“八爪魚技術(shù)”亮相上海

文/本刊記者 郭瀟雅

上海仁濟(jì)醫(yī)院利用腔內(nèi)“八爪魚技術(shù)”治療胸腹主動(dòng)脈瘤，并自制“章魚觸角”，成功完成了高難度腔內(nèi)隔絕術(shù)。

腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈壁局部出現(xiàn)薄弱后所形成的永久性異常擴(kuò)張，一般位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，延伸至腹主動(dòng)脈分叉處，偶爾位于腎動(dòng)脈以上部位，又稱胸腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤不是真正的腫瘤，但如果瘤體不斷增大，可發(fā)生破裂，導(dǎo)致患者發(fā)生大出血，如不及時(shí)救治，患者會(huì)因失血性休克死亡。隨著人口老齡化的到來(lái)和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)的腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占主動(dòng)脈瘤的63%～79%。

近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“仁濟(jì)醫(yī)院”）血管外科葉猛團(tuán)隊(duì)采用“八爪魚技術(shù)”，對(duì)一例合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的41歲累及內(nèi)臟動(dòng)脈的近腎腹主動(dòng)脈瘤患者成功完成了腔內(nèi)隔絕術(shù)，全身僅于左側(cè)股動(dòng)脈切開暴露處有一枚7cm切口。術(shù)后48小時(shí)患者即可自行下床，術(shù)后第三天CT復(fù)查提示“腹主動(dòng)脈瘤隔絕效果佳，內(nèi)臟動(dòng)脈支架通暢”。

“八爪魚技術(shù)”難度極高，不僅需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)有完善的術(shù)前計(jì)劃，還要有高超血管腔內(nèi)操作技術(shù)，故國(guó)內(nèi)極少有醫(yī)院能完成這一手術(shù)。該技術(shù)的成功開展預(yù)示著仁濟(jì)醫(yī)院血管外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年的努力，不僅在腹主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的數(shù)量不斷增加，并且在治療難度上也躋身到國(guó)際頂尖行列。

48小時(shí)

全身僅于左側(cè)股動(dòng)脈切開暴露處有一枚7cm切口，術(shù)后48小時(shí)患者即可自行下床。

技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯

腹主動(dòng)脈瘤的治療有傳統(tǒng)手術(shù)治療和微創(chuàng)治療。據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師葉猛介紹，手術(shù)切除動(dòng)脈瘤有較長(zhǎng)的歷史，手術(shù)一般安全、可靠、效果好，但創(chuàng)傷較大，對(duì)年高體弱的患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)治療是經(jīng)大腿作一小切口，經(jīng)股動(dòng)脈向腹主動(dòng)脈內(nèi)植入腹膜支架并施行“腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)”。這種技術(shù)是隨著新材料、新科技的發(fā)展而得到推廣的，經(jīng)過十余年的發(fā)展，這種技術(shù)現(xiàn)在已非常成熟，目前，選擇做微創(chuàng)治療的患者已超過自愿做手術(shù)治療的患者，由于其創(chuàng)傷小、安全度高，適合于符合治療條件的老年患者。

然而，用腔內(nèi)支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤，對(duì)血管介入的專家來(lái)說(shuō)仍舊充滿挑戰(zhàn)，最關(guān)鍵在于用覆膜支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤的同時(shí)，如何保持供應(yīng)腹部臟器血管的灌流。尤其是對(duì)于累及內(nèi)臟區(qū)的胸腹主動(dòng)脈瘤患者來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)治療不僅需要采用人工血管置換腹主動(dòng)脈，并且還要重建腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈，如稍有不慎，便存在截癱、腸缺血、腎缺血等諸多風(fēng)險(xiǎn)。

仁濟(jì)醫(yī)院血管外科的郭相江告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，盡管目前大多數(shù)腎下腹主動(dòng)脈瘤都可用“血管腔內(nèi)隔絕術(shù)”這一微創(chuàng)的手段進(jìn)行治療，但因存在阻斷重要內(nèi)臟動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法適用于累及腎動(dòng)脈及以上內(nèi)臟動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤。由于不同患者內(nèi)臟血管開口位置千差萬(wàn)別，因此無(wú)法量產(chǎn)帶內(nèi)臟分支的腹主動(dòng)脈支架。目前，全球僅有一家公司可提供個(gè)體化腎上腹主動(dòng)脈瘤支架。從接受患者CT掃描，到定制完成帶分支腹主動(dòng)脈支架，周期通常需20～30天，顯然無(wú)法滿足瀕臨腹主動(dòng)脈瘤患者急診手術(shù)的需要。并且價(jià)格極其昂貴，超出大多數(shù)人的承受范圍。在這種情況下，腔內(nèi)章魚支架的技術(shù)就提供了另一種可行的治療方案。

葉猛說(shuō)道，2011年，美國(guó)的Karthik Kasirajan醫(yī)生首次運(yùn)用“八爪魚技術(shù)”治療腎上型腹主動(dòng)脈瘤，并發(fā)表了相關(guān)論文。他以手邊現(xiàn)有的覆膜支架搭配組合，不僅能成功治療胸腹主動(dòng)脈瘤，同時(shí)也能保留腹部臟器分支血管的灌注。這種新型的腔內(nèi)支架技術(shù)，以兩個(gè)治療腹主動(dòng)脈瘤的主體覆膜支架(Mainbody)配備多個(gè)小覆膜支架組合而成，外型上看起來(lái)像只章魚，供應(yīng)各分支血管的支架如同章魚的觸手，故被命名為“八爪魚技術(shù)”。

據(jù)了解，仁濟(jì)醫(yī)院血管外科由國(guó)內(nèi)著名血管外科專家張柏根教授于二十世紀(jì)七十年代創(chuàng)建，是“211工程”國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，是國(guó)內(nèi)最早批準(zhǔn)的血管外科臨床藥物試驗(yàn)專業(yè)點(diǎn)。學(xué)科以解決血管外科重大疑難疾病的診治為出發(fā)點(diǎn)，運(yùn)用最先進(jìn)的技術(shù)，在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、主動(dòng)脈瘤/夾層、內(nèi)臟血管疾病、靜脈血栓栓塞癥、下肢靜脈功能不全等疾病的診治方面專業(yè)特色鮮明，臨床技術(shù)水平國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。

近年來(lái)，該院血管外科在周圍血管疾病的診斷和微創(chuàng)治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以葉猛為首的手術(shù)團(tuán)隊(duì)在成功完成了一系列復(fù)雜腹主動(dòng)脈腔內(nèi)治療后，開始向“八爪魚”這一高難度技術(shù)發(fā)起了挑戰(zhàn)。

自制章魚觸角

在運(yùn)用“八爪魚技術(shù)”前，葉猛手術(shù)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)掌握了豐富的體外開窗、平行支架等治療內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)腹主動(dòng)脈瘤的復(fù)雜技術(shù)。在對(duì)這一系列病例術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)，如僅將數(shù)個(gè)小覆膜支架放入近端的大支架內(nèi)，雖可以解決遠(yuǎn)端分支血管的重建，但小支架之間的間隙會(huì)增加內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。

葉猛團(tuán)隊(duì)自制“章魚觸角”完成高難度手術(shù)。

仁濟(jì)醫(yī)院血管外科的王韋侖對(duì)記者說(shuō)，特別是對(duì)于此次需要進(jìn)行腸系膜上、雙腎動(dòng)脈三支血管重建情況，很容易發(fā)生I型內(nèi)漏，故在認(rèn)真消化吸收國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)技術(shù)理念后，決定在原有“八爪魚技術(shù)”的基礎(chǔ)上，先行將小覆膜支架預(yù)縫在大動(dòng)脈支架上，自制“八爪魚的觸角”，以此杜絕經(jīng)遠(yuǎn)端分支之間殘留間隙漏血的情況。

首先在體外將1枚6/100的覆膜支架剪為4截，按“品字型”將三枚支架疊放在一起，5-0線固定，關(guān)閉三枚支架之間的間隙，然后再將其縫在腹主動(dòng)脈支架直徑12mm的短腿上，關(guān)閉遠(yuǎn)端“觸角”和近端“短腿”之間的空隙。將這三支作為連接腸系膜上和雙腎動(dòng)脈的橋梁。再在該側(cè)腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端人工血管膜上挖一直徑6mm的孔，將剩余的一段支架縫在該孔上，作為腹腔干的連接段。

“當(dāng)然，術(shù)前測(cè)量是該胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的重中之重?！比~猛說(shuō)道，測(cè)量的內(nèi)容包括：健康胸主動(dòng)脈及遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈的直徑、雙髂動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈的直徑、瘤徑的長(zhǎng)度、瘤頸到內(nèi)臟動(dòng)脈的距離。還需要計(jì)算支架近端最佳錨定區(qū)，以便觸角距離內(nèi)臟動(dòng)脈有較理想的距離，能將導(dǎo)管經(jīng)縫制的觸角進(jìn)入內(nèi)臟動(dòng)脈。

手術(shù)的過程大致分為六個(gè)部分：縫制帶分枝支架；將體外自制支架回納入一個(gè)22F胸主動(dòng)脈支架釋放系統(tǒng)中；雙股動(dòng)脈穿刺置鞘，并預(yù)縫雙縫合器，左肱動(dòng)脈穿刺，置鞘；經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈將導(dǎo)管選入腹腔干作為標(biāo)記，一側(cè)置入腹主支架釋放系統(tǒng)，并確?？p制分枝側(cè)位于前側(cè)12點(diǎn)方向，所有縫制的分枝遠(yuǎn)端開口均位于各自所屬內(nèi)臟動(dòng)脈近端，然后釋放腹主動(dòng)脈支架，直至縫制的小支架完全釋放；經(jīng)肱動(dòng)脈，逐一將導(dǎo)絲選入腸系膜上動(dòng)脈，左右腎動(dòng)脈，并植入覆膜支架，如導(dǎo)管選擇困難，則經(jīng)預(yù)留在腹腔干內(nèi)的導(dǎo)管進(jìn)行栓塞；最后完全釋放腹主動(dòng)脈支架，另接延長(zhǎng)腿至遠(yuǎn)端健康腹主動(dòng)脈，從而完成手術(shù)。

葉猛認(rèn)為，“八爪魚技術(shù)”是在目前無(wú)法獲得定制分枝支架時(shí)的過渡性產(chǎn)品。相信隨著產(chǎn)品工藝的提高，特別是國(guó)產(chǎn)分枝支架的出現(xiàn)，這一技術(shù)必將會(huì)被新分枝支架產(chǎn)品所取代，但在目前階段，“八爪魚技術(shù)”仍有其運(yùn)用空間。