重要推動(dòng)力，因?yàn)樾l(wèi)生部門有著強(qiáng)烈的愿望通過推動(dòng)政策的落地來維護(hù)自身利益和話語權(quán)。[13]中央有兩個(gè)政策工具影響地方政策選擇，一是懲罰，二是獎(jiǎng)勵(lì)。例如將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)醫(yī)療情況列為考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤；或是給予積極試點(diǎn)地區(qū)以政策傾斜和配套資金支持，從而推動(dòng)這一政策在全國擴(kuò)散。除了選擇性懲罰和激勵(lì)，原衛(wèi)計(jì)委還主動(dòng)介入和推廣，通過座談會(huì)、經(jīng)驗(yàn)會(huì)、推進(jìn)會(huì)不斷推進(jìn)這一政策擴(kuò)散。這一強(qiáng)制因素使得每次中央政策文件的出臺(tái)都使地方分級(jí)診療有文件出臺(tái)與政策實(shí)踐。從圖1看，有一個(gè)明顯時(shí)間節(jié)點(diǎn)或者說政策擴(kuò)散的“瓶頸點(diǎn)”，即2015年10月，而9月是中央正式推出分級(jí)診療標(biāo)志性文件的時(shí)間點(diǎn)，這可以在一定程度上說明中央政策的出臺(tái)有力的推動(dòng)了地方出臺(tái)與實(shí)施政策的積極性與速度。從地方角度來看，與經(jīng)濟(jì)性政策等發(fā)展性政策可以帶來持續(xù)性財(cái)稅收入不同，醫(yī)療衛(wèi)生政策是典型的消耗型政策，地方政府缺少動(dòng)力推動(dòng)本地區(qū)公共服務(wù)與醫(yī)療水平的改善，分級(jí)診療政策尤其如此。分級(jí)診療政策的本質(zhì)是加強(qiáng)基層醫(yī)療資源建設(shè)，分流三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的相對(duì)合理配置。要實(shí)現(xiàn)這一目的，地方財(cái)政投入是關(guān)鍵，中央政府的強(qiáng)制推動(dòng)在一定程度上抵消了地方推廣意愿不足的問題，是分級(jí)診療政策能夠迅速推開的主要因素。

3.1.2 模仿減少了政策出臺(tái)成本

政策模仿意味著分級(jí)診療政策沒有按照本地實(shí)際展開。政策模仿的主要體現(xiàn)在于政策文件的趨同，從某種程度來看，是對(duì)中央政策的消極應(yīng)付與選擇性執(zhí)行。在我國，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本上屬于地區(qū)性事務(wù)，80%以上的醫(yī)療支出由地方政府承擔(dān)，分級(jí)診療政策的推廣在一定程度上形成了“中央點(diǎn)菜、地方買單”的格局。中央政策規(guī)定，到2017年基本形成分級(jí)診療的資源配置格局，而到2020年制度要基本建立，而這無疑對(duì)各個(gè)地方政府是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。從各地出臺(tái)的政策文本來看，許多地區(qū)基礎(chǔ)薄、財(cái)力弱，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未健全的情況下強(qiáng)制實(shí)施基層首診與推行家庭醫(yī)生制度，是典型的模仿做法，其消極后果在于不能因地制宜推廣這一政策，使得政策趨于失敗或者無效。許多學(xué)者分析了我國分級(jí)診療政策存在的問題，概括起來包括基層醫(yī)療體系投入不足，具體配套體制機(jī)制有待完善，信息化程度不高，就醫(yī)心理仍需引導(dǎo)等。[14-15]但究其深層次原因，仍是我國醫(yī)療資源地區(qū)差異大，農(nóng)村與城市醫(yī)療資源差別大。這一模仿策略一方面可能使得政策不符合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，另一方面使得政策可執(zhí)行性差，往往是高要求，低落實(shí)，這是我國分級(jí)診療政策效果不佳的一個(gè)重要深層次原因。

3.1.3 競爭機(jī)制下各地政策出臺(tái)趨于多樣化的實(shí)踐

競爭機(jī)制使得各地都想在這一政策競爭中取得勝利。一般來說，經(jīng)濟(jì)政策的競爭性明顯，因其有典型的外部溢出性；而社會(huì)保障政策的競爭機(jī)制弱，因?yàn)樾l(wèi)生與福利政策主要是消耗性支出，從短期來看，一般不會(huì)給本地政府帶來正面經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。但是，地方競爭并不總是為了經(jīng)濟(jì)收益的最大化，政治和社會(huì)收益也是其重要考慮。一般來說，當(dāng)?shù)胤皆圏c(diǎn)政策取得的效果越明顯，即政績?cè)胶?，則地方官員受到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的可能性越高，潛在政治收益就會(huì)越大。隨著我國社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型，過去以GDP為核心的績效考核越來越轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅氐貐^(qū)內(nèi)涵發(fā)展，其中公共服務(wù)成為重要的考核內(nèi)容。因此如果將出臺(tái)成功的分級(jí)診療政策作為良好的地方“政績”，那么地方政府一定會(huì)想方設(shè)法構(gòu)建“特色”，從而形成典型經(jīng)驗(yàn)，在地方競爭中取得優(yōu)勢(shì)。在分級(jí)診療政策的出臺(tái)過程中，各試點(diǎn)地方表現(xiàn)積極，設(shè)計(jì)了幾套特點(diǎn)鮮明的分級(jí)診療方案，例如2011年上海市率先試點(diǎn)家庭簽約醫(yī)生制度，隨后2012年北京在朝陽等地開始試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體模式，同年廈門也開始以慢性病管理為主的地方試點(diǎn)。三地各有側(cè)重的實(shí)踐模式一方面可以看作是地方政府競爭的“有意”為之，但另一方面也結(jié)合了本地實(shí)際情況，例如北京市醫(yī)療資源豐富，但布局和利用相對(duì)分散，醫(yī)聯(lián)體方案試圖對(duì)這一格局進(jìn)行重新配置；而上海早在1997年就已經(jīng)開始有意識(shí)地加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，一定數(shù)量的全科醫(yī)生是試點(diǎn)家庭醫(yī)生模式的基礎(chǔ)；而廈門市就醫(yī)人群中慢性病患者占大部分，解決這一人群就醫(yī)實(shí)際成為當(dāng)務(wù)之急。這表明在競爭機(jī)制下，各地會(huì)在一定程度上結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r而采取相應(yīng)政策。[16]

3.2 分級(jí)診療政策推廣實(shí)施中存在的問題

上述分析表明，各地分級(jí)診療政策出臺(tái)主要受到三種因素的影響，即上級(jí)強(qiáng)制因素、同級(jí)間的模仿和競爭壓力。公共政策的制定與執(zhí)行密不可分，顯然，現(xiàn)階段由政府主導(dǎo)的分級(jí)診療在具體實(shí)施中存在著的許多問題都受到上述因素的影響。中央強(qiáng)制雖然可以推動(dòng)地方政府政策出臺(tái)，然而頂層設(shè)計(jì)的不完善和乏力的中央財(cái)政支持使得地方執(zhí)行動(dòng)力仍然不足；模仿在短期內(nèi)可以減少制度出臺(tái)成本，但導(dǎo)致各地政策文本趨同，不能因地制宜；競爭導(dǎo)致各地多樣化的實(shí)踐，但也存在著虛構(gòu)特色，盲目抬高標(biāo)準(zhǔn)，政策可操作性較弱等問題。具體來看，我國分級(jí)診療政策在各地實(shí)施中存在的問題主要有四個(gè)。

3.2.1 政策目標(biāo)關(guān)心指標(biāo)而非問題

首診率和轉(zhuǎn)診率是評(píng)價(jià)分級(jí)診療效果的重要指標(biāo)，各地均將這兩項(xiàng)指標(biāo)作為分級(jí)診療的重要政策目標(biāo)，甚至是唯一目標(biāo)，例如通過強(qiáng)制首診、取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常規(guī)檢查科室，從而使病人只能到上級(jí)醫(yī)院檢查，以此提高轉(zhuǎn)診率；或是通過人為設(shè)置比例門檻控制轉(zhuǎn)診率。這一結(jié)果導(dǎo)向的指標(biāo)追求與分級(jí)診療本身提倡的優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)效率背道而馳。首診率的提升有賴于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提高和群眾就醫(yī)習(xí)慣的改變，在許多地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然不具備首診條件，強(qiáng)制實(shí)施基層首診，勢(shì)必將增加群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致首診流于形式，同時(shí)導(dǎo)致轉(zhuǎn)診隨意化。同時(shí)，人為控制轉(zhuǎn)診率將使得患者可能無法得到有效的醫(yī)治，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量的降低。

3.2.2 政策工具單一趨同而缺乏綜合手段

多數(shù)地區(qū)強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)工具來引導(dǎo)居民首診在基層，例如給予赴基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診住院報(bào)銷比例或是降低未經(jīng)轉(zhuǎn)診人員的報(bào)銷比例。但是居民就醫(yī)心理和行為是復(fù)雜的，就醫(yī)行為尤其涉及自身健康安全，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平尚未有實(shí)質(zhì)性提高的背景下，很難僅僅通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來影響患者的就醫(yī)選擇和轉(zhuǎn)診積極性。

3.2.3 政策主體尚未形成合力

我國政府與部門間關(guān)系十分復(fù)雜，僅僅依靠衛(wèi)生部門難以實(shí)現(xiàn)有效的衛(wèi)生資源整合。以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為例，大多仍停留在松散的整合之上，很少能夠?qū)崿F(xiàn)有效的屬地化管理，也難以在日常運(yùn)營、資源調(diào)配等方面實(shí)行統(tǒng)一管理，更沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的兜底與托管。這是因?yàn)椴煌瑢哟魏蜌w屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向上受到衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、物價(jià)等不同機(jī)構(gòu)的約束，縱向上受到不同層級(jí)政府的管理，導(dǎo)致政府部門間、醫(yī)院之間難以有效聯(lián)動(dòng)形成合力。

3.2.4 政策資源方面缺乏中央財(cái)政投入

我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和水平差別較大，部分地區(qū)財(cái)政狀況本身就難以為繼，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)上長期投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)水平低、大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少兒科、信息化投資建設(shè)更無從談起。而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療公共服務(wù)均等化、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本應(yīng)是中央財(cái)政應(yīng)有的職責(zé)，但現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要由地方政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身籌措。

4 討論

自2006年我國在國家層面首次提出構(gòu)建分級(jí)診療制度以來，分級(jí)診療政策走過了由點(diǎn)到面，從局部試點(diǎn)到全國試點(diǎn)并推廣的過程，至今這一政策已覆蓋我國95%以上的地市，按照“十三五”規(guī)劃，這一政策要在2020年基本成熟。從政策擴(kuò)散的角度看，這一擴(kuò)散過程呈現(xiàn)S形分布，并且在農(nóng)村與城市、東部與西部區(qū)別明顯。在我國全面推廣分級(jí)診療政策的背后，主要有三種動(dòng)因，上級(jí)強(qiáng)制推動(dòng)是影響分級(jí)診療政策推廣的主要因素，模仿在時(shí)間壓力下成為分級(jí)診療政策的最優(yōu)現(xiàn)實(shí)選擇，競爭機(jī)制下各地政策出臺(tái)趨于多樣化的實(shí)踐。顯然，強(qiáng)制和模仿不利于分級(jí)診療的完善和推廣。事實(shí)上，我國分級(jí)診療政策的推廣是上述三種機(jī)制的混合，而非某單一因素的作用，在各地激烈競爭之下，不單單存在著創(chuàng)新的可能，又往往孕育著模仿的機(jī)會(huì)，將一種機(jī)制與另一種機(jī)制在實(shí)踐上進(jìn)行明確區(qū)分是困難的。但作為一項(xiàng)公共政策創(chuàng)新，分級(jí)診療政策的產(chǎn)生與推行本應(yīng)是“問題”的產(chǎn)物，但任何政策都必然處于整個(gè)政府架構(gòu)之中，受到外部多樣化因素尤其是各級(jí)政府自身的影響。作為系統(tǒng)工程，這既不利于對(duì)現(xiàn)行分級(jí)診療政策實(shí)施與推行的全面科學(xué)認(rèn)識(shí)，也不利于下一步醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革與發(fā)展。

因此，完善和推行分級(jí)診療政策必須要放在整個(gè)政府體系的視野之下，推動(dòng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，具體來說，一是我國分級(jí)診療政策必須給予地方更大的自主權(quán)，在具體政策落實(shí)的時(shí)間設(shè)定上可以更加靈活，不必追求全國統(tǒng)一的模式。尤其是各項(xiàng)考核指標(biāo)設(shè)置上尤其需要謹(jǐn)慎靈活。二是中央必須加強(qiáng)財(cái)政資金投入，尤其是對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和轉(zhuǎn)移支付；同時(shí)可以考慮在中央層面設(shè)立深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，以調(diào)動(dòng)更大范圍力量對(duì)涉及醫(yī)院管理體制改革、醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制、醫(yī)?；I措方式與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改善，以推動(dòng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，理順行政管理體制，有效推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)建設(shè)。三是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)運(yùn)用多種政策工具，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，強(qiáng)化正面宣傳與引導(dǎo)，從而提高居民基層首診意愿。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。