我國醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)思考的文獻計量學(xué)分析

■ 姚海燕 蘇飛月 羅志宏 肖明朝

醫(yī)患糾紛在醫(yī)療行業(yè)從未間斷，如何緩解醫(yī)患矛盾，保障患者安全與和諧醫(yī)患關(guān)系成為醫(yī)療界、經(jīng)濟學(xué)界、法學(xué)界共同關(guān)注的熱點話題[1]。已有的文獻計量研究主要從醫(yī)患關(guān)系[2]、醫(yī)患危機[3]等角度進行論述，為醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)患關(guān)系提供借鑒和指導(dǎo)。鮮見國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中有直接論述患者安全經(jīng)濟學(xué)方面的文獻，所以課題組選擇從經(jīng)濟學(xué)角度對醫(yī)患糾紛或醫(yī)患關(guān)系進行計量研究。本文采用文獻計量學(xué)方法，從文獻發(fā)表年度、作者、作者單位及所在省市、期刊名稱、關(guān)鍵詞、基金資助情況等角度，對我國醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)思考方面的文獻進行逐一分析和討論，旨在為醫(yī)患糾紛研究者及醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)從業(yè)者提供新思路、新方法，打破傳統(tǒng)提到醫(yī)患糾紛就是增加醫(yī)院開支的看法，通過較少成本改變醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及相應(yīng)流程，保障患者安全，減少醫(yī)患糾紛，從而節(jié)約醫(yī)院運行成本，以較少投入獲得更大收益。

1 資料與方法

1.1 資料

以中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫CBMD、中國醫(yī)院知識總庫CHKD網(wǎng)絡(luò)在線版、維普中文科技期刊庫、萬方知識服務(wù)平臺4個數(shù)據(jù)庫中有關(guān)醫(yī)患關(guān)系經(jīng)濟學(xué)方面的文獻作為基礎(chǔ)資料。依據(jù)主題，選取的檢索詞有醫(yī)患糾紛、護患糾紛、醫(yī)患矛盾、經(jīng)濟，檢索時間段為數(shù)據(jù)庫起始時間至2018年10月。

1.2 檢索情況

CBMD中選擇高級檢索，檢索字段選擇標題或關(guān)鍵詞或摘要，逐一檢索4個檢索詞，再通過邏輯AND連接檢索歷史（因標題或關(guān)鍵詞中含有經(jīng)濟的文獻數(shù)量較少，所以經(jīng)濟這個檢索詞放寬至摘要中進行）。CHKD網(wǎng)絡(luò)在線版選擇專業(yè)檢索，構(gòu)建檢索表達式：(TI=‘醫(yī)患糾紛’+‘護患糾紛’+‘醫(yī)患矛盾’OR KY=‘醫(yī)患糾紛”+‘護患糾紛’+‘醫(yī)患矛盾’)AND SU=‘經(jīng)濟’。維普中選擇高級檢索，再通過邏輯AND連接檢索歷史，構(gòu)建檢索表達式：題名或關(guān)鍵詞=經(jīng)濟或者文摘=經(jīng)濟并且題名或關(guān)鍵詞=醫(yī)患糾紛或者題名或關(guān)鍵詞=護患糾紛或者題名或關(guān)鍵詞=醫(yī)患矛盾。萬方知識服務(wù)平臺選擇專業(yè)檢索，構(gòu)建檢索表達式：(“醫(yī)患糾紛”+“護患糾紛”+“醫(yī)患矛盾”) *主題： (“經(jīng)濟”)。

1.3 方法

采用文獻計量方法，對檢索到的文獻，采集題名、作者、作者單位、發(fā)表時間、出處、基金資助情況、關(guān)鍵詞、摘要等信息到Excel表中，逐一進行分析和討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

CBMD檢索結(jié)果為301篇，CHKD網(wǎng)絡(luò)在線版檢索結(jié)果為459篇，維普檢索結(jié)果為291篇，萬方檢索結(jié)果為461篇，合計1512篇。剔除題名和篇名完全相同的文章618篇，剩余894篇；剔除卷首語、新聞報道、簡介57篇，剩余837篇。

2.2 發(fā)表時間

醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)思考方面的文獻發(fā)表時間段可分為3個：1994-1999年，研究萌芽階段，該時間段共有9篇文獻，主要論述社會主義市場經(jīng)濟條件下醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患矛盾面臨的若干問題。2000-2012年，研究發(fā)展階段，該時間段文獻量呈逐年上升趨勢，2012年發(fā)文量最多，達87篇，平均每年發(fā)文約45篇。2013年至今，研究低谷階段，發(fā)文量呈逐年下降趨勢，平均每年發(fā)文量約40篇。發(fā)表時間與發(fā)文量之間關(guān)系見圖1。

圖1 醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)相關(guān)文獻發(fā)表時間與文獻量之間關(guān)系

2.3 發(fā)表期刊

837篇文獻共計發(fā)表在325種期刊上，平均每種期刊刊載文獻2.6篇?？d文獻量排名前10位期刊：基層醫(yī)學(xué)論壇（26篇）、醫(yī)學(xué)信息（22篇）、中國社區(qū)醫(yī)師（21篇）、中國醫(yī)院管理（18篇）、中國醫(yī)藥指南（14篇）、中國保健營養(yǎng)（14篇）、中醫(yī)藥管理雜志（13篇）、中國實用醫(yī)藥（13篇）、健康必讀（12篇）、吉林醫(yī)學(xué)（12篇）。上述10種期刊中僅中國醫(yī)院管理一種中國科技核心期刊。根據(jù)布拉德福定律，按刊載文獻量進行依次遞減排序，可將期刊分為核心區(qū)、相關(guān)區(qū)和非相關(guān)區(qū)。各個分區(qū)的文獻數(shù)量相等時，3個分區(qū)之間的期刊數(shù)量呈現(xiàn)1∶n∶n2。325種期刊分為3個區(qū)，文獻量相等即為279（837/3）篇，核心區(qū)期刊約為22種，相關(guān)區(qū)期刊約為71種，非相關(guān)區(qū)期刊約為232中，22∶71∶232≈1∶3.2∶3.22，醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)相關(guān)文獻符合布拉德福定律。

2.4 發(fā)文作者

837篇文獻共計1381位作者，平均每篇文獻約1.6位作者，發(fā)文量在13篇。發(fā)文量最多的作者是南京醫(yī)科大學(xué)冷明祥、南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院王錦帆、山東聊城大學(xué)孔繁軍、黑龍江省醫(yī)院陳穎，共計4位作者（占0.3%），發(fā)文量均為3篇。發(fā)文2篇的作者共計51位（占3.7%），余下作者發(fā)文僅有1篇（占96%）。這個現(xiàn)象與洛特卡定律揭示的撰寫1篇文章的作者數(shù)量占作者總數(shù)量的60%不太符合。

2.5 作者單位及省市分析

為更好地了解醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)思考文獻的研究單位，避免1篇文章的多位作者同屬于一個單位重復(fù)統(tǒng)計的情況，本文的作者單位僅統(tǒng)計文章的第一單位。837篇文章共計748個單位，發(fā)文量最多的單位是西南醫(yī)科大學(xué)（前身瀘州醫(yī)學(xué)院），共計發(fā)文6篇；其次是南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)，均發(fā)文4篇；發(fā)文量為3篇的單位有7個，發(fā)文量為2篇的單位有62個，發(fā)文量為1篇的單位有675個。34個省級行政區(qū)中，除港澳臺外，其余31個省市均有相關(guān)文獻。其中發(fā)文量最多的省市是江蘇省，有101篇；其次是山東省，有73篇。文獻在各省市分布情況見表1。

表1 醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)相關(guān)文獻在各省市分布情況

2.6 關(guān)鍵詞

837篇文獻共計710個關(guān)鍵詞，出現(xiàn)次數(shù)排前5位的關(guān)鍵詞是護患糾紛（132次）、醫(yī)患糾紛（113次）、醫(yī)患關(guān)系（85次）、對策（65次）、醫(yī)患矛盾（54次）。與經(jīng)濟相關(guān)的關(guān)鍵詞共有19個，其中市場經(jīng)濟出現(xiàn)次數(shù)最多，有7次；其次是經(jīng)濟利益，有2次；其余如信息經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、社會經(jīng)濟等17個關(guān)鍵詞僅出現(xiàn)1次。

2.7 基金資助分析

837篇文章有26篇文章有基金資助，占比3.1%?；鹁唧w資助情況：國家社會科學(xué)基金資助3篇，國家自然科學(xué)基金資助2篇，江蘇省教育廳高校人文社科研究項目資助2篇，其余19種基金各自資助文獻1篇。

3 討論

3.1 本領(lǐng)域研究力度需要加強

患者安全問題給醫(yī)療機構(gòu)造成重大的經(jīng)濟損失，美國每年因預(yù)防性醫(yī)療差錯造成的國家經(jīng)濟損失大約170億 290億美元[4]?；颊甙踩珣?yīng)以預(yù)防為主。有數(shù)據(jù)顯示，患者安全不良事件的預(yù)防成本比傷害成本低很多，醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）、靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防措施只需要花費不良事件所造成經(jīng)濟負擔中的小部分費用，美國在2010-2015年通過預(yù)防措施保障患者安全，節(jié)約了280億美元[5]。國外已有學(xué)者呼吁應(yīng)該重視患者安全中的經(jīng)濟學(xué)現(xiàn)象，應(yīng)該多方努力加強對患者安全的經(jīng)濟學(xué)評估[6]。然而近幾年有關(guān)醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)相關(guān)文獻量有遞減趨勢，這值得引起相關(guān)領(lǐng)域研究者的重視。為提升醫(yī)療機構(gòu)成本利用效率，改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾，保障患者安全，有必要對醫(yī)患糾紛中的經(jīng)濟學(xué)現(xiàn)象和行為進行研究。

3.2 論文研究質(zhì)量有待提升

按布拉德福德定律，位于相關(guān)區(qū)的22種期刊為該領(lǐng)域的核心期刊，學(xué)術(shù)價值較高[7]。然而這22種期刊中僅有中國醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)與社會2種中國科技核心期刊，其余20種載文期刊均為一般期刊。各類期刊評價工具的來源期刊均按照相應(yīng)的規(guī)則進行過嚴格的評選，能不同程度揭示論文質(zhì)量[8]，筆者據(jù)此認為，核心區(qū)22種期刊所載論文并不能完全滿足該領(lǐng)域讀者的需求。因此，研究者應(yīng)該站在更新的角度和高度，規(guī)范數(shù)據(jù)收集，凝練研究主題，提升研究質(zhì)量，從而提升讀者的研究視野。

3.3 研究作者及團隊分散，缺乏核心研究團隊

醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域相關(guān)文獻，有330篇是2位及其以上作者共同完成，合作度為39.4%（330/837），近60%的文獻是由單個作者完成。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所的杜建等研究者論述了不同學(xué)科作者合作度與論文影響力之間的關(guān)系，結(jié)果顯示論文合作人數(shù)越多，論文平均水平相對也越高[9]?，F(xiàn)有研究揭示，西南醫(yī)科大學(xué)目前發(fā)文量最多，而發(fā)文量最多的作者并非來自于該單位，發(fā)文量最多的單位沒有產(chǎn)生發(fā)文量最多的作者，研究顯得比較分散，沒有形成核心團隊。這些均提示我們，針對醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)本身屬于交叉學(xué)科的領(lǐng)域，必須加強彼此合作，才能使研究有深度和廣度。

3.4 研究領(lǐng)域集中在醫(yī)患糾紛的預(yù)防和處理

關(guān)鍵詞是文章主題內(nèi)容的高度凝練和濃縮，能夠揭示某一領(lǐng)域的研究熱點和發(fā)展趨勢[10]。本文的關(guān)鍵詞統(tǒng)計結(jié)果揭示現(xiàn)有文獻主要集中論述醫(yī)患糾紛和矛盾的原因分析、預(yù)防措施和發(fā)生后的處理對策，真正涉及經(jīng)濟學(xué)專業(yè)相關(guān)的內(nèi)容較少。這為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的研究者提供了研究方向，如醫(yī)患糾紛中醫(yī)院和患方雙方的成本分析、醫(yī)患糾紛中的經(jīng)濟學(xué)現(xiàn)象和行為經(jīng)濟學(xué)分析等。

3.5 需要加強研究基金的資助

837篇文章中僅有22類基金資助，資助類別及資助文獻量很少，因此為了保證醫(yī)患糾紛中經(jīng)濟學(xué)文獻的數(shù)量和質(zhì)量，各級醫(yī)學(xué)研究相關(guān)指南可考慮增設(shè)對應(yīng)的研究內(nèi)容。

綜上所述，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中已有醫(yī)患糾紛經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)文獻，但數(shù)量呈下滑趨勢，質(zhì)量偏低，較少站在經(jīng)濟學(xué)角度分析醫(yī)患糾紛現(xiàn)象。因此，從成本分析等經(jīng)濟學(xué)角度研究醫(yī)患糾紛現(xiàn)象，如何在患者安全預(yù)防階段以少量成本投入避免發(fā)生糾紛后的巨額經(jīng)濟負擔將逐漸成為一個新的研究熱點，需要引起相關(guān)領(lǐng)域研究者的關(guān)注。