骨盆轉(zhuǎn)移瘤臨床研究進(jìn)展

劉偉健 張志才 張碩 胡斌武 邵增務(wù)

骨是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，其中骨盆的發(fā)病率僅次于脊柱，是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶［1-2］。骨盆轉(zhuǎn)移瘤可能引起行走困難，劇烈疼痛，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的日常生活［3-4］。目前，骨盆轉(zhuǎn)移瘤的外科治療尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南或評(píng)分系統(tǒng)，本文旨在討論骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證，以及如何制定個(gè)性化治療方案使患者利益最大化。

1 骨盆分區(qū)

根據(jù)經(jīng)典的Enneking分區(qū)，骨盆被分成4個(gè)區(qū)域（圖1）［5］。Ⅲ區(qū)和Ⅰ區(qū)的大部分為非承重區(qū)，當(dāng)骨盆轉(zhuǎn)移瘤僅累及外側(cè)髂骨翼時(shí)可行病灶整塊切除；當(dāng)腫瘤累及骶髂關(guān)節(jié)或骶骨翼時(shí)，可行腫瘤切除或刮除及椎弓根內(nèi)固定［6］。具備完整切除手術(shù)指征的Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移瘤，切除后通常無(wú)需予以重建，當(dāng)腫瘤切除范圍較大時(shí)可用Mesh補(bǔ)片修補(bǔ)肌肉和軟組織，防止因骨盆環(huán)缺損出現(xiàn)盆腔臟器疝［7］。Ⅱ區(qū)參與構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，為主要承重區(qū)。該部位的轉(zhuǎn)移瘤常引起髖臼周?chē)±硇怨钦刍蝮y臼塌陷，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的劇烈疼痛以及活動(dòng)性喪失，是骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

2 骨盆轉(zhuǎn)移瘤的分型

2.1 Harrington分型

1981年，Harrington［8］根據(jù)髖臼破壞情況率先提出將Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移瘤分為4型。HarringtonⅠ型，髖臼周?chē)墒芮址?，但髖臼上壁、前后柱、四方區(qū)無(wú)破壞。該型的手術(shù)治療采用傳統(tǒng)的骨水泥填充+全髖置換，患者術(shù)后假體松動(dòng)、脫位的發(fā)生率與普通全髖置換無(wú)差異。HarringtonⅡ型，四方區(qū)有破壞，其余區(qū)域無(wú)骨質(zhì)破壞。該型在手術(shù)重建時(shí)需要使用帶翼髖臼杯，使負(fù)重區(qū)由髖臼內(nèi)側(cè)壁轉(zhuǎn)向髖臼緣，以防止發(fā)生中心塌陷。HarringtonⅢ型，除內(nèi)側(cè)壁和四方區(qū)外，髖臼的上緣、前柱、后柱也有骨質(zhì)破壞。該型手術(shù)時(shí)除使用骨水泥+帶翼髖臼杯重建髖關(guān)節(jié)外，還需要使用數(shù)枚斯氏針，從骨質(zhì)破壞區(qū)經(jīng)骨水泥打入髂骨，將應(yīng)力經(jīng)斯氏針傳導(dǎo)至骶髂關(guān)節(jié)（Harrington手術(shù)）。HarringtonⅠ型與Ⅱ型骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療在出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，而HarringtonⅢ型的這3項(xiàng)指標(biāo)均差于以上兩型［8-9］。HarringtonⅣ型相對(duì)少見(jiàn)，為單發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶，該型中預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者行腫瘤整塊切除+人工半骨盆置換術(shù)可達(dá)到較好的預(yù)后。

圖1 骨盆Enneking分區(qū)示意圖

2.2 髖臼分型

在Marco等［10］所描述的骨盆轉(zhuǎn)移瘤髖臼分型（MAC）中，MAC 1型、2型的解剖病理分型和手術(shù)方式分別與HarringtonⅠ型、Ⅱ型大致相同，而將HarringtonⅢ型細(xì)分為MAC 3型（髖臼前柱或后柱有病變）和 MAC 4型（髖臼前后柱均有病變）。MAC分型強(qiáng)調(diào)根據(jù)髖臼前后柱病變情況設(shè)計(jì)置釘點(diǎn)，據(jù)此設(shè)計(jì)的三角置釘導(dǎo)板減少了手術(shù)操作難度。

3 骨盆轉(zhuǎn)移瘤的治療

對(duì)于大部分骨盆轉(zhuǎn)移瘤患者，鎮(zhèn)痛藥物、骨修飾因子、化學(xué)藥物治療和放射治療是控制腫瘤進(jìn)展的主要手段［11］。然而，當(dāng)患者出現(xiàn)化學(xué)藥物治療和放射治療無(wú)法控制的疼痛時(shí)，需要考慮外科手術(shù)，特別是合并病理性骨折的患者［12］。骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式應(yīng)以姑息性治療為主，主要目的是減輕疼痛，獲得快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量［13-14］。

3.1 骨盆Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤的廣泛切除及重建

對(duì)于孤立性骨盆Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者，當(dāng)其一般狀況可耐受手術(shù)時(shí)，可通過(guò)廣泛切除腫瘤來(lái)延長(zhǎng)生存時(shí)間。其重建方式應(yīng)以假體為主，以期獲得堅(jiān)固固定，在短時(shí)間內(nèi)獲得行走能力。目前，常見(jiàn)假體包括馬鞍形假體、冰淇淋形假體、組配式假體以及3D打印個(gè)性化假體等。

3.1.1 馬鞍形假體

馬鞍形假體是一種“U”形假體，可騎跨于髂骨翼下方完成骨盆重建，起到支撐和鉸鏈的作用。使用該假體的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛小。其短期并發(fā)癥發(fā)生率與其它定制假體類(lèi)似。然而，這種重建方式遠(yuǎn)期發(fā)生假體切割髂骨導(dǎo)致上移脫位等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高［15］。Menendez等［16］對(duì)馬鞍形假體進(jìn)行改進(jìn)，他們將髂骨翼段假體加寬，用十字螺釘和骨水泥將假體固定于髂骨上，以減少對(duì)髂骨的切割并增加了穩(wěn)定性。改進(jìn)后的假體在并發(fā)癥、術(shù)后功能和假體存活率上較第一代馬鞍形假體均有明顯優(yōu)勢(shì)。使用改進(jìn)型馬鞍形假體的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患側(cè)肢體長(zhǎng)度受影響小，但其遠(yuǎn)期假體存活率還需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)確認(rèn)。

3.1.2 冰淇淋形假體

該假體因形狀如倒置冰淇淋而得名。置入時(shí)，術(shù)者將假體柄經(jīng)髂骨內(nèi)側(cè)置入髂后上棘，使髖臼杯的應(yīng)力傳導(dǎo)至骶髂關(guān)節(jié)來(lái)重建髖臼的承重功能。髖臼前柱存在病變的情況下，醫(yī)生實(shí)施Harrington手術(shù)時(shí)，冰淇淋形假體的應(yīng)力傳導(dǎo)方向是經(jīng)假體柄直接指向骶髂關(guān)節(jié)，更符合骨盆力學(xué)傳導(dǎo)的生理特征。采用冰淇淋形假體與采用馬鞍形假體、組配式假體以及3D打印個(gè)性化假體在術(shù)后功能，感染率及其它并發(fā)癥方面的結(jié)果相似［17］；在出血量、術(shù)后功能方面優(yōu)于Harrington手術(shù)［18-19］。然而，該術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，假體置入難度大，因此手術(shù)時(shí)間較Harrington手術(shù)更長(zhǎng)。

3.1.3 組配式假體

馬鞍形假體和冰淇淋形假體均需要根據(jù)患者的骨盆形狀、腫瘤大小等定制，患者在手術(shù)前需要等待。組配式假體可以在術(shù)中根據(jù)腫瘤的位置、范圍進(jìn)行假體調(diào)試，不需術(shù)前等待。此外，骨盆Ⅰ區(qū)大范圍骨缺損是馬鞍形假體及冰淇淋式假體的手術(shù)禁忌證，而組配式假體的手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)寬泛。隨著假體制作工藝及外科技術(shù)的進(jìn)步，組配式人工假體半骨盆置換術(shù)的操作更加便捷，在骨盆Ⅱ區(qū)腫瘤整塊切除中的應(yīng)用越來(lái)越多。組配式假體還可應(yīng)用于HarringtonⅣ型髖臼轉(zhuǎn)移瘤廣泛切除后的重建。應(yīng)用在HarringtonⅢ型髖臼轉(zhuǎn)移瘤重建中時(shí)，其術(shù)后功能評(píng)分優(yōu)于使用骨水泥+斯氏針固定的Harrington手術(shù)［20-21］。因此，組配式假體應(yīng)更廣泛地應(yīng)用于髖臼腫瘤切除后的重建中［22］。

3.1.4 3D打印個(gè)性化假體

假體與宿主骨由于匹配度不夠而磨損仍然是假體松動(dòng)甚至脫落的主要原因之一。計(jì)算機(jī)輔助的3D打印技術(shù)可以制造出符合解剖結(jié)構(gòu)的任意形狀假體，使用3D打印技術(shù)燒結(jié)的多孔金屬表面可以誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入，獲得生物學(xué)重建［23］。此外，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的3D打印截骨導(dǎo)板可以做到快速定位，精確切除；高匹配度的假體可以快速放置，減少術(shù)中反復(fù)調(diào)試假體的時(shí)間［24］。Liang等［25］報(bào)道，3D打印定制假體的應(yīng)用可以顯著減少手術(shù)時(shí)間、出血量及感染風(fēng)險(xiǎn)，這與 Wang等［26］的研究結(jié)果一致。由于計(jì)算機(jī)輔助下的力學(xué)設(shè)計(jì)更加合理，目前暫未見(jiàn)術(shù)后假體松動(dòng)或螺釘斷裂的文獻(xiàn)報(bào)道。盡管短期隨訪(fǎng)顯示，與組配式假體相比，采用3D打印個(gè)性化假體的半骨盆置換術(shù)在美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)（MSTS）下肢功能評(píng)分上無(wú)明顯差異，但我們有理由相信，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)時(shí)該術(shù)式可獲得更滿(mǎn)意的效果。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)

當(dāng)放射治療、鎮(zhèn)痛治療等無(wú)法緩解患者疼痛，且患者無(wú)法耐受大型手術(shù)時(shí)，可選擇微創(chuàng)手術(shù)［27］。

3.2.1 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)（RFA）通過(guò)電極之間的交流電產(chǎn)熱，使靶區(qū)產(chǎn)生組織凝固、壞死，對(duì)于藥物無(wú)法控制的癌性疼痛非常有效［28］。經(jīng)皮RFA可以在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，幾乎所有患者都可以耐受手術(shù)，術(shù)后疼痛緩解率達(dá)到69.7%～95.0%［29］。RFA的主要并發(fā)癥是操作不當(dāng)引起的皮膚組織壞死，但發(fā)生率很低［30-31］。因此，對(duì)于藥物治療、外照射治療無(wú)法緩解疼痛的患者，經(jīng)皮RFA是安全而且有效的。需要注意，RFA可能增加病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可與經(jīng)皮髖臼成形術(shù)同時(shí)使用［32］。

3.2.2 經(jīng)皮髖臼成形術(shù)

受經(jīng)皮椎體成形術(shù)啟發(fā)，Cotten等［33］嘗試用同樣的工具對(duì)骨盆轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行治療。與椎體成形術(shù)類(lèi)似，操作時(shí)術(shù)者在CT引導(dǎo)下將2根椎體成形針置入髖臼周?chē)?，順?dǎo)針依次置入克氏針、球囊擴(kuò)張器和套管，并進(jìn)行加壓及骨水泥注入成形。經(jīng)皮髖臼成形術(shù)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)，盡管其可能導(dǎo)致毗鄰的神經(jīng)血管損傷，骨水泥外滲以及局部感染等并發(fā)癥，但發(fā)生率較低（0%～13.3%）［31，34］。經(jīng)皮髖臼成形術(shù)聯(lián)合RFA可使75%～100%的患者得到疼痛緩解和行走功能改善，減少鎮(zhèn)痛藥物用量［14，35］。

3.3 預(yù)期生存時(shí)間評(píng)估

預(yù)期壽命的評(píng)估依據(jù)包括以下幾項(xiàng)：①原發(fā)腫瘤類(lèi)型。其中，甲狀腺癌、乳腺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌等預(yù)后相對(duì)較好，肺癌、肝癌、低分化或未分化甲狀腺癌、“三陰型”乳腺癌等預(yù)后很差。②是否有其它部位轉(zhuǎn)移。肝臟、肺、顱內(nèi)等部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的患者預(yù)后較差。③發(fā)現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移瘤與初次診斷原發(fā)惡性腫瘤的時(shí)間間隔。間隔時(shí)間超過(guò)2年的患者預(yù)后較好。④對(duì)治療的敏感程度。對(duì)化學(xué)治療、放射治療、靶向藥物治療敏感的患者預(yù)后較好。

3.4 治療決策

目前，對(duì)骨盆轉(zhuǎn)移瘤尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南或評(píng)分系統(tǒng)。制定診療方案時(shí)，醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期生存時(shí)間，是否合并病理性骨折或?yàn)l臨病理性骨折，患者及家屬對(duì)疾病治療的期望，患者的經(jīng)濟(jì)情況等多種因素。

骨盆轉(zhuǎn)移瘤患者以疼痛為主要癥狀且髖臼穩(wěn)定性尚可時(shí)，初始治療一般包括原發(fā)灶治療，體重控制，鎮(zhèn)痛藥物使用，骨修飾因子治療以及外照射治療［36］。骨盆轉(zhuǎn)移瘤累及髖臼周?chē)幕颊?，常出現(xiàn)髖臼周?chē)±硇怨钦刍蝮y臼塌陷，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的劇烈疼痛以及活動(dòng)性與穩(wěn)定性喪失，這些是外科手術(shù)干預(yù)的重要指征［37］。當(dāng)患者預(yù)期壽命超過(guò)3個(gè)月且一般情況尚可時(shí)，應(yīng)予以積極的手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證的選擇可參考髖臼周?chē)D(zhuǎn)移瘤Harrington分型或MAC分型。孤立的轉(zhuǎn)移瘤可以通過(guò)廣泛切除腫瘤來(lái)獲得更好的治療效果。當(dāng)患者無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，可選擇經(jīng)皮RFA聯(lián)合經(jīng)皮髖臼成形術(shù)。當(dāng)預(yù)期壽命低于3個(gè)月時(shí)，可行硬膜外導(dǎo)管麻醉，以減輕患者痛苦［38］。

4 結(jié)語(yǔ)

骨盆轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)千變?nèi)f化，外科治療可以緩解疼痛，恢復(fù)行走功能，改善生活質(zhì)量，同時(shí)也需要多學(xué)科綜合治療。其中，髖臼周?chē)á騾^(qū)）轉(zhuǎn)移瘤的切除或刮除以及重建最具挑戰(zhàn)性。對(duì)于不能耐受外科手術(shù)的患者，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA和髖臼成形術(shù)等微創(chuàng)治療可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。單發(fā)病灶且預(yù)后較好的患者可以采取廣泛切除后人工半骨盆假體置換術(shù)?？梢灶A(yù)見(jiàn)，計(jì)算機(jī)輔助的微創(chuàng)治療和個(gè)體化骨盆假體重建是骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科治療未來(lái)的發(fā)展方向。