足底內側動脈皮瓣修復足跟部軟組織缺損的臨床效果

吳德金，張 莉，李旭文，霍繼武，蔣邦紅

足跟部軟組織缺損的修復是外科醫(yī)生面臨的一個具有挑戰(zhàn)性的問題。其缺乏局部可供移植的組織，皮膚循環(huán)相對較差，且具有特殊的結構特征:足底皮膚無毛且較厚，與深部錨固[1-2]。因此，重建的目標應該是恢復足跟部皮膚韌性、適應負重。此外，良好的敏感性、踝部運動時良好的韌性也應在重建中被考慮到。我院自2015年8月至2017年3月共收治11例需要修復足跟部軟組織病人，采用足底內側動脈修復，術后效果滿意?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇選擇接受足底內側動脈皮瓣修復足跟部軟組織缺損病人共11例，其中男8例，女3例。年齡25～66歲，缺損原因包括創(chuàng)傷2例，感染1例，腫瘤8例，缺損面積3.5 cm×3 cm至5.2 cm×4.5 cm，操作時間2.0～3.0 h。入選標準：年齡18～70歲，足跟部均有軟組織缺損需接受足底內側島狀皮瓣修復足跟軟組織缺損(早期或延遲)。排除標準：接受其他皮瓣重建；其他重建術失敗后再接受足底內側島狀皮瓣；有內科合并癥，如糖尿病或外周血管病。病人的年齡、性別、缺損原因、缺損面積、手術操作時間見表1。向所有病人解釋該手術的風險和益處，以上所有病人均簽署了知情同意書。

1.2 皮瓣術前準備 對于黑素瘤的病例，根據(jù)國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)的指導方針，距腫瘤邊緣1 cm做廣泛切除，再進行冰凍切片組織病理學檢查以確認邊緣無腫瘤細胞[3]。然后，測量缺損面積。對于足跟部創(chuàng)面感染的病例和創(chuàng)傷后足跟皮膚壞死病例，經(jīng)手術清創(chuàng)后，病人用適量的特定種類的抗生素，并用VSD持續(xù)負壓吸引大約7 d[4]。7 d后，行第2次清創(chuàng)，在局部傷口細菌培養(yǎng)證實感染消除情況下，對創(chuàng)面進行二次皮瓣轉移覆蓋。

1.3 皮瓣設計 皮瓣的旋轉點大約在內踝前緣與足底內側緣交點。皮瓣的軸線為旋轉點到第1、2跖骨間隙中點。根據(jù)缺損面積大小設計皮瓣的輪廓。旋轉點到設計的遠端距離略長于旋轉點至創(chuàng)面遠端距離(見圖1)。

表1 足底內側動脈皮瓣手術病人一般情況

1.4 手術步驟 術前所有病人均行多普勒超聲檢查，證實動脈系統(tǒng)通暢，并標記探查血管走，并畫出設計的皮瓣。所有病人均使用硬膜外麻醉，術中用止血帶。

首先在皮瓣遠端、近第一跖骨處作切口，切開皮膚、皮下組織至趾筋膜層，可將筋膜層與皮膚固定幾針，在拇展肌與第1趾短屈肌之間找到足底內側神經(jīng)血管術，將此作為掀起的標志，由遠到近逆行分離皮瓣，至足底內側動脈淺支與深支分叉部，切斷并結扎深支。分離時注意保護相關血管及足底內側神經(jīng)皮支，并保留足夠寬的神經(jīng)血管筋膜蒂(本組病例血管蒂寬約1.0～1.5 cm)。在創(chuàng)面與蒂部之間作一切口，適當分離至皮下筋膜層，將分離好的皮瓣轉至創(chuàng)面表面，間斷縫合，下方可放置一引流皮片(術后1 d拔除)，表面無菌敷料覆蓋，注意保護皮瓣蒂部，避免受壓，皮瓣表面可留一窗口觀察皮瓣血運。供區(qū)于同側大腿部取中厚皮片移植，局部加壓包扎。

1.5 術后治療及隨訪方案 根據(jù)美國聯(lián)合委員會腫瘤評分系統(tǒng)[5]的規(guī)定，本研究所選惡性黑素瘤病例均為ⅠA期，均未行術后放化療。所有病例術后行靜脈滴注抗生素及活血、消腫、對癥治療，適當抬高患肢，避免負重和行走大約3～4周。囑病人于術后1、2、3、6、9個月門診隨訪，觀察病人術后患肢皮瓣有無壞死、有無復發(fā)性潰瘍等并發(fā)癥，并詢問病人術后皮瓣及足底感覺情況，有無感覺過敏、感覺缺失，與周圍正常皮膚對比有無感覺減弱等，并統(tǒng)計病人術后對皮瓣外觀滿意程度。

2 結果

隨訪時間3～9個月。所有皮瓣成活良好。2例病人術后早期出現(xiàn)感覺過敏，后通過隨訪癥狀自行好轉。所有皮瓣均無傷口感染、嚴重靜脈淤血等并發(fā)癥；所有供區(qū)植皮區(qū)均存活，無供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生。所有病人對皮瓣外觀滿意。病人日常穿普通鞋均可正常行走。

3 討論

因為有局部軟組織耐用性和負重的要求，足跟部負重區(qū)的皮膚和軟組織缺損的修復是一個難題。在已發(fā)表的相關研究中，提及了許多外科重建方案，包括皮膚移植、局部推進皮瓣、交叉腿皮瓣、島狀皮瓣、顯微外科游離皮瓣[6]，然而效果均不盡如人意。全厚皮片[7]適用于小的表淺缺損，但較深、較大的缺損需要血管化皮瓣覆蓋。由于局部流動性有限，通常不適用局部推進皮瓣[8]。交叉腿皮瓣是一個較好的選擇，但需要多個外科手術和較長的住院時間[9]。游離皮瓣已越來越受歡迎，但手術操作難度大，需要較長的操作時間[10]，還要求其受區(qū)的血供良好。腓腸皮瓣也在修復足跟缺陷較為常用[11]，然而其主要適用于后足跟缺損，且供區(qū)外形明顯畸形[12]。皮瓣的體積和部分皮瓣壞死的風險也是該技術的較大障礙。隨著手術方法及技術的發(fā)展，足底內側動脈皮瓣成為修復足跟部組織缺損首選方法。

足底內側動脈皮瓣首先在1981年被提出。解剖結構構成是足底內側動脈，并行靜脈和足底內側神經(jīng)的皮支[13]。其優(yōu)點包括能提供與足跟軟組織組織學相似且耐用的筋膜組織；血管解剖和神經(jīng)支配較固定[14]；它需要更短的手術時間，最后達到令人滿意的美學和功能恢復，同時無明顯供區(qū)畸形[15]。另外，由于足底內側動脈有淺部和深部的分支，該皮瓣可以使用2種不同的方法轉移到缺損部位。然而，該皮瓣也有一些缺點，包括皮瓣解剖繁瑣、靜脈淤血、神經(jīng)缺失及皮瓣壞死可能(如果以深支為蒂，大血管損傷的危險性較高)。

本研究中，所有病人均為體力勞動者，對術后功能有較高的要求，為了提高皮瓣術后存活率，我們改良傳統(tǒng)術式,以足底內側動脈淺支為蒂以避免損傷主干。且術中注意保護近端靜脈，以維持靜脈回流；分離過程中注意保護神經(jīng)，同時切開并分離蒂部與創(chuàng)面之間的皮膚，避免轉移后皮瓣蒂部受壓。本研究中，所有皮瓣及植皮區(qū)均存活，通過隨訪，觀察到2例出現(xiàn)術后感覺過敏(隨著時間推移癥狀減輕)。ACIKEL等[16]在足底內側皮瓣修復24例中，報道所有皮瓣均存活且感覺存在，而在術后初期，有些病例有感覺過敏，隨著時間的推移而降低。此外，還有皮瓣和鄰近皮膚的雙重感覺減輕，但隨著時間推移，沒有消失。TREVATT等[17]報道約有1/8重建的病人顯示皮瓣過敏。故這是該手術方法的一個潛在的不良事件，手術前必須向病人解釋。我們觀察到這種皮瓣對具有較高的美學、感官和功能需求且不適合游離皮瓣再造的年輕人非常有效。但這種手術不適合以下情況：第一，存在血管損傷(脛后動脈)；第二，廣泛的足底損傷影響供區(qū)，術前多普勒超聲陰性表現(xiàn)；第三，有內科合并癥老年病人(如糖尿病等)以及對審美和功能需求低的病人；最后，當缺損范圍>5～7 cm時，需考慮其他皮瓣修復[15]。此外，本研究也存在一些局限性：包括樣本量小、單中心研究、非隨機設計、沒有比較分析等。

總之，足底內側動脈皮瓣是一種有效的皮瓣，是足跟部軟組織缺損的有效修復方法。它能提供令人滿意的美學、感官和功能恢復。此外，手術時以動脈分支淺支為蒂、分離時注意保護淺靜脈、神經(jīng)等可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。