新時(shí)代貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中存在的問(wèn)題與對(duì)策
——“U-G-C”合作視域下的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)

孫小愛(ài)，李麗花，陳 杰，高 英，沈濟(jì)人，程文卓，崔 階

（隴南市衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 隴南 742500）

黨的十九大提出健康中國(guó)戰(zhàn)略，習(xí)近平總書(shū)記也指出“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，全面樹(shù)立“大衛(wèi)生、大健康”觀念，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，肩負(fù)促進(jìn)農(nóng)民健康使命的鄉(xiāng)村醫(yī)生就必須具有適合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展的專項(xiàng)技能，這關(guān)系到對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力，關(guān)系到農(nóng)村健康保障制度的建立，關(guān)系到國(guó)家農(nóng)村衛(wèi)生政策的落實(shí)[1]，更關(guān)系到整個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)的振興。

1 項(xiàng)目背景

目前，我國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，尤其是貧困地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，從技術(shù)方面已很難滿足廣大農(nóng)民的就醫(yī)需求。為加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地滿足農(nóng)村居民健康需求，國(guó)家和地方均出臺(tái)了有關(guān)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政策法規(guī)。2013年10月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委牽頭制定了《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》，提出以實(shí)用技能和全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)為重點(diǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)基本模式，大力推進(jìn)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育，加快鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化。2014年1月1日實(shí)施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，也對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)做出明確規(guī)定。甘肅省委、省政府于2015年出臺(tái)了《關(guān)于扎實(shí)推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作的意見(jiàn)》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施方案》，對(duì)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)做出明確規(guī)定。為了落實(shí)上述政策法規(guī)，切實(shí)提高我省鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，建立一支業(yè)務(wù)素質(zhì)高、工作能力強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，我省決定從2016年起連續(xù)5年在全省范圍內(nèi)開(kāi)展在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目的實(shí)施以市為一個(gè)區(qū)域，為區(qū)域內(nèi)每名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生提供為期6個(gè)月的集中脫產(chǎn)培訓(xùn)機(jī)會(huì)。

2 項(xiàng)目的意義

就目前的政策設(shè)計(jì)而言，各地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求越來(lái)越高。我省為實(shí)現(xiàn)“做活鄉(xiāng)級(jí)、以鄉(xiāng)帶村，做實(shí)村級(jí)、以村促鄉(xiāng)，鄉(xiāng)村一體、整體發(fā)展”的目標(biāo)，于2018年提出實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理模式，要求在2019年3月底前將全省所有村衛(wèi)生室歸為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與所轄村衛(wèi)生室為同一法人，村衛(wèi)生室不再為獨(dú)立法人單位，只設(shè)立負(fù)責(zé)人，實(shí)現(xiàn)行政、業(yè)務(wù)、人員、藥械、財(cái)務(wù)、績(jī)效考核“六統(tǒng)一”。鄉(xiāng)村一體化管理模式的提出，明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份由個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘職工，即鄉(xiāng)聘村用，確保一個(gè)村至少有一名合格鄉(xiāng)村醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“看病有人管”“小病不出村”，而這些政策的實(shí)施，都對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)水平提出了更高要求。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平，就顯得尤為重要，意義也更為重大與深遠(yuǎn)，不僅關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，也關(guān)系到小康社會(huì)建設(shè)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

甘肅省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目，主要是解決區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)偏低的問(wèn)題。筆者對(duì)該項(xiàng)目在隴南的實(shí)施情況進(jìn)行了深入調(diào)查。

3.1 基本情況

3.1.1 隴南市鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況 截至2018年，隴南市共有鄉(xiāng)村醫(yī)生3 469名（見(jiàn)圖1～4）。

3.1.2 調(diào)查和訪談結(jié)果 此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷400份，回收400份，回收率100.00%。利用SPSS 19.0軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，參加培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，中專以下學(xué)歷的占10.12%，中專學(xué)歷的占80.69%，大專及以上學(xué)歷的僅占9.20%，鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷整體偏低。年齡最小26歲，最大59歲，40歲以上者偏多；鄉(xiāng)村女醫(yī)生123人，占30.75%，鄉(xiāng)村女醫(yī)生偏少現(xiàn)象較普遍。學(xué)歷層次在一定程度上反映出鄉(xiāng)村醫(yī)生理論知識(shí)不足、理論指導(dǎo)實(shí)踐能力不強(qiáng)；年齡偏大在一定程度上反映出鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)知識(shí)老化，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生理論知識(shí)亟待充實(shí)，知識(shí)結(jié)構(gòu)亟待完善。

3.1.3 培訓(xùn)學(xué)校情況 充分調(diào)動(dòng)學(xué)校教育資源，選派專業(yè)教師對(duì)全市鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行每期6個(gè)月的集中脫產(chǎn)理論授課。培訓(xùn)結(jié)束后，按照省衛(wèi)計(jì)委要求組織考核，考核合格者由省衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)合格證書(shū)》。

圖1 隴南市鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布情況

圖2 隴南市鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷分布情況

圖3 隴南市鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)分布情況

圖4 隴南市鄉(xiāng)村醫(yī)生持證情況

3.2 存在的問(wèn)題

3.2.1 固有認(rèn)識(shí)影響理念的轉(zhuǎn)變 培訓(xùn)理念是整個(gè)培訓(xùn)活動(dòng)的靈魂，理念決定人的行為方式和工作熱情，是克服困難、戰(zhàn)勝自我的動(dòng)因。參加培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅擁有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且對(duì)培訓(xùn)也有固有的看法和認(rèn)識(shí)。訪談中，當(dāng)我們問(wèn)“您認(rèn)為培訓(xùn)有必要嗎”時(shí)，幾乎所有參訓(xùn)者的答案都是肯定的，有參訓(xùn)者說(shuō)：“常年在鄉(xiāng)村勞動(dòng)、工作，偶爾出來(lái)參加這樣的培訓(xùn)感覺(jué)真好，不僅學(xué)到了新知識(shí)，連整個(gè)人好像也煥然一新了。”我們又追問(wèn)“學(xué)到的新知識(shí)是否能應(yīng)用到實(shí)際工作中”，有參訓(xùn)者回答：“肯定能用到，但由于常年工作習(xí)慣和固有工作方式，很難將培訓(xùn)時(shí)學(xué)到的新理念和方法立即運(yùn)用到工作中，走出教室回到鄉(xiāng)村后，就把新學(xué)的知識(shí)和技能忘記了?！庇纱丝梢?jiàn)，參訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)中的新理念是認(rèn)可和接受的，然而如何讓這種新理念應(yīng)用于實(shí)踐工作中，就給培訓(xùn)者提出了挑戰(zhàn)。

3.2.2 “培訓(xùn)專業(yè)戶”問(wèn)題影響培訓(xùn)效果 選派培訓(xùn)教師是確保培訓(xùn)取得預(yù)期效果的前提條件和重要環(huán)節(jié)，雖然選派的教師都有醫(yī)學(xué)背景，但是，由于專業(yè)課教師缺乏，每次培訓(xùn)的教師都相對(duì)固定。訪談中有一位年齡稍大的參訓(xùn)者告訴我們，“我的文化素質(zhì)低、年齡偏大，理解能力也比較差，教師講課非常專業(yè)，可是我理解起來(lái)比較吃力，希望能派一些既能用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，也能用我們鄉(xiāng)村醫(yī)生聽(tīng)得懂的方言解釋的教師”。另一位參訓(xùn)者說(shuō)：“培訓(xùn)教師講得很好，課件精美、案例也多，但是缺少實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，如果能將理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，將會(huì)收到更好的培訓(xùn)效果?！敝?，我們?cè)L問(wèn)了一位培訓(xùn)教師，他說(shuō)：“只要學(xué)校有類似的這種醫(yī)學(xué)類培訓(xùn)，我基本都參與。”這種“培訓(xùn)專業(yè)戶”教師，一方面有著豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，另一方面對(duì)培訓(xùn)失去新鮮感，很難自覺(jué)更新課件，容易出現(xiàn)培訓(xùn)“走過(guò)場(chǎng)”的問(wèn)題。年長(zhǎng)的參訓(xùn)者非常珍惜培訓(xùn)機(jī)會(huì)，年輕的參訓(xùn)者認(rèn)為培訓(xùn)是一個(gè)補(bǔ)充和提升自己知識(shí)與技能的過(guò)程，如果培訓(xùn)變成“走過(guò)場(chǎng)”，不僅影響培訓(xùn)效果，還可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)。目前，培訓(xùn)教師的選派權(quán)掌握在培訓(xùn)機(jī)構(gòu)手中，政府、鄉(xiāng)村醫(yī)生很難參與其中，如何杜絕“培訓(xùn)專業(yè)戶”現(xiàn)象還是一個(gè)有待解決的難題。

3.2.3 工學(xué)矛盾影響參訓(xùn)者培訓(xùn)積極性 在問(wèn)及“你是否渴望參加鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)”時(shí)，參訓(xùn)人員的回答無(wú)一例外都是肯定的，對(duì)于為什么有缺課現(xiàn)象，有位參訓(xùn)者這樣說(shuō)：“我非常珍惜在校園學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，可是如果我半年時(shí)間全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，家里就沒(méi)有了收入，孩子要上學(xué)、家人要吃飯啊?！绷硪晃粎⒂?xùn)者說(shuō)：“我的家離市區(qū)很遠(yuǎn)，這種長(zhǎng)達(dá)半年的學(xué)習(xí)，讓我無(wú)暇顧及家里，雖然培訓(xùn)有補(bǔ)助，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠家庭支出?！辈浑y看出，生計(jì)問(wèn)題成了鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的“攔路虎”。即使鄉(xiāng)村醫(yī)生有學(xué)習(xí)和提高的需求，但面對(duì)工學(xué)矛盾和生存需要，也只能選擇回家“治病賺錢(qián)”來(lái)維持生計(jì)[2]。在后期的實(shí)地調(diào)查中，我們得知他們中大部分人是家里的經(jīng)濟(jì)支柱，要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)或其他經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。每月鄉(xiāng)衛(wèi)生院要例行考核，而鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量大、任務(wù)重，導(dǎo)致其在培訓(xùn)期間請(qǐng)假多，缺課現(xiàn)象嚴(yán)重，進(jìn)而影響培訓(xùn)效果。

4 對(duì)策與建議

在協(xié)同合作的人才培養(yǎng)機(jī)制中，政府（“G”）聯(lián)合醫(yī)學(xué)類院校（“U”），以全市鄉(xiāng)村醫(yī)生（“C”）為培訓(xùn)對(duì)象，目的是讓所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都受益。作為甘肅省一項(xiàng)連續(xù)5年的培訓(xùn)項(xiàng)目，“U-G-C”合作模式是一種具有區(qū)域特色，但尚處于試行階段的創(chuàng)新，三方要實(shí)現(xiàn)提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)的目標(biāo)，必須形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、深度合作、資源共享、互利共贏的協(xié)同人才培養(yǎng)機(jī)制。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下3方面進(jìn)行調(diào)整與改進(jìn)。

4.1 建立健全全方位可持續(xù)支持系統(tǒng)

一是保障培訓(xùn)投入。省、市政府要在政策上予以傾斜，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生更多補(bǔ)貼，投入足夠的培訓(xùn)資金，不能讓鄉(xiāng)村醫(yī)生因培訓(xùn)而減少收入，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生參與積極性。二是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。培訓(xùn)前多宣傳，激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生參與興趣。三是發(fā)揮監(jiān)督協(xié)調(diào)作用。培訓(xùn)過(guò)程中要發(fā)揮主管部門(mén)的監(jiān)督協(xié)調(diào)作用，確保培訓(xùn)順利進(jìn)行。四是建立考核懲戒機(jī)制。通過(guò)評(píng)估和測(cè)量的方法，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行量化考核，對(duì)沒(méi)有完成培訓(xùn)任務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行一些必要的懲戒。五是加強(qiáng)信息庫(kù)建設(shè)。省、市政府逐步采集和完善參訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息，建立培訓(xùn)信息庫(kù)，以便對(duì)不同情況的鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，使培訓(xùn)更加專業(yè)化、常態(tài)化和系統(tǒng)化。

4.2 醫(yī)學(xué)院校主動(dòng)參與

針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，各醫(yī)學(xué)院校[3]本著發(fā)揮學(xué)校作用的原則，從以下幾個(gè)方面著手開(kāi)展工作。

首先，高效利用教育資源。各醫(yī)學(xué)院校充分調(diào)動(dòng)學(xué)校教育資源，在課程內(nèi)容的設(shè)置上，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生特點(diǎn)，立足基層，除開(kāi)設(shè)專業(yè)課程外，還融入衛(wèi)生法規(guī)等內(nèi)容。擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生視野，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，為基層培養(yǎng)綜合能力較強(qiáng)的全科醫(yī)生，即實(shí)用型和綜合性衛(wèi)生人才。其次，優(yōu)化師資配置。優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)師資，培訓(xùn)教師不僅要有較高的理論水平，還必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生理論水平和心態(tài)，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際，運(yùn)用多種培訓(xùn)手段，打消鄉(xiāng)村醫(yī)生顧慮。再次，選聘外教力量。選聘具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，職稱和理論水平相對(duì)較高的醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行授課，向鄉(xiāng)村醫(yī)生介紹農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床處理方法和預(yù)防保健知識(shí)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)積極性。最后，積極推動(dòng)理論與實(shí)踐相結(jié)合。安排鄉(xiāng)村醫(yī)生在醫(yī)院實(shí)踐，使其將理論與實(shí)踐相結(jié)合，達(dá)到事半功倍的效果。

4.3 政策引導(dǎo)，建立準(zhǔn)入與激勵(lì)機(jī)制

通過(guò)近3年的培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意參加培訓(xùn)，只是意愿還不夠強(qiáng)烈。第一，解決觀念固化的問(wèn)題。一方面，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生觀念，改變鄉(xiāng)村醫(yī)生固有認(rèn)識(shí)，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性；另一方面，培訓(xùn)教師對(duì)培訓(xùn)科目重要性的認(rèn)識(shí)要保持一致，主動(dòng)配合，提高培訓(xùn)質(zhì)量，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生感受到培訓(xùn)的好處。第二，創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)模式。對(duì)確因特殊原因無(wú)法參加脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由醫(yī)學(xué)院校負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課件，采取網(wǎng)絡(luò)實(shí)名注冊(cè)培訓(xùn)的方式，設(shè)置網(wǎng)絡(luò)限時(shí)考試，學(xué)完一節(jié)或一章后參加考試，一次考試不過(guò)關(guān)可重復(fù)再學(xué)、再考試，直到考過(guò)為止。第三，建立嚴(yán)格的鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制。鄉(xiāng)村醫(yī)生必須參加培訓(xùn)，對(duì)于參加培訓(xùn)較少或者拒絕培訓(xùn)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，視情況取消其從醫(yī)資格。第四，建立主動(dòng)參與的激勵(lì)機(jī)制。在一體化管理的大背景下，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理時(shí)，要求其在限定時(shí)間內(nèi)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或全科醫(yī)生資格，給予其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式職工相同待遇[4]，激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)自豪感，使他們成為鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的支持者、參與者和改進(jìn)者。

總之，對(duì)于在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，甘肅省采取“鄉(xiāng)村醫(yī)生需求—政府購(gòu)買(mǎi)—醫(yī)學(xué)院校提供”的新型人才培養(yǎng)模式。實(shí)踐證明，這種三方合作的培訓(xùn)模式，使鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)進(jìn)入良性循環(huán)，有利于鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，為我國(guó)鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)振興提供了人才支持。