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    醫(yī)院靜脈藥物配置中心運(yùn)行成本藥物配置收費(fèi)情況分析*

    2019-10-14 01:58:02陳劍鴻
    中國藥業(yè) 2019年19期
    關(guān)鍵詞:組數(shù)收費(fèi)抗菌

    彭 丹,李 晨,李 斌,陳劍鴻

    (中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科,重慶 400042)

    靜脈藥物配置中心(PIVAS)是在潔凈的操作環(huán)境下,由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員或護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行包括普通靜脈藥物、腸外靜脈營養(yǎng)液、抗腫瘤藥物、抗菌藥物等在內(nèi)的靜脈藥物集中配置場(chǎng)所[1]。依據(jù)原國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床需要建立PIVAS,實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。PIVAS細(xì)化了靜脈輸液藥物配置流程,改善了配液環(huán)境,避免了院內(nèi)感染,保證了靜脈輸液質(zhì)量和用藥安全,提高了臨床合理用藥水平[2-4]。近年來,我國各大PIVAS單位面臨著成本逐年上升,而相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又多年來未頒布或調(diào)整,且收益與成本倒掛愈發(fā)嚴(yán)重,極大制約了我國PIVAS的高水平發(fā)展。本研究中通過核算我院PIVAS中心運(yùn)營成本,并分析全國22個(gè)省、直轄市(自治區(qū))頒布的藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[5],為全國各醫(yī)院藥物配置的成本控制和地方制訂藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒與參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料收集

    依據(jù)重慶市《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表》,收集2013年1月1日至2018年12月31日我院PIVAS中心普通藥物與抗菌藥物的配置成本,包括儀器設(shè)備、房屋折舊等固定資產(chǎn)折舊成本,水電消耗、定期消毒、過濾芯更換等常規(guī)消耗成本,人力成本及衛(wèi)生耗材成本4大類。

    1.2 方法

    PIVAS成本核算:采用Excel 2010軟件進(jìn)行匯總和分析,測(cè)算出單日平均配置工作量與分?jǐn)偤髥谓M藥物的配置成本。單組藥物配置成本(Y)=X1×20%/(365×M)+X2/M+X3/(30×M)。其中,X1代表儀器設(shè)備、家具、被服等物品的總資產(chǎn)價(jià)格,固定資產(chǎn)折舊按每年20%的比例進(jìn)行折算;M代表日均配置工作量;X2代表日均衛(wèi)生耗材的消耗總價(jià)格;X3代表招聘人員、第三方協(xié)議人員、后勤工人的月均工資總和。

    固定資產(chǎn)折舊:PIVAS包括潔凈配制間、擺藥間、成品復(fù)核間、審方間、更衣室(一更與二更)、洗衣潔具間、外送間、庫房、休息室、會(huì)議室等功能區(qū);此外,配有烘干滅菌柜、生物安全柜、潔凈工作臺(tái)、移動(dòng)臭氧消毒機(jī)、傳真機(jī)、錄音電話機(jī)、電腦、針式打印機(jī)、激光打印機(jī)、條碼打印機(jī)、掃描槍、PIVAS協(xié)同管理系統(tǒng)、平板推車、推車、不銹鋼三層車、不銹鋼地臺(tái)、重型貨架、普通貨架、不銹鋼貨架、不銹鋼功能柜、陳列柜、冰箱、冷庫、大型冰柜、熱水器、全自動(dòng)烘干機(jī)、電腦桌、電腦椅、操作凳、打包桌、文件柜、不銹鋼拆藥臺(tái)、普通拆藥臺(tái)、加班床、輸液箱、配送箱、提籃、擺藥筐、儲(chǔ)藥盒、電視、飲水機(jī)、微波爐、洗衣機(jī)、潔凈工作服、化療防護(hù)服、普通防化服、普通區(qū)工作服、潔凈區(qū)拖鞋、普通區(qū)拖鞋、棉被等。

    衛(wèi)生耗材成本:PIVAS耗材的規(guī)范化管理包括管理人員職責(zé)、存放條件、出入庫管理及檔案管理制度等,對(duì)于控制耗材成本,保障患者用藥安全具有重要意義[6]。本院PIVAS中心普通藥物與抗功藥物配置的耗材項(xiàng)目完全相同,包括一次性使用無菌注射器(20 mL、50 mL)、醫(yī)用膠帶、一次性PVC手套、一次性乳膠手套、醫(yī)用帽、紗布?jí)K、醫(yī)用防護(hù)口罩、酒精棉片、專用砂輪、安爾碘、棉簽、連卷袋(大、?。?、避光袋(黑色)、白色平口袋、空白標(biāo)簽紙、打印紙(A4,A5)、熱轉(zhuǎn)印碳帶及護(hù)目鏡等衛(wèi)生耗材。

    常規(guī)消耗與人力成本:日常消耗項(xiàng)目包括水電消耗、日消毒、周消毒、環(huán)境監(jiān)測(cè)、過濾網(wǎng)更換等內(nèi)容;人力成本包括招聘人員、配送工人、清潔工等工作人員的工資。

    工作量統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)每年的配置工作量,測(cè)算PIVAS中心單日平均配置組數(shù),并核算靜脈藥物的平均單組配置成本。因2018年6月起,本院停止使用中藥注射劑,PIVAS中心工作量顯著下降,故對(duì)2018年上半年與下半年的配置成本進(jìn)行分別核算。

    全國部分地區(qū)藥物配置收費(fèi)情況:通過搜索百度和各地方衛(wèi)計(jì)委或物價(jià)局官方網(wǎng)站,調(diào)取全國部分地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),包括重慶市、上海市、天津市、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、云南省、四川省、廣東省、山東省、河南省、黑龍江、湖南省、湖北省、陜西省、貴州省、江西省、甘肅省、遼寧省、安徽省、江蘇省、山西省、河北省、海南省等。利用GraphPad Prism 5(GraphPad Software,USA)軟件統(tǒng)計(jì)綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)下各省、直轄市和自治區(qū)的藥物配置或藥物集中配置收費(fèi)價(jià)格。

    2 結(jié)果與分析

    2.1 普通藥物日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    我院普通藥物的平均配置工作量為6529組/日,平均單組配置成本為3.69元/組,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1元/組。其中,2013年的平均配置組數(shù)最高,達(dá)7804組/日;2018年下半年的平均配置組數(shù)最低,僅為3607組。2016年的單組配置成本最低,僅為3.02元/組;2018年下半年的單組配置成本最高,達(dá)6.06元/組。由圖1可見,隨著單日配置組數(shù)的下降,分?jǐn)偤髥谓M配置成本逐年上升,但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直不變,且遠(yuǎn)低于醫(yī)院的日常運(yùn)行成本。

    圖1 我院普通藥物的日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    2.2 抗菌藥物日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    我院抗菌藥物的平均配置工作量為1230組/日,平均單組配置成本為4.82元/組,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2元/組。其中,2013年的平均配置組數(shù)最高,達(dá)1749組/日;單組配置成本最低,僅為3.29元/組。2018年下半年的平均配置組數(shù)最低,僅為964組/日;單組配置成本最高,達(dá)5.97元/組。由圖2可知,單日配置組數(shù)與分?jǐn)偤髥谓M配置成本呈負(fù)相關(guān),單日配置工作量越小,單組配置成本越高。同時(shí),收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直遠(yuǎn)低于醫(yī)院的日常運(yùn)行成本,成本與收益間的差距不斷擴(kuò)大。

    圖2 我院抗菌藥物日均配置組數(shù)、單組配置成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    2.3 全國部分地區(qū)藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    為進(jìn)一步了解全國其他省份的藥物配置收費(fèi)情況,統(tǒng)計(jì)了全國22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市物價(jià)局和衛(wèi)生廳頒布的最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于藥物配置收費(fèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。由圖3和表1可見,共有8個(gè)省、自治區(qū)、直轄市頒布了普通藥物和抗菌藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),包括重慶、云南、四川、廣東、山東、河南、黑龍江及天津。普通藥物和抗菌藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2~8元/組。普通藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)為3.0元/組,平均(3.64 ±2.02)元 /組。抗菌藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)為 3.0 元 /組,平均(4.07 ± 2.09)元 /組??梢?,我院的普通藥物與抗菌藥物配置收費(fèi)均遠(yuǎn)低于全國平均值。

    22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市均發(fā)布了全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和細(xì)胞毒性藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由圖3和表1可見,TPN藥物配置的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5~92元/組,中位數(shù)為 32.50 元 /組,平均(38.05 ±26.50)元 /組。細(xì)胞毒性藥物配置的最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5~40元/組,中位數(shù)為15 元 /組,平均(15.27 ±7.49)元 /組。可見,全國各地方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大。重慶市TPN藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(40元/組)與全國平均值相當(dāng),而細(xì)胞毒性藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(5元/組)遠(yuǎn)低于全國平均值(5元/組)。

    圖3 全國部分地區(qū)的藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    表1 全國部分地區(qū)藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(元/組)

    3 討論

    PIVAS是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分,也是三級(jí)公立醫(yī)院與國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)驗(yàn)收藥學(xué)和護(hù)理服務(wù)水平的關(guān)鍵單元[7]。靜脈用藥集中調(diào)配要求高潔凈的配置環(huán)境,且運(yùn)行和維護(hù)成本高,若醫(yī)院不能合理控制成本或得到適當(dāng)補(bǔ)償,將會(huì)影響PIVAS的長期建設(shè)和發(fā)展[8]??茖W(xué)、合理的管理制度和方法是PIVAS成本控制的重要手段[9-10]。由圖1和圖2可知,我院PIVAS的普通藥物和抗菌藥物配置成本遠(yuǎn)高于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),且隨著工作量的下降,分?jǐn)偤髥谓M配置成本逐漸升高。新疆某醫(yī)院集中配制工作量上升到8000~10000袋/天時(shí),普通藥物及抗菌藥物配制成本約下降 2.4 ~ 2.6 元[11],與本研究結(jié)果一致??梢?PIVAS的成本結(jié)構(gòu)中,人力成本、常規(guī)消耗成本和固定資產(chǎn)折舊占比較高,是影響藥物配置成本高低的重要因素。人力成本控制方面,應(yīng)根據(jù)部門工作量合理調(diào)整工作人員數(shù)量和人員組成,適當(dāng)減少管理人員數(shù)量,選擇合適的專業(yè)和學(xué)歷人員,合理分配崗位人員數(shù)量和職責(zé)范圍,盡量保證員工每日8 h的工作飽和度與強(qiáng)度。常規(guī)消耗方面,提倡勤儉節(jié)約。固定資產(chǎn)折舊方面,可制訂各崗位的標(biāo)準(zhǔn)操作制度和PIVAS培訓(xùn)工作手冊(cè)等資料,加強(qiáng)新進(jìn)人員上崗前標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn),實(shí)行書面和操作考核,提高人員對(duì)儀器設(shè)備和軟件系統(tǒng)的熟練程度。此外,嚴(yán)格執(zhí)行工作與管理制度、定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作總結(jié)、每日登記各操作流程、加強(qiáng)藥品管理,減少因藥品破損或差錯(cuò)帶來的科室虧損等工作,也能減少PIVAS的日常運(yùn)營和管理成本。

    廣東省某腫瘤醫(yī)院抗腫瘤化學(xué)藥物配置的實(shí)際運(yùn)行成本為每袋38.05元,而相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為每袋15元,兩者相差23.05元[12]。本院現(xiàn)執(zhí)行的藥物配置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程參照2010年版《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》,若按2017年版《靜脈藥物集中調(diào)配技術(shù)規(guī)范》(討論稿)抗菌藥物或細(xì)胞毒性藥物標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范的要求,衛(wèi)生耗材成本將大幅度提高,如一次性乳膠手套改為一次性無菌乳膠手套,醫(yī)用防護(hù)口罩改為N95防護(hù)口罩,穿戴三層工作服(包括PIVAS普通工作服、化學(xué)治療藥物防水透氣隔離服及一次性使用防護(hù)衣)等。再加上醫(yī)院細(xì)胞毒性藥物配置量低,臨時(shí)配置任務(wù)較多,PIVAS的相關(guān)配置成本將會(huì)大幅度提高。

    合理的PIVAS藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)能體現(xiàn)PIVAS工作的價(jià)值,增加藥學(xué)與護(hù)理人員的積極性,對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和PIVAS自身發(fā)展也具有重要作用。目前,我國藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在較大的地區(qū)差異,各地方藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)]有關(guān)聯(lián),部分省(市)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)仍沿用頒布于多年以前的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí),22個(gè)?。ㄊ校┲袃H6個(gè)?。ㄊ校┟鞔_了靜脈藥物集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),提示我國的藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整較慢。僅遼寧省明確了機(jī)器配置細(xì)胞毒性藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),價(jià)格為40元/組(未列入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中),而人工配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/組??傊?,PIVAS標(biāo)準(zhǔn)操作要求越來越高,帶來藥物配置成本逐年上升,而地方藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低或長期未調(diào)整,一定程度上制約了PIVAS提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的積極性。

    加拿大PIVAS藥師普通藥物調(diào)配的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為18.45美元,日本普通藥物配置費(fèi)為 400日元 /天(24.75 元 /天),遠(yuǎn)高于我國收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[13-14],提示我國藥事服務(wù)價(jià)格與國外存在較大差異。這可能與不同國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,醫(yī)療行業(yè)發(fā)達(dá)程度,人民健康服務(wù)意識(shí),價(jià)格調(diào)整機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)政策,藥事服務(wù)水平和能力,國家物價(jià)水平或人力成本等因素有關(guān)。

    綜上所述,為不斷提高我國PIVAS的藥學(xué)服務(wù)能力,合理控制成本,及時(shí)制訂或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。可建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制,避免長周期的價(jià)格調(diào)整做法,使得收費(fèi)價(jià)格水平長期滯后于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值,甚至低于醫(yī)療單位的運(yùn)行成本。此外,堅(jiān)持“小步伐、快節(jié)奏”的調(diào)整原則,防止價(jià)格調(diào)整幅度過大,引起社會(huì)各界難以接受,加重醫(yī)患矛盾。各?。ㄊ校┮部山⒎献陨砬闆r的藥物配置成本數(shù)學(xué)模型,細(xì)化組成結(jié)構(gòu),利于隨時(shí)調(diào)整。

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