甲氧明與腰硬麻醉對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳鳳偉 趙會(huì)奇 任海峰 吳艷普 陳君

（河南省許昌市禹州市人民醫(yī)院麻醉科 禹州 461670）

近年來，隨著我國人口老齡化加劇，因骨質(zhì)疏松所致的老年髖部骨折明顯增多，尤其以粗隆間骨折與股骨頸骨折最為常見。老年股骨粗隆間骨折與股骨頸骨折在臨床多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，麻醉以腰硬麻醉為主。但由于老年患者對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性較差，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生紊亂，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后早期易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1～2]。因此，積極采取有效措施避免或減輕老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有重要意義。甲氧明是一種臨床常用α 受體激動(dòng)劑，具有高選擇性，可促進(jìn)外周血管收縮，維持大腦供血，減輕或避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究選取我院收治的72 例髖部骨折老年患者，分析甲氧明輔助腰硬麻醉對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年12 月～2018 年12 月收治的擇期行手術(shù)治療的72 例髖部骨折患者。排除有肝腎功能障礙、嚴(yán)重心血管疾病史者；患者及其家屬對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將72 例患者分成觀察組與對(duì)照組，各36 例。觀察組男17 例，女19 例；年齡60～87歲，平均（73.45±6.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～23 kg/m2，平均（20.41±1.45）kg/m2；麻醉分級(jí)（ASA）Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)16 例。對(duì)照組男16 例，女20 例；年齡61～87 歲，平均（74.02±6.42）歲；BMI 17～22 kg/m2，平均（19.56±1.16）kg/m2；ASA Ⅱ級(jí)22 例，Ⅲ級(jí)14 例。兩組年齡、性別、BMI 及ASA 分級(jí)等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組常規(guī)禁食禁水，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測心電圖、血壓及無創(chuàng)脈氧飽和度，予以面罩吸氧，3 L/min。患側(cè)肢體在上，于L2～L3或L3～L4間隙行腰硬麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔予以0.75%鹽酸羅哌卡因10～15 mg，硬膜外頭側(cè)置管3～5 cm，麻醉平面維持于T8～T10。觀察組給藥后即刻予以2 mg 甲氧明（國藥準(zhǔn)字H42021934）靜脈滴注，之后20 mg 甲氧明稀釋至50 ml 生理鹽水中持續(xù)泵注，10～25 ml/h，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)甲氧明泵速。對(duì)照組不使用甲氧明，若血壓降低20%以上或收縮壓（SBP）不足90 mm Hg予以去甲腎上腺素或麻黃素。兩組均根據(jù)需要硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，術(shù)中補(bǔ)充鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、復(fù)方氯化鈉，若患者出血較多輸注羥乙基淀粉，必要時(shí)輸注血漿或懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后予以舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇復(fù)合止吐藥。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后15 min（T2）、擴(kuò)髓結(jié)束（T3）、術(shù)畢（T4）的舒張壓（DBP）、SBP、心率（HR）。（2）對(duì)比兩組術(shù)后第1、3、7 天認(rèn)知功能，采用簡易智能狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估，分值越低，認(rèn)知功能越差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)水平比較 兩組T0、T1時(shí)刻SBP、DBP、HR 水平對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)刻SBP、DBP 高于對(duì)照組，HR 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

2.2 兩組MMSE 評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后第7 天MMSE 評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第1、3 天MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指患者接受麻醉手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的記憶力、定向力及抽象思維等方面的障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退，即社交能力、人格、技能的改變，臨床主要表現(xiàn)為焦慮、記憶受損、認(rèn)知功能減退、社會(huì)融合能力及語言理解能力減退等。手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率具有明顯影響。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折，患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙為困擾醫(yī)師及患者的重要問題[5]。

本研究對(duì)行髖部骨折手術(shù)的老年患者采用甲氧明輔助腰硬麻醉，結(jié)果顯示觀察組T2、T3、T4時(shí)刻SBP、DBP 高于對(duì)照組，HR 低于對(duì)照組，提示甲氧明輔助腰硬麻醉應(yīng)用于老年髖部骨折患者手術(shù)中，可更為良好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。老年患者由于全身血容量下降，心肺腎等臟器功能減退，麻醉狀態(tài)下靜脈血管張力更易快速消失，麻醉藥物的擴(kuò)張血管效應(yīng)易致循環(huán)失衡，增加低血壓發(fā)生率，且持續(xù)時(shí)間過長，加上老年患者自主神經(jīng)興奮性明顯下降，循環(huán)調(diào)節(jié)能力較差，患者易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。α1受體激動(dòng)劑甲氧明對(duì)α2、β 受體作用可忽略不計(jì)，其收縮小動(dòng)脈作用可使主動(dòng)脈舒張壓、冠脈壓力升高，進(jìn)而增加心肌供血，且不會(huì)致使心肌興奮，反射性引起心率減慢，可使心肌耗氧量下降，有利于心肌保護(hù)，對(duì)維持麻醉狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有顯著作用。何穎等[6]指出，術(shù)中持續(xù)靜脈輸注甲氧明，可安全、有效維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這與本研究結(jié)果一致。另有研究表明，老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力降低，術(shù)中更易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，加上外科手術(shù)創(chuàng)傷影響，易引起老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生[7]。本研究中觀察組術(shù)后第1、3 天MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示甲氧明輔助腰硬麻醉可獲得更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，可一定程度改善麻醉引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，從而促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。綜上所述，甲氧明輔助腰硬麻醉應(yīng)用于老年髖部骨折患者手術(shù)中，可更好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有助于促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。