基于SOP的醫(yī)保監(jiān)管體系完善：以成都市某醫(yī)院為例

■ 李夢(mèng)霞 滿智能 李 艷 劉 歡 李 剛

隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的不斷完善，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)中的主要就醫(yī)人群。為控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理上漲，成都市在2014年引進(jìn)了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。根據(jù)審核結(jié)果，違規(guī)類別主要包括不合理用藥、不合理診療及不合理收費(fèi)3大類。醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相關(guān)規(guī)定，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)醫(yī)療違規(guī)收費(fèi)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，在基金撥付時(shí)不予支付的現(xiàn)象[1]。近年來(lái)，隨著藥師處方審核制度、重點(diǎn)藥品監(jiān)管制度的落實(shí)與完善，不合理用藥情況得到了一定的控制。但診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付涉及部門廣，由于缺乏特定的管理方案，拒付情況并未得到有效的改善。

標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standard operation procedure，SOP)是指將某一項(xiàng)工作依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，從而用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[2]。作者通過對(duì)拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)拒付原因，制定出適合本院的醫(yī)保管理SOP，以期督促合理診療、規(guī)范計(jì)費(fèi)，為建立完善的醫(yī)保質(zhì)量管理體系，維持醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于成都市某二甲公立醫(yī)院。將該院醫(yī)保辦公示的2017年1月至2018年12月的醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總歸類，分析近兩年來(lái)診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付發(fā)展趨勢(shì)及費(fèi)用構(gòu)成比。通過查閱病歷、非結(jié)構(gòu)訪談等途徑探討拒付原因，并基于分析結(jié)果建立相關(guān)的醫(yī)保管理SOP。

2 結(jié)果

2.1 拒付情況分析

2.1.1 發(fā)展趨勢(shì)。按月份統(tǒng)計(jì)拒付例數(shù)及扣款金額，并繪制時(shí)間趨勢(shì)圖（圖1、圖2）。趨勢(shì)圖顯示，近兩年來(lái)，診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付情況不穩(wěn)定，隨時(shí)間波動(dòng)較大。自2018年2月起，拒付頻次及扣款金額明顯上升，直到6月份達(dá)到最高值后開始下降。

2.1.2 構(gòu)成比。根據(jù)智能審核統(tǒng)計(jì)結(jié)果，兩年內(nèi)該院共發(fā)生診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付1754例，涉及金額47553.01元。因重復(fù)收費(fèi)發(fā)生拒付的頻次最高，占違規(guī)總例數(shù)的42.42%；治療超過限定適應(yīng)癥的情況雖然只出現(xiàn)10次，但因其導(dǎo)致的拒付金額最多，達(dá)8736元，占拒付總額的18.37%，詳見表1。拒付發(fā)生例數(shù)最多的科室是外科，共473例，占總例數(shù)的26.97%；手術(shù)室雖然違規(guī)次數(shù)最少，但扣款金額卻最多，共涉及14197.40元，占總金額的29.86%。

2.2 拒付原因分析

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，部分科室診療計(jì)費(fèi)相關(guān)違規(guī)問題發(fā)生頻率較高，個(gè)別項(xiàng)目及科室扣款金額巨大，給醫(yī)院造成了不必要的利益損失。醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保意識(shí)低、醫(yī)院的不合理行為、管理環(huán)節(jié)存在的漏洞、智能審核系統(tǒng)的遲滯性都可能造成拒付的發(fā)生。筆者從醫(yī)保政策、醫(yī)護(hù)人員、審核系統(tǒng)、制度管理4個(gè)方面進(jìn)行了拒付原因分析

2.2.1 醫(yī)保政策。參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)，是國(guó)家及地方政府下發(fā)的藥品、診療項(xiàng)目、耗材等醫(yī)保目錄[3]。醫(yī)保政策條目繁雜且不斷更新，許多新增的規(guī)則，醫(yī)護(hù)人員不了解，在發(fā)生違規(guī)拒付后才知道相關(guān)政策的修訂，醫(yī)保政策宣傳的時(shí)效性有待加強(qiáng)。同時(shí)，醫(yī)保政策更新存在一定遲滯性，新的適應(yīng)癥、新項(xiàng)目、新技術(shù)不能及時(shí)納入醫(yī)保[4]，無(wú)法與臨床實(shí)踐完全適應(yīng)。某些規(guī)則過于嚴(yán)格，考慮到資源過度消耗帶來(lái)的報(bào)銷壓力，臨床上會(huì)出現(xiàn)拒絕接收危重醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。僅僅從醫(yī)療行為監(jiān)管的角度出發(fā)，不能充分考慮到患者的需求及臨床工作者的接受度，造成臨床工作中的諸多不便。

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)保政策條目繁瑣，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保目錄掌握程度不高，在臨床實(shí)踐中醫(yī)保意識(shí)較弱，口頭培訓(xùn)對(duì)臨床實(shí)踐中的違規(guī)行為缺乏約束力，致使違規(guī)現(xiàn)象不斷，拒付金額逐年上漲[5]。因收費(fèi)問題導(dǎo)致拒付的情況主要有：①計(jì)費(fèi)人員因自身或外界因素重復(fù)操作導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi)；②計(jì)費(fèi)人員不了解計(jì)費(fèi)方法而導(dǎo)致計(jì)費(fèi)方式錯(cuò)誤；③計(jì)費(fèi)不及時(shí)導(dǎo)致收費(fèi)時(shí)間與醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不同步；④不同科室間的轉(zhuǎn)診銜接不當(dāng)導(dǎo)致收費(fèi)總次數(shù)超過限定頻次。因診療問題導(dǎo)致拒付的情況主要有：①臨床醫(yī)生不熟悉醫(yī)保規(guī)則，一次住院過程中同一檢查超過限定頻次；②臨床工作中的疏忽導(dǎo)致病案信息錄入不全，某些合理的治療被審核為治療超過限定適應(yīng)癥。

圖12017-2018年診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付頻次發(fā)展趨勢(shì)

圖22017-2018年診療計(jì)費(fèi)相關(guān)扣款金額發(fā)展趨勢(shì)

表1 診療與計(jì)費(fèi)相關(guān)違規(guī)原因分類

2.2.3 智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)的運(yùn)行能夠有效減少醫(yī)?；鸬牧魇В苊膺^度檢查、過度治療的現(xiàn)象[6]。利用監(jiān)管系統(tǒng)可以幫助篩選問題，但審核結(jié)果中對(duì)于違規(guī)項(xiàng)目的描述較為簡(jiǎn)單、客觀化，醫(yī)保管理人員很難從實(shí)際工作的角度找到產(chǎn)生拒付的原因。并且醫(yī)療行為具有個(gè)體化特征，這種基于客觀規(guī)則的事后監(jiān)管與

臨床治療的靈活性有所沖突。例如C型臂術(shù)中透視術(shù)，醫(yī)保規(guī)定一次住院過程不得超過2次，但在某些手術(shù)過程中，為了觀測(cè)手術(shù)效果，可能會(huì)多次使用到該項(xiàng)技術(shù)，超過2次審核系統(tǒng)則會(huì)將此項(xiàng)診療行為篩選為可疑違規(guī)數(shù)據(jù)。這類規(guī)則的設(shè)置沒有考慮到醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體差異性，增加了醫(yī)師的診療負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。

2.2.4 制度管理。健全的制度體系是規(guī)范臨床操作的基礎(chǔ)，一些扣款金額不大的違規(guī)項(xiàng)目在不同時(shí)間段反復(fù)出現(xiàn)，說明現(xiàn)有的管理制度并未對(duì)該類問題起到有效的監(jiān)督作用。院內(nèi)考核制度不完善，監(jiān)管體系不健全，不能對(duì)違規(guī)次數(shù)較多的人員及科室起到警示作用。針對(duì)該類問題，院方應(yīng)引起重視，加強(qiáng)制度考核，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，督促醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，提升對(duì)醫(yī)保政策的理解度、接受度，杜絕同類拒付問題的發(fā)生。

2.3 醫(yī)保管理SOP建立

醫(yī)護(hù)人員是不合理醫(yī)囑的開具者與執(zhí)行者，是解決醫(yī)保拒付問題的突破口。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)存的問題，提出適應(yīng)臨床需求的管理辦法，制定出計(jì)費(fèi)人員管理SOP、醫(yī)保醫(yī)師考核SOP，規(guī)范診療計(jì)費(fèi)操作，提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力，并在工作實(shí)踐中不斷完善，增強(qiáng)其臨床適用性。詳見圖3、圖4。

2.4 完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系

醫(yī)保管理工作是一個(gè)涉及多部門、多科室協(xié)調(diào)配合的系統(tǒng)工程，針對(duì)具體的管理環(huán)節(jié)建立相應(yīng)SOP是完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)。改善醫(yī)保拒付現(xiàn)狀，不僅需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，患者與醫(yī)保監(jiān)管部門共同監(jiān)督才能推動(dòng)監(jiān)管體系的持續(xù)優(yōu)化，保障SOP有效發(fā)揮其功能。在信息化快速發(fā)展的今天，基于智能審核系統(tǒng)的監(jiān)管體制改革是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必經(jīng)之路。在建立計(jì)費(fèi)人員管理及醫(yī)保醫(yī)師考核SOP的基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)量管理體系流程，以期為醫(yī)院管理者提供科學(xué)的管理依據(jù)。詳見圖5。

圖3 計(jì)費(fèi)人員管理SOP

圖4 醫(yī)保醫(yī)師考核SOP

圖5 醫(yī)保質(zhì)量管理體系流程

隨著全民醫(yī)保持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保拒付逐漸成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實(shí)施和保障全民享受醫(yī)保成果的突出社會(huì)問題[8]。醫(yī)保拒付管理是一項(xiàng)連續(xù)性、交叉性的工作，完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系，需要各部門共同努力。建立計(jì)費(fèi)人員管理SOP、醫(yī)保醫(yī)師考核SOP，加強(qiáng)協(xié)作交流，科學(xué)制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠碛行Ю?。只有在醫(yī)保管理工作切實(shí)有效地推進(jìn)、落實(shí)的基礎(chǔ)上，才能最大程度上保證醫(yī)院的利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方互利共贏。