某市縣級醫(yī)院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物情況調(diào)查分析

傅勝 雷星 黃雪梅

國家統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，2018年1月至9月基層醫(yī)療機構總診療人次32.8億，占全國總診療人次的53.4%[1]。縣級醫(yī)院作為醫(yī)院診療第一終端，基本都在開展Ⅰ類切口手術，雖然抗菌藥物專項整治與持續(xù)改進在全國已經(jīng)開展多年，也取得非常有效的成效[2]，但是由于受到各種原因限制，在縣級醫(yī)院抗菌藥物的使用仍然存在許多不合理的現(xiàn)象，尤其是在西部醫(yī)療資源欠發(fā)達地區(qū)。因此，了解西部某市縣級醫(yī)院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物情況對制定符合基層的抗菌藥物相關政策非常關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從西部某市11家縣級醫(yī)院2017年1月至12月開展的Ⅰ類切口手術中每月隨機抽取10份病歷，共計1 320份，涉及腦外科手術、腦脊液分流術、脊髓手術、眼科手術、頭頸部手術、頜面外科(下頜骨切開復位或內(nèi)固定術、面部整形術有移植物手術，正頜手術)、乳腺手術、心血管手術、關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固定術及內(nèi)固定取出術、截肢術，剔除預防轉(zhuǎn)治療用藥病例，同時腦外科手術剔除經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術、骨科手術剔除開放性骨折內(nèi)固定術、頭頸部手術剔除經(jīng)口咽部黏膜手術。詳細記錄住院號、患者性別、年齡、手術名稱、預防使用抗菌藥物情況等10余項指標。

1.2 研究方法 采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對各家醫(yī)院的Ⅰ類切口抗菌藥物使用率與國家規(guī)定值(不超過30%)進行比較，采用單樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。運用帕累托圖分類原則對Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物不合理情況進行分析。帕累托原理，也稱“二八原理”，即影響事件的關鍵因素只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數(shù)，卻是次要的，因此又稱二八定律。運用該方法分析不合理用藥，直觀明了，可快速便捷地找出影響不合理用藥的主要因素和次要因素，為深入了解Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物不合理情況提供重要依據(jù)[3-4]。

1.3 評價標準及評價內(nèi)容 主要參考《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》和《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號的相關規(guī)定[5-6]，從藥物選擇、預防給藥時機、療程、用法用量、聯(lián)合用藥、給藥途徑、術中追加給藥等方面進行綜合評價(表1)。

2 結(jié)果

2.1 使用率情況 1 320 份Ⅰ類切口手術病例中，有690例患者預防性使用了抗菌藥物，平均使用率為52.3%(表2)。根據(jù)國家衛(wèi)計委對抗菌藥物臨床應用管理的評價指標及要求，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例不超過30%，某市11家縣級醫(yī)院抗菌藥物使用率與國家規(guī)定值比較結(jié)果(表3)。

表1 Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物評價指標

表2 各家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)研情況

表3 抗菌藥物使用率的輸出結(jié)果

2.2 品種分類 根據(jù)國家Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物應使用一、二代頭孢菌素(過敏可換用克林霉素)，有循證醫(yī)學證據(jù)的一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎?去甲)萬古霉素，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。本次使用抗菌藥物的690例病例共涉及抗菌藥物8類19個品種(表4)。

2.3 不合理使用抗菌藥物類型及帕累托圖 以不合理用藥類型為橫坐標，以頻數(shù)為縱坐標做直方圖，以累計構成比為縱坐標做折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。不合理分類主要為藥物選擇(74，31.0%)、療程(48，20.1%)、給藥時機(33，13.8%)、品種＋給藥時機(27，11.3%)等(表5，圖1)。

表4 抗菌藥物品種使用情況

表5 不合理類型、數(shù)量、百分比以及累計百分比

圖1 Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物不合理情況的帕累托圖分析

3 討論

3.1 使用率超標原因分析 西部某市11家縣級醫(yī)院Ⅰ類切口抗菌藥物使用率與國家規(guī)定的不超過30%差異具有統(tǒng)計學意義，提示當?shù)叵嚓P部門及醫(yī)療機構應引起重視。Ⅰ類切口手術如腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)腔檢查手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物，僅對有高危因素的患者術前預防使用一劑。因此醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應該嚴格把控Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的使用指標，做到能不使用抗菌藥物盡量避免使用。

3.2 不合理用藥原因帕累托圖分析 此次調(diào)研中共有12個不合理因素，其中藥物選擇、療程偏長、給藥時機均屬于A類因素，占到Ⅰ類切口預防用藥不合理構成比的64.9%。結(jié)合這兩個因素同時存在的情況(即藥物選擇和療程均不合理、藥物選擇和給藥時機均不合理、療程和給藥時機均不合理這三種情況)，占到不合理構成比的87.5%。西部縣市由于醫(yī)療條件欠發(fā)達，醫(yī)務人員水平整體落后于國家平均水平，因此集中精力解決藥物選擇、療程偏長、給藥時機這三個重要因素是提高目前西部某市縣級醫(yī)院Ⅰ類切口抗菌藥物合理使用的關鍵。

3.2.1 藥品選擇問題 根據(jù)國家要求，縣級醫(yī)院抗菌藥物品種規(guī)定≤35個，因此應該嚴把抗菌藥物遴選關。Ⅰ類切口預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，且這兩個品種均為國家基本藥物。對于循證醫(yī)學不足、或者價格較貴的一代頭孢，如頭孢硫咪、頭孢替唑、五水頭孢唑林[7]、二代頭孢如頭孢孟多、頭孢替安可考慮不常規(guī)納入醫(yī)院抗菌藥物遴選目錄，從源頭上杜絕藥物選擇不合理的情況[8]。

3.2.2 給藥時機問題 外科預防用抗菌藥物的給藥時機為：一般在切開皮膚(或黏膜)前0.5～1 h內(nèi)給藥或麻醉誘導時在手術室開始第一劑抗菌藥物，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度(＞MIC90)，術前未用術后用會導致術后感染機會增加，因此要加強對醫(yī)務人員合理用藥知識的培訓，減少和延緩細菌耐藥的產(chǎn)生。

3.2.3 療程問題 Ⅰ類切口手術一般應短程預防用藥，擇期手術結(jié)束后不必再使用，若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24 h，心臟手術可視情況延長至48 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且耐藥菌感染機會增加。

3.3 重視抗菌藥物合理使用培訓，建立獎懲制度醫(yī)療機構應該不斷強化醫(yī)務人員對Ⅰ類切口手術抗菌藥物合理使用的培訓[9-10]，首先從知識層面提高醫(yī)務人員的合理用藥水平。同時為使抗菌藥物得到有效的使用和管理，醫(yī)療機構應將抗菌藥物的使用納入醫(yī)院質(zhì)量管理和綜合目標考核范疇，科室負責人為科室合理用藥第一責任人，考核結(jié)果將與科室負責人的效績、科室及個人的經(jīng)濟掛鉤，通過獎懲制度規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用。

本研究的特點在于通過對西部某市11家縣級醫(yī)院Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的情況調(diào)查，對抗菌藥物使用方面存在的問題采用帕累托圖進行統(tǒng)計和分析，找到問題的主要原因并對存在問題進行深層次剖析。本研究結(jié)果可以為提高抗菌藥物合理使用，為進一步規(guī)范Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物提供循證依據(jù)。