上海某社區(qū)糖尿病人群視力損傷及視網(wǎng)膜病變的現(xiàn)況研究

朱瑜潔 陸瓊

摘 要 目的：了解上海社區(qū)糖尿?。―M）患者的視力損傷及糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患病情況和相關(guān)因素。方法：于2017年5-6月選擇上海五里橋社區(qū)的937名DM患者作為調(diào)查對(duì)象，其中男性435人，女性502人，平均年齡（68±7）歲。通過(guò)檢查獲得視力、眼底照相、化驗(yàn)及體征資料，采用糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)進(jìn)行DR診斷。結(jié)果：根據(jù)日常生活視力，盲和中重度視力損傷的檢出率分別為1.1%和8.0%；根據(jù)小孔視力，盲和中重度視力損傷的檢出率分別為1.1%和4.1%。對(duì)773例眼底照相DR分級(jí)發(fā)現(xiàn)，DR的患病率為28.6%，其中輕、中、重度非增生性及增生性DR依次占25.8%、66.1%、6.3%及1.8%。Logistic回歸分析顯示空腹血糖、尿白蛋白與尿肌酐比值與DR相關(guān)。結(jié)論：社區(qū)DM居民中DR患病率較高，定期篩查、早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。提示需要重視可控危險(xiǎn)因素的管理，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 糖尿?。灰暳p傷；糖尿病性視網(wǎng)膜病；患病率

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）16-0039-04

Study of the status of visual impairment and retinopathy in the diabetic population in a community in Shanghai

ZHU Yujie， LU Qiong

（Ophthalmology Department of Luwan Branch of Ruijing Hospital， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To understand the visual impairment and related factors of diabetic retinopathy（DR） in patients with diabetes mellitus（DM） in a community in Shanghai. Methods： From May to June 2017， 937 DM patients from Wuliqiao Community， Shanghai were selected as the survey subjects， including 435 males and 502 females， with an average age of（68±7） years. Visual acuity， fundus photography， laboratory tests and signs data were obtained by the examination and the sugar network remote screening system was used for DR diagnosis. Results： According to daily vision， the detection rates of blind and moderate to severe visual impairment were 1.1% and 8.0%， respectively； according to small hole vision， the detection rates of blind and moderate to severe visual impairment were 1.1% and 4.1%， respectively. According to the DR classification of 773 cases of fundus photography， the prevalence of DR was 28.6%， and among them， mild， moderate and severe non-proliferative and proliferative DR accounted for 25.8%， 66.1%， 6.3% and 1.8%， respectively. Logistic regression analysis showed that fasting blood sugar， urinary albumin and creatinine ratio were correlated with DR. Conclusion： The prevalence of DR is high among community DM residents， so regular screening and early detection are very important. It is suggested that attention should be paid to the management of controllable risk factors to prevent the occurrence of chronic complications of diabetes mellitus.

KEY WORDS diabetes mellitus； visual impairment； diabetic retinopathy； prevalence

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康最重要的慢性非傳染性疾病之一。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[1]。2010年我國(guó)18歲以上人群糖尿病患病率為9.7%，可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是當(dāng)今成人主要的致盲眼病，約20%～40%的成年2型糖尿病患者出現(xiàn)DR[1]。DR的患病率隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)而逐年增加，致盲率也逐年升高[2]。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可能是唯一有效的降低糖尿病患者致盲的方法[3]。

本研究以上海市居民云健康慢病管理系統(tǒng)及DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)為基礎(chǔ)，旨在調(diào)查上海五里橋社區(qū)糖尿病患者視力損傷情況和DR的發(fā)生情況及相關(guān)因素，為糖尿病社區(qū)綜合防治和在線管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2017年5-6月對(duì)上海市黃浦區(qū)五里橋社區(qū)已納入慢病檔案管理的糖尿病患者進(jìn)行橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，最終共獲得937人的知情同意書和臨床相關(guān)資料。其中男性435人，女性502人，年齡為36～90歲，平均年齡為（68±7）歲。

在937例1 867眼（有7例的7眼為義眼）的視力資料中共采集眼底照920例（1 818眼），其中342眼（18.8%）的眼底照片可能因屈光介質(zhì)混濁或瞳孔過(guò)小影響眼底成像，被閱片者評(píng)估為清晰度不足以進(jìn)行DR分級(jí)，最終773例納入DR分級(jí)統(tǒng)計(jì)。其中男性365人，女性408人，年齡為36～90歲，平均年齡為（67±7）歲。

1.2 方法

所有調(diào)查對(duì)象取空腹肘靜脈血及尿液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并進(jìn)行體格檢查及眼科檢查?，F(xiàn)場(chǎng)工作在上海五里橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成。

1.2.1 體格檢查

體格檢查包括體征檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。體征檢查內(nèi)容包括測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），檢查足外觀、潰瘍、足感覺(jué)（10 g尼龍絲）、震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉）及足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)內(nèi)容包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿白蛋白與尿肌酐的比值（尿ACR）。

1.2.2 眼科檢查

（1）視力檢查。主要是遠(yuǎn)視力的檢查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，在室內(nèi)自然光下，檢測(cè)日常生活視力，即若受檢者未戴眼鏡則查裸眼視力；已配戴眼鏡者則查矯正視力。對(duì)于視力<0.6者，戴小孔鏡，記錄小孔視力，并假定這樣的小孔視力是大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中所能獲得的最好矯正視力。視力記錄為受檢者所能正確讀出的最小字母一行的字號(hào)。（2）眼底照相。攝片要求是在不散瞳狀態(tài)下，每只眼常規(guī)拍攝2張照片，1張覆蓋以視神經(jīng)為中心的眼底鼻側(cè)區(qū)域，l張覆蓋以黃斑為中心的眼底顳側(cè)區(qū)域。實(shí)際拍攝中，需要調(diào)整拍攝模式，直至照片最清晰為止。由社區(qū)醫(yī)師拍攝眼底照后上傳篩查系統(tǒng)，由上級(jí)醫(yī)院眼科醫(yī)師遠(yuǎn)程閱片，由1名主任醫(yī)師對(duì)其中約10%的閱片結(jié)果進(jìn)行審核，保證準(zhǔn)確率。閱片醫(yī)師均參加全市糖網(wǎng)篩查項(xiàng)目眼底閱片考核，達(dá)到90%以上準(zhǔn)確率者方具備閱片資格。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病腎病。參考多項(xiàng)研究，以尿ACR作為對(duì)糖尿病患者早期腎損傷的篩查指標(biāo)，以尿ACR>30 mg/g被評(píng)估為篩查結(jié)果陽(yáng)性[1，4-7]。（2）糖尿病足。如發(fā)現(xiàn)足部有潰瘍、皮膚顏色變化，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或感覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)異常，可被評(píng)估為篩查結(jié)果陽(yáng)性[1]。（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變。診斷采用2002年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)建議的國(guó)際臨床DR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變（無(wú)DR）、輕、中、重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）[8]。本研究中，對(duì)于同一患者，DR的診斷結(jié)果以病變嚴(yán)重側(cè)眼為準(zhǔn)；若其中1眼未采集眼底照或成像模糊，則以可讀片側(cè)眼為準(zhǔn)；若雙眼均無(wú)清晰眼底照，則該類患者不納入DR分級(jí)，統(tǒng)計(jì)時(shí)記為其他組。盲與中重度視力損傷的分類采用WHO關(guān)于視力損傷的標(biāo)準(zhǔn)：中重度視力損傷是指視力較好眼的視力<0.3，而≥0.05；而盲指視力較好眼視力<0.05[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視力損傷和DR患病情況

根據(jù)日常生活視力和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，雙眼盲和中重度視力損傷的患病率分別為1.1%（10/937）和8.0%（75/937）。根據(jù)小孔視力和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，雙眼盲和中重度視力損傷的患病率分別為1.1%（10/937）和4.1%（38/937）。

有773例納入DR分級(jí)統(tǒng)計(jì)。按診斷標(biāo)準(zhǔn)，DR的檢出率為28.6%（221/773）。在DR者中，有輕、中、重度NPDR病變的人數(shù)分別為57人，146人，14人，分別占25.8%、66.1%、6.3%；有PDR病變的人數(shù)為4人，占為1.8%。

2.2 不同DR程度的視力損傷患病情況

按日常生活視力評(píng)估，不同DR程度的視力損傷患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），當(dāng)DR達(dá)到中、重度NPDR及PDR時(shí)，視力損傷患病率高于無(wú)DR組，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)DR組與中度NPDR、其他組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。按小孔視力評(píng)估，不同DR程度的視覺(jué)損傷患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），當(dāng)DR達(dá)到PDR時(shí)，視力損傷患病率高于無(wú)DR組，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)DR組與PDR、其他組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 DR發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，DR組及無(wú)DR組在性別、年齡、BMI、腰圍、總膽固醇、三酰甘油、糖化血紅蛋白的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DR組的空腹血糖及尿ACR均高于無(wú)DR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DR組糖尿病腎病篩查陽(yáng)性率高于無(wú)DR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。進(jìn)一步行多因素 Logistic回歸分析顯示，DR的發(fā)生與空腹血糖及尿ACR相關(guān)（OR=1.212，95%CI為1.311～1.300，P<0.001和OR=1.000，95%CI為1.000～1.001，P<0.05）。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2005到2015年中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元。而近年的多項(xiàng)調(diào)查表明，無(wú)論是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病控制狀況均不容樂(lè)觀[1]。因此，我國(guó)已經(jīng)十分重視以糖尿病為代表的慢性非傳染性疾病的防治工作。隨著國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)探索在線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式[10]。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)結(jié)合免散瞳眼底照相機(jī)用于DR的流行病學(xué)調(diào)查，證實(shí)建立社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)有利于DR的早期診治[11-16]。而且遠(yuǎn)程醫(yī)療有方便糖尿病患者早期和及時(shí)地檢查、降低醫(yī)療成本、減少檢查時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。本研究正是在這樣的背景和條件下進(jìn)行的。

本次研究結(jié)果顯示，按日常生活視力，社區(qū)糖尿病患者的雙眼盲和低視力的患病率分別為1.1%和8.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近[17-19]；使用免散瞳眼底照相篩查DR患病率為28.6%，與上海北新涇街道報(bào)道的27.3%[20]，北京德勝社區(qū)報(bào)道的31.6%[21]相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，輕度NPDR與無(wú)DR組的視力損傷情況無(wú)明顯差異，符合DR病早期缺乏癥狀，容易延誤病情的特點(diǎn)。研究過(guò)程發(fā)現(xiàn)，DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)尚有不足：（1）對(duì)小瞳孔及屈光介質(zhì)混濁的眼底病變?cè)\斷上有困難，本研究中有18.8%的眼底照清晰度不足以進(jìn)行DR診斷；（2）視網(wǎng)膜微血管瘤檢出敏感率較低，并且不易鑒別視網(wǎng)膜微血管瘤和出血點(diǎn)、滲出和玻璃膜疣，這可能是造成本次研究中度NPDR明顯多于輕度NPDR而與同類研究[20-22]不符的原因；（3）可拍攝到的眼底圖像范圍有限；（4）不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管異常和新生血管。雖然DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)存在一定局限性，但仍是篩查DR的優(yōu)良工具，在具體工作中，需要充分掌握篩查操作，嚴(yán)格執(zhí)行篩查標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院眼科專科的合作與溝通，對(duì)于眼底讀片診斷有困難的患者可通過(guò)及時(shí)轉(zhuǎn)診做進(jìn)一步檢查來(lái)彌補(bǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DR組的空腹血糖、尿ACR均高于非DR組，提示DR與血糖狀況相關(guān)外，與尿ACR也密切相關(guān)。研究資料顯示，尿ACR能監(jiān)測(cè)尿蛋白的排泄情況，而尿微量白蛋白排出增高與視網(wǎng)膜病變的發(fā)展程度相平行[5，7]，與本研究結(jié)論一致。另有文獻(xiàn)顯示，DR和糖尿病病程、年齡、血壓水平、糖化血紅蛋白、血脂紊亂相關(guān)[23-28]，但本研究未得出類似結(jié)果，可能與DR篩查方式和樣本量不同有關(guān)。本研究由于病史不全而未對(duì)病程進(jìn)行分析。本次研究結(jié)果顯示，DR組患者的糖尿病腎病篩查陽(yáng)性率較高，提示糖尿病的不同并發(fā)癥之間有著一定聯(lián)系，有同樣的危險(xiǎn)因素或相似的致病機(jī)理。因此如果出現(xiàn)一項(xiàng)并發(fā)癥，更需要加強(qiáng)其他并發(fā)癥的篩查和共同危險(xiǎn)因素的控制。本研究中糖尿病腎病及糖尿病足篩查陽(yáng)性率分別為35.6%和30.4%，對(duì)于這些患者需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步?？茩z查。

總而言之，DR是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，早期無(wú)明顯癥狀，晚期可致盲。定期篩查、早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)整合了不同資源，發(fā)揮了綜合醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，順應(yīng)了醫(yī)改要求，使糖尿病社區(qū)防治工作更加深入和全面。本次研究為糖尿病社區(qū)防治、在線管理系統(tǒng)的推廣和優(yōu)化、以及DR防盲工作提供了一些相關(guān)的臨床證據(jù)。

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