血糖管理對(duì)預(yù)防骨密度降低的意義

王兆云 趙潤(rùn)栓 劉歡

近年來(lái)，關(guān)于因糖尿病引起的骨質(zhì)疏松或骨量減少的研究較多，但存在患者年齡分層不清晰、用來(lái)評(píng)價(jià)血糖控制狀況和骨密度情況的指標(biāo)不夠精準(zhǔn)、樣本量偏少、納入研究的糖尿病病例無(wú)法鑒別血糖控制良好與控制不好對(duì)結(jié)果的影響，以及未能闡釋不同年齡組血糖控制良好與否骨密度水平和低骨密度患病率之間的內(nèi)在聯(lián)系等問(wèn)題，因此結(jié)果難以令人信服。本研究分析了男女各年齡段血糖管理現(xiàn)狀與骨密度水平之間的內(nèi)在聯(lián)系，所用標(biāo)準(zhǔn)均為目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以期闡明血糖管理對(duì)預(yù)防骨密度降低的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月至2016年12月在北京小湯山醫(yī)院健康管理中心采用雙能X線骨密度檢測(cè)儀測(cè)定骨量且利用糖化血紅蛋白(HbA1c)來(lái)評(píng)價(jià)血糖管理水平的6 179人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 受檢者空腹采靜脈血，利用硼酸鹽親和層析高效液相色譜法和美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)的糖化血紅蛋白檢測(cè)儀測(cè)定HbA1c。同時(shí)采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LUNAR DPX-NT型雙能X線骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)腰椎正位L1～L4椎體的骨密度值(T值)。按性別分7個(gè)年齡段分別研究血糖管理水平對(duì)骨密度的影響。

1.2.2 質(zhì)量控制 受檢者前1 d要求清淡飲食，禁止飲酒，晚22：00以后禁食水，第2天清晨空腹測(cè)量HbA1c水平與骨密度。骨密度檢測(cè)醫(yī)師需取得放射設(shè)備操作資質(zhì)，采血操作須滿足采血環(huán)境和人員資質(zhì)方面的要求。所有數(shù)據(jù)的采集、錄入、上傳均有專職人員完成。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除患甲狀腺功能亢進(jìn)(或減退)癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭及體檢前半年內(nèi)服用過(guò)激素類藥物者。排除1型糖尿病患者、患有糖尿病酮癥酸中毒患者和已出現(xiàn)糖尿病腎病的患者。

1.2.4 危險(xiǎn)分層判定標(biāo)準(zhǔn) 年齡分層方法：以10歲為1個(gè)遞增階段，共分為7個(gè)年齡段。骨密度判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度在年輕人平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)(+1～-1 SD)為正常；骨密度低于年輕人平均值1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-1～-2.5 SD)為低骨密度；骨密度低于年輕人平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(低于-2.5 SD)為骨質(zhì)疏松癥；骨密度低于年輕人平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，伴有一處或多處骨質(zhì)疏松性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。HbA1c判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》標(biāo)準(zhǔn)[1]：正常值范圍為4%～6%，大于6%屬于超標(biāo)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示。統(tǒng)計(jì)推斷的主要方法為χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡段HbA1c與骨密度水平基本情況(表1)共入選6 179例資料。其中男性3 026人(48.97%)，女性3 153人(51.03%)；國(guó)籍全部為中國(guó)；漢族人口占93.4%；大專及以上文化程度占74.2%。男性平均年齡(55.40 ±14.25)歲，女性平均年齡(58.14±15.23)歲。

表1 各年齡段HbA1c與骨密度水平基本情況[n(%)]

2.2 男女HbA1c、低骨密度患病率比較(表2) 男性與女性HbA1c超標(biāo)率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。男性與女性低骨密度患病率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 男女HbA1c、低骨密度患病率比較 單位：%

2.3 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標(biāo)組骨密度值的比較(表3) 入選資料中，男女在30歲以下年齡段均無(wú)HbA1c超標(biāo)資料，女性31～40歲年齡段也無(wú)HbA1c超標(biāo)資料。男性在31～80歲之間各年齡段均呈現(xiàn)出HbA1c正常組的骨密度值要高于HbA1c超標(biāo)組(P＜0.05或0.01)，而在80歲以上情況出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，HbA1c正常組的骨密度水平反低于HbA1c超標(biāo)組(P＜0.05)。女性在41～50歲年齡段，HbA1c 正常組的骨密度水平顯著高于HbA1c超標(biāo)組(P＜0.01)，但在50歲以上各年齡段，盡管樣本呈現(xiàn)出同樣的現(xiàn)象，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，血糖正常的男性，41～50歲階段的骨密度水平顯著低于31～40歲階段(P＜0.01)，而到60歲以后骨密度水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，顯著高于41～60歲階段(P＜0.05)。在女性，50歲以后骨密度水平大幅下降，并且隨著年齡增長(zhǎng)骨密度水平持續(xù)下降(P＜0.01)。

2.4 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標(biāo)組低骨密度患病率的比較(表4) 男性在70歲以上HbA1c正常組的低骨密度患病率要比HbA1c超標(biāo)組高(P＜0.05)；除此之外男女在各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標(biāo)組低骨密度患病率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標(biāo)組骨密度值的比較(±s)

表3 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標(biāo)組骨密度值的比較(±s)

注：△，▲，▲▲分別表示P ＞0.05，P ＜0.05，P ＜0.01，是該年齡段男性與上一個(gè)年齡段骨密度值比較的結(jié)果(t 值分別等于1.165，3.240，0.934，1.856，0.654，0.412)；☆，★★分別表示P＞0.05，P＜0.01，是該年齡段女性與上一個(gè)年齡段骨密度值比較的結(jié)果(t值分別等于0.397，0.998，6.887，4.295，1.335，1.141)

女性HbA1c正常組 HbA1c超標(biāo)組 t值 P值 HbA1c正常組 HbA1c超標(biāo)組 t值 P值≤30歲 0.84±1.09 0 0.63±1.02 0 31～40歲 0.64±1.15△ 0.13±1.26 2.041 ＜0.05 0.55±0.98☆ 0 41～50歲 0.42±1.22▲▲ 0.21±0.98 1.772 ＜0.05 0.66±1.21☆ 0.16±1.07 2.780 ＜0.01 51～60歲 0.48±1.31△ 0.17±1.18 2.551 ＜0.01 0.19±1.31★★ 0.17±1.31 0.221 ＞0.05 61～70歲 0.68±1.40▲ 0.32±1.17 2.245 ＜0.05 -0.16±1.58★★ -0.37±1.35 1.109 ＞0.05 71～80歲 0.76±1.73△ 0.41±0.98 1.880 ＜0.05 0.01±1.83☆ -0.14±1.48 0.815 ＞0.05≥81歲 0.84±1.87△ 1.25±1.63 -1.737 ＜0.05 0.21±1.84☆ 0.03±1.64 0.784 ＞0.05年齡 男性

表4 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標(biāo)組低骨密度患病率的比較[n(%)]

3 討論

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為糖尿病患者生存質(zhì)量下降的主要原因之一，也是致殘率最高的疾病之一[2]。有研究顯示，糖尿病患者并發(fā)的骨質(zhì)疏松(DOP)發(fā)病率超過(guò)50%，且致骨折及致殘性高[3]。近年來(lái)，關(guān)于糖尿病和骨質(zhì)疏松癥之間關(guān)系的研究比較多，大多數(shù)研究都認(rèn)為糖尿病患者發(fā)生低骨密度的概率要高于正常人[4-6]。但細(xì)品之下，會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)問(wèn)題，即人們總是將曾經(jīng)確診為“糖尿病”的個(gè)體，在印象中就與“血糖控制差”相聯(lián)系起來(lái)，并且這種主觀偏見(jiàn)常常會(huì)影響到對(duì)研究結(jié)果的判斷。試問(wèn)，如果一個(gè)糖尿病患者在藥物或生活方式的糾正下，血糖持續(xù)保持正常，那么他和原先未被診斷為“糖尿病”的正常人在因血糖管理水平不同而引起機(jī)體代謝方面的差異方面有何差異？實(shí)際上，人們得出的許多關(guān)于糖尿病引起的各種危害的結(jié)論，都是基于個(gè)體血糖控制不好，從而引起一系列生理、生化方面向著不利于人體健康的方向發(fā)展的，如果一個(gè)糖尿病患者將血糖持續(xù)管理得非常好，我們就可以認(rèn)為他在血糖意義上是“正常人”。所以，要想探討血糖對(duì)某項(xiàng)指標(biāo)的影響，應(yīng)該采用血糖管理不佳的人群來(lái)研究，得出的結(jié)論才有說(shuō)服力。

在諸多評(píng)價(jià)血糖管理水平的指標(biāo)中，HbA1c被認(rèn)為是判斷糖尿病控制程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，它可以反映被檢測(cè)者測(cè)定日前120 d 的血糖平均水平[3]。與血糖測(cè)定相比，HbA1c還具有樣本穩(wěn)定、抽血時(shí)間不受限制、不易受干擾等優(yōu)點(diǎn)，2011年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《應(yīng)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病》的咨詢報(bào)告中推薦：在有條件的地區(qū)采用HbA1c來(lái)診斷糖尿病[8]。HbA1c的濃度與血液中葡萄糖的濃度呈現(xiàn)正比例關(guān)系，并且隨著紅細(xì)胞的死亡而消失。因此，HbA1c可以作為反映血糖控制情況的一種長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的指標(biāo)[9]。這也是本研究選擇HbA1c作為評(píng)價(jià)血糖管理水平的理由和出發(fā)點(diǎn)。同理，在眾多檢測(cè)骨密度的方法當(dāng)中，雙能X線吸收測(cè)定法精確度高，對(duì)人體危害較小，被譽(yù)為骨密度測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]，因此本研究選擇采用該檢測(cè)方法得出的結(jié)果進(jìn)行分析。

本研究入選的6 179例體檢者資料，全部采用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)了骨密度與血糖水平，并按性別各分了7個(gè)年齡層進(jìn)行研究，在大樣本量、金標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，兼顧了年齡的序貫性，對(duì)于揭示血糖管理狀況與性別、年齡、骨密度之間的內(nèi)在聯(lián)系和男女之間的差異應(yīng)該說(shuō)具有重要的意義，所得結(jié)論也有較高的可信度和權(quán)威性。

研究顯示，以HbA1c水平來(lái)判斷，男性高血糖患病率為18.87%，女性高血糖患病率15.26%，兩組患病率的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。男性高血糖主要發(fā)生在40歲以后，且隨著年齡的增長(zhǎng)，各年齡層的高血糖患病率呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)(樣本顯示的40 歲以后各年齡層的患病率分別為13.00%，24.79%，26.39%，26.65%，34.51%)；女性高血糖主要發(fā)生在50歲以后，隨著年齡的增長(zhǎng)，各年齡層的高血糖患病率也基本呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)(樣本顯示的50歲以后各年齡層的患病率分別為19.40%，27.31%，30.49%，30.88%)。這也提示男女隨著年齡的增長(zhǎng)，都應(yīng)警惕高血糖的發(fā)生。這里所說(shuō)的“高血糖”，包括了已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和空腹血糖受損、糖耐量減低等情況。按照《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》數(shù)據(jù)，我國(guó)成年人糖尿病患病率為9.7%，本研究的結(jié)果可以預(yù)測(cè)，未來(lái)發(fā)展成為糖尿病的人數(shù)是目前糖尿病患者人數(shù)的近2倍，因此必須提高認(rèn)識(shí)，防控糖尿病。

以腰椎雙能X線骨密度水平來(lái)判斷，男性在50歲以后低骨密度(包括骨量減少和骨質(zhì)疏松)的患病率在9.81%～13.19%水平之間，而女性這一指標(biāo)則高達(dá)25.07%～32.48%，這種性別差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明女性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨量減少。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，正常男性40歲以后骨密度水平顯著低于40歲之前，在今后的20年里基本保持在同一水平，而到60歲以后骨密度水平又呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，甚至可以達(dá)到40歲之前水平。而女性在50歲以后骨密度水平會(huì)有一個(gè)大幅度下降現(xiàn)象，并且隨著年齡增長(zhǎng)骨密度水平持續(xù)下降。這種現(xiàn)象的發(fā)生，考慮與男性的職業(yè)生涯特點(diǎn)有關(guān)。40～60歲，正是男性的職業(yè)生涯關(guān)鍵期，在事業(yè)、家庭的雙重負(fù)擔(dān)下，疏于飲食、運(yùn)動(dòng)管理，再加上吸煙等因素，出現(xiàn)骨密度降低現(xiàn)象。60歲以后，多數(shù)處于退休狀態(tài)，時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)狀況、健康理念均能保證采取一定措施用于維護(hù)自身健康，所以骨密度水平可以再次提高。而女性50歲以后正值更年期以后，卵巢功能開(kāi)始衰退，雌激素水平開(kāi)始下降，對(duì)骨代謝具有重大影響。雌激素可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成和鈣鹽沉積，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨丟失。更年期以后，雌激素水平，成骨細(xì)胞活性降低，骨形成減少，同時(shí)雌激素抑制甲狀旁腺素作用減弱，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收增加，以致骨質(zhì)疏松發(fā)病率上升[11]。女性隨著年齡增加出現(xiàn)的骨密度的這種變化與大多數(shù)研究報(bào)道是一致的[12-13]。

通過(guò)比較各年齡段HbA1c正常組和HbA1c超標(biāo)組骨密度平均水平可以發(fā)現(xiàn)，男性在31～80歲各年齡段均呈現(xiàn)出HbA1c正常組的骨密度值要高于HbA1c超標(biāo)組，而在80歲以上情況出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，HbA1c正常組的骨密度水平反低于HbA1c超標(biāo)組。女性在41～50歲年齡段，HbA1c正常組的骨密度水平顯著高于HbA1c超標(biāo)組，但在50歲以上各年齡段，盡管樣本呈現(xiàn)出同樣的現(xiàn)象，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也說(shuō)明了骨密度水平的影響因素和骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)制可能是很復(fù)雜的。黃瑩芝[14]綜述了糖尿病性骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指出糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，與高血糖、糖尿病慢性并發(fā)癥、胰島素不足、IGF-1、瘦素、脂聯(lián)素、性激素、降糖藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、Vit D及遺傳等因素均有關(guān)。

盡管整體上講，男女在血糖管理和骨密度水平的關(guān)系上均呈現(xiàn)出血糖正常組的骨密度平均水平要高于高血糖組，但我們并不能說(shuō)，血糖正常組發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨量減少的比例一定低于高血糖組(注意：本研究中所有的高血糖資料均為2型糖尿病)。研究發(fā)現(xiàn)，男性在70歲之前各年齡段、女性在全年齡段，在比較血糖正常組和高血糖組發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨量減少的比例方面，呈現(xiàn)結(jié)果不盡相同，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更需提及的是，男性在70歲以上，高血糖組發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨量減少的比例反而低于血糖正常值(P＜0.05)。這也提示了骨質(zhì)疏松發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性。不過(guò)，本研究70歲以上的樣本量還是偏少，不足百人，所得結(jié)果可信與否，仍有待大樣本觀察。查閱近年來(lái)的文獻(xiàn)，關(guān)于糖尿病患者低骨密度患病率的研究，也有很多結(jié)果提示，1型糖尿病患者的骨密度水平是降低的，其骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率可達(dá)到48%～72%；對(duì)于2型糖尿病患者，骨密度水平可以增高，可以降低，也可以降低[14-15]，這與本研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，本研究全方位、多角度研究了血糖管理與骨密度變化之間的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)于揭示男女不同年齡段血糖與骨密度之間存在的關(guān)系有一定的參考價(jià)值。糖尿病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，除了會(huì)引起糖、脂肪的代謝紊亂，也會(huì)引起骨代謝異常。隨著我國(guó)人口老齡化速度的加劇，以及生活方式的不合理性，越來(lái)越多的人出現(xiàn)血糖代謝異常、骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響到人們的健康與生活品質(zhì)，也給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。呼吁全社會(huì)重視血糖管理，預(yù)防糖尿病和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。