超聲造影聯(lián)合二維超聲在TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值

曹春莉 陳銘 杜婷婷 成靜 吳芳 李軍

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科（新疆石河子832008）

甲狀腺癌（thyroid cancer）作為頭頸部最常見 的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增長，我國每年將以20%的速度持續(xù)增長［1-2］。高分辨率超聲作為甲狀腺首選的影像學(xué)檢查方法，可檢出甲狀腺內(nèi)直徑＞2 mm的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其形態(tài)、邊界、回聲等信息［3-4］。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)中的4類病灶，定義為可疑惡性，惡性率為3.6%～91.9%［5］，惡性風(fēng)險跨度大，二維超聲診斷存在一定的重疊。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通過靜脈注入造影劑微泡，顯示良惡性結(jié)節(jié)血流在解剖結(jié)構(gòu)、空間分布及病理組織變化下的不同灌注情況，有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性［6］。本研究將TI-RADS 4類結(jié)節(jié)作為研究對象，通過超聲造影對甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)做進(jìn)一步調(diào)整，并比較CEUS聯(lián)合二維超聲對不同大小TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值，以提高超聲診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度，為臨床醫(yī)師對甲狀腺結(jié)節(jié)的診治提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2018年12月于我院行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的212例TIRADS 4類患者，共251個結(jié)節(jié)。所有結(jié)節(jié)術(shù)前均行二維超聲及CEUS檢查且均未接受任何治療，術(shù)后均經(jīng)病理證實，所有患者均簽署知情同意書。其中男32例，女180例；年齡范圍28～70歲，平均（50±9）歲；結(jié)節(jié)直徑 0.4～4.0 cm，平均（1.65±1.03）cm。

1.2超聲造影檢查采用Philips iU22超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分顯露頸部，先行二維超聲檢查，選用L15探頭。多切面掃查甲狀腺，觀察結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、縱橫比、有無鈣化等特征，參照KWAK等［5］提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。選擇TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行CEUS檢查，選用L9探頭，將深度、機(jī)械指數(shù)（MI）、總增益分別調(diào)整為3 cm、0.06、88%～90%。將探頭固定在結(jié)節(jié)的最佳切面（選擇長軸切面，顯示完整病灶及附近部分正常組織），切換為造影模式，將1.0～2.5 mL的造影劑聲諾維快速注入被檢者肘靜脈，然后用0.9%的氯化鈉5 mL沖管，動態(tài)觀察并錄像3 min，保存圖像數(shù)據(jù)。

1.3超聲造影分析病灶強(qiáng)化水平分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)和低增強(qiáng)；內(nèi)部增強(qiáng)方式分為均勻和不均勻增強(qiáng)；強(qiáng)化方式分為向心性增強(qiáng)、偏心性增強(qiáng)和彌漫性增強(qiáng)；周圍環(huán)狀增強(qiáng)與否；消退方式：快速消退、同步消退、緩慢消退。環(huán)狀增強(qiáng)、高增強(qiáng)、緩慢消退或同步消退診斷為良性結(jié)節(jié)，不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退診斷為惡性結(jié)節(jié)［7-8］。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)二維超聲：將TI-RADS 4b、4c類結(jié)節(jié)判定為惡性，4a類結(jié)節(jié)判定為良性［5］。CEUS聯(lián)合二維超聲診斷：當(dāng)有1個良性或惡性表現(xiàn)時，維持TI-RADS分類，當(dāng)有2個或2個以上良性表現(xiàn)時，TI-RADS 4a、4b、4c類分別下調(diào)到 TI-RADS 3、3、4a類，診斷為良性；當(dāng)有 2個或 2個以上惡性表現(xiàn)時，TI-RADS 4a、4b、4c類分別上調(diào)到TI-RADS 4b、5、5類，診斷為惡性（圖1、2）。

圖1 女，37歲，二維超聲診斷為4a類，CEUS示高增強(qiáng)，進(jìn)行降級，為3類，病理結(jié)果示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫Fig.1 Female，37 years old，diagnosed as 4a by two-dimensional ultrasound.CEUS showed high enhancement and was degraded to 3 types.Pathological findings showed nodular goiter

圖2 女，65歲，二維超聲診斷為4a類，CEUS示不均勻低增強(qiáng)，進(jìn)行升級，為4c類，病理結(jié)果示甲狀腺乳頭狀癌Fig.2 Female，65 years old，diagnosed by two-dimensional ultrasound as 4a.CEUS showed heterogeneous low enhancement and upgrading to 4c.Pathological findings showed papillary thyroid cancer

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（s）表示，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用MedCalc 12.7.0.0軟件繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，得出曲線下面積（area under curve，AUC）并采用Z檢驗對AUC進(jìn)行比較。以P＜0.01認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果212例患者共檢出251個結(jié)節(jié)，經(jīng)病理證實：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)154個，其中乳頭狀癌150個，濾泡狀癌4個；甲狀腺良性結(jié)節(jié)97個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64個，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎16個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎8個，甲狀腺腺瘤9個。251個TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)中≤1 cm的共126個，＞1 cm的共125個。

2.2TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性二維超聲及超聲造影特征比較TI-RADS 4類甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖在邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、微小鈣化比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）；良、惡性結(jié)節(jié)在造影劑強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻、強(qiáng)化方式、有無環(huán)狀強(qiáng)化、消退方式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表2），良性結(jié)節(jié)以彌漫性增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)為主，＞1 cm的惡性結(jié)節(jié)以向心性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退為主，≤1 cm的惡性結(jié)節(jié)以 彌漫性增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退為主（表3）。

表1 TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖特征比較Tab.1 Comparison of two-dimensional ultrasound features in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules 個

表2 TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules 個

表3 TI-RADS 4類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)不同大小超聲造影特征比較Tab.3 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features in TI-RADS 4 thyroid malignant nodules with different sizes 個

2.3甲狀腺超聲造影調(diào)整結(jié)果根據(jù)TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，4a、4b、4c類結(jié)節(jié)分別有95個、122個、32個，經(jīng)超聲造影調(diào)整后，降為3類結(jié)節(jié)有59個，升為5類結(jié)節(jié)有25個，其中4b類結(jié)節(jié)減少68個，穿刺率降低58%（表4）。

表4 超聲造影調(diào)整前后對TI-RADS分類比較Tab.4 Comparison of TI-RADS classification before and after contrast-enhanced Ultrasound adjustment 個

2.4二維超聲、超聲造影聯(lián)合二維超聲對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS聯(lián)合二維超聲對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp）、準(zhǔn)確率（accuracy，Ac）分別為90.9%、82.5%、87.6%，均高于二維超聲的82.5%、70.1%、77.7%（表5、圖3）。超聲造影聯(lián)合二維超聲診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)曲線下面積大于二維超聲診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)曲線下面積（0.752vs.0.895），差異有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=4.716，P＜0.01）。CEUS聯(lián)合二維超聲診斷＞1 cm的TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的Se、Sp、Ac、AUC分別93.2%、86.4%、90.4%、0.912，均高于診斷 ≤ 1 cm的 88.8%、78.3%、84.9%、0.867（表6）。

3 討論

TI-RADS中4類結(jié)節(jié)為惡性風(fēng)險率為3.6%～91.9%［5］，惡性風(fēng)險跨度較大，且 4a、4b、4c類3種不同亞型的甲狀腺結(jié)節(jié)，對其采取的干預(yù)措施不同，對于TI-RADS 4a、4b、4c類甲狀腺結(jié)節(jié)，分別建議6個月后復(fù)查、穿刺活檢及手術(shù)治療，因此正確診斷TI-RADS 4類中3個亞型對患者治療至關(guān)重要［9］。最近的甲狀腺管理指南表明［10］，臨床醫(yī)生可以根據(jù)二維超聲聲像圖特征來決定被懷疑的惡性結(jié)節(jié)是否需要做進(jìn)一步檢查，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握可疑惡性結(jié)節(jié)的超聲特征。本研究使用二維超聲對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查，超聲聲像圖特征中邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、微小鈣化均有顯著差異，因此，邊界模糊、低回聲結(jié)節(jié)、微小鈣化和縱橫比≥1是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測特征，這與WANG等［11］的研究結(jié)果一致。有關(guān)研究［12］結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)的縱橫比≥1與甲狀腺癌的存在有著顯著的相關(guān)性，尤其是在甲狀腺微小癌中，這可能與癌細(xì)胞在前后徑上處于分裂期而其在其它方向上處于相對靜止期有關(guān)。本研究參照KWAK等［5］提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示二維超聲診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為82.5%、70.1%、77.7%，AUC為0.752，診斷的特異度及準(zhǔn)確率有待提高。

表5 二維超聲、超聲造影聯(lián)合二維超聲對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能Tab.5 Diagnostic efficacy of two-dimensional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound combined with two-dimensional ultrasound in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules

表6 超聲造影聯(lián)合二維超聲對TI-RADS 4類不同大小甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能Tab.6 Diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasound combined with two-dimensional ultrasound in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules with different sizes

圖3 二維超聲、超聲造影聯(lián)合二維超聲診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積Fig.3 Two-dimensional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound combined with two-dimensional ultrasound in the diagnosis of TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules under the ROC curve

CEUS主要通過靜脈注射造影劑微泡產(chǎn)生散射回聲、強(qiáng)化血流多普勒信號，能夠動態(tài)評估甲狀腺病變的微血管化，顯著提高對微血管顯示的敏感性，提高診斷甲狀腺病變的準(zhǔn)確性，為患者減少不必要的手術(shù)［13-15］。本研究結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)以彌漫性增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)為主；惡性結(jié)節(jié)以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退為主，這可能與惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，新生血管形成較快，易形成動靜脈瘺有關(guān)［16］。其中≤1 cm的惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)，＞1 cm的惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，較大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管分布較復(fù)雜，中央?yún)^(qū)血管相對稀疏，邊緣區(qū)血管相對密集，因此多出現(xiàn)向心性增強(qiáng)的現(xiàn)象［17］。

通過CEUS對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行重新分類，4b類結(jié)節(jié)減少68個，穿刺率降低58%。對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的靈敏度為90.9%，準(zhǔn)確率為87.6%，曲線下面積為0.895，均高于二維超聲的診斷，與ZHAO等［18］研究結(jié)果相似，CEUS聯(lián)合二維超聲提高了對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，降低了不必要的穿刺活檢。本研究進(jìn)一步將甲狀腺結(jié)節(jié)按大小分為＞1 cm、≤ 1 cm兩個亞組，李鑫等［19］認(rèn)為CEUS診斷大結(jié)節(jié)的敏感度、準(zhǔn)確率高于小結(jié)節(jié)，但特異度較低，但是本研究結(jié)果認(rèn)為CEUS聯(lián)合二維超聲對兩種不同大小結(jié)節(jié)均有良好的診斷價值，但對＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率及AUC均高于對≤1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)診斷，分析原因認(rèn)為≤1cm的良惡性結(jié)節(jié)的微血管密度差異性不明顯，部分血管尚未開放或處于低功能的狀態(tài)，當(dāng)腫瘤較小時不具備典型的惡性腫瘤血管特點(diǎn)［20-21］。同時不同研究結(jié)果表明CEUS診斷不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的能力有所側(cè)重。

本研究的局限性：（1）本研究屬于回顧性研究；（2）本研究屬于超聲造影的定性研究，在進(jìn)行超聲造影特征評估時存在一定的主觀性。在今后研究中，將達(dá)峰時間、時間-強(qiáng)度曲線等定量指標(biāo)考慮進(jìn)去，更客觀的去評估超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。同時較大惡性結(jié)節(jié)的縱橫比≥1、微小鈣化、不均勻低增強(qiáng)等惡性特征是否與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，二維超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要影像學(xué)方法，對于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)在二維超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲造影檢查可進(jìn)一步鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，CEUS聯(lián)合二維超聲對診斷不同大小TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均有較高價值，但對＞1 cm的TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效果更佳，對于≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)需結(jié)合超聲彈性成像或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等超聲新技術(shù)，減少不必要的穿刺或手術(shù)。