文獻閱讀研討課在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的探索

李順樂，李 華，柴祎超，常 帥，陳 熹，吳 濤

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以提高臨床技能為主，培養(yǎng)學生理論知識與臨床實踐能力，從而更好地投入臨床工作中[1]。在傳統(tǒng)帶教模式中，帶教教師為主導，給學生講解臨床診療指南和規(guī)范[2-4]。但醫(yī)學不是一成不變的，疾病診療技術日新月異，診治規(guī)范與指南也在不斷修正和完善，而其修正和完善的依據(jù)主要是臨床研究結果。如果規(guī)培學生只單純接受規(guī)范化診療技能培訓，沒有進行臨床科研思維訓練，那么對醫(yī)學文獻和診治指南的理解就存在困難，臨床思維能力也會受到限制[3]，在以后的工作中不具備自主學習能力，診療水平不能與時俱進，最終難以勝任臨床工作。

文獻閱讀研討是目前高校研究生培養(yǎng)的常用途徑，在培養(yǎng)學生科研能力方面的效果深得教師和學生的認可[5-6]。通常來講，國內(nèi)外規(guī)培學生均以臨床實踐能力培養(yǎng)為主，對科研能力培養(yǎng)沒有明確要求。為培養(yǎng)學生利用臨床研究文獻自主學習能力和獨立思考能力，我院外科帶教教師制訂帶教計劃，向外科教研組申請針對胃腸外科、肝膽外科等疾病增設文獻閱讀研討課，對教學方法進行初步探索。本文主要探討其可行性、必要性及對規(guī)培學生的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

我院外科規(guī)培學生來源多樣，包括接受“四證合一”雙規(guī)培養(yǎng)模式的臨床專業(yè)學位研究生、本科畢業(yè)生、碩士研究生和少量博士研究生，學生專業(yè)理論水平參差不齊，規(guī)培計劃和時間也各不相同。本研究以五年制臨床醫(yī)學本科畢業(yè)規(guī)培學生為對象，畢業(yè)學校主要為延安大學、西安醫(yī)學院等二本或三本醫(yī)學院校，研究期限及規(guī)培時間為3個月。研究對象共28人，其中男生24人，女生4人。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)培學生分組 我院外科常規(guī)開設青年醫(yī)生文獻閱讀研討課，每周一次，教學對象包括本院低年資住院醫(yī)師、專業(yè)學位碩士和博士研究生、科學學位碩士和博士研究生，而實習生、進修人員和規(guī)培學生自愿參與討論，不作為課程的主體。本研究以本科畢業(yè)規(guī)培學生為對象，隨機分為實驗組和對照組，各14人，12名男生和2名女生。要求實驗組學生作為主體參加定期舉行的文獻閱讀研討課，至少每月一次，輪流進行。帶教教師指導學生進行課前主題相關文獻查閱，制作PPT并匯報，完成課堂討論和課后總結。對照組按照規(guī)培大綱要求常規(guī)帶教，不參加文獻閱讀研討課。

1.2.2 文獻閱讀研討課的組織與實施 規(guī)培學生PPT匯報前一周，帶教教師告知其文獻閱讀研討課的主題，根據(jù)培養(yǎng)目標主題一般為胃腸外科、肝膽外科、眼外科相關疾病診療經(jīng)典綜述或最新進展，由規(guī)培學生查閱相關文獻并篩選，經(jīng)帶教小組成員討論后確立匯報主題。要求學生注重疾病相關診療措施的研究，對于文獻中與發(fā)病機制相關的分子生物學知識了解即可，不必精讀。對于查閱專業(yè)文獻有困難的學生，則安排組內(nèi)高年級研究生進行指導或幫助。匯報人于課前3天完成PPT初稿制作，由帶教教師指導修改并定稿。課堂上以學生為主體，鼓勵學生提出問題，積極參與討論，課后要求其寫總結報告。教師及時點評，表揚文獻閱讀研討過程中態(tài)度積極、主動學習鉆研的學生，增強成就感，激發(fā)其進行臨床科研探索的主動性，同時也批評那些應付交差、敷衍了事的學生。

1.2.3 教學效果評價 對實驗組規(guī)培學生3個月中作為匯報人3次參加文獻閱讀研討課的效果進行量化考評。與傳統(tǒng)課程不同，文獻閱讀研討課以學生為主體，注重對學生學習過程的評價，主要考查學生的學習態(tài)度、課外準備以及課堂參與度。課程結束后要求學生書寫總結報告，教師根據(jù)學生課堂表現(xiàn)尤其是提出問題以及交流表達能力，結合總結報告綜合考核評定成績，主要考評內(nèi)容見表1。

表1 文獻閱讀研討課成績評定指標及評分標準

按照規(guī)培標準及我院外科教研室要求，對所有規(guī)培學生進行出科考試。考核內(nèi)容分4部分，包括理論知識（30分）、臨床技能（30分）、實踐操作（30分）及綜合素質(zhì)（10分）。此外，規(guī)培學生還要匿名填寫一份教學滿意度調(diào)查表，說明對文獻閱讀研討課的滿意情況、參與意愿、意見和建議。滿意情況分為3個級別：3級（十分滿意），2級（基本滿意），1級（不滿意）；參與意愿分為3個程度：3度（愿意參加），2度（不表態(tài)），1度（不愿意參加）。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組考評得分用均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 實驗組文獻閱讀研討課評分結果

在規(guī)培過程中參加文獻閱讀研討課，絕大多數(shù)實驗組學生可以在教師的幫助下完成課前準備、課堂組織和課后總結報告。文獻閱讀研討課教學方法較為靈活，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，也難以進行客觀有效的考核。根據(jù)表1的標準，規(guī)培學生課程考核成績根據(jù)課堂表現(xiàn)、PPT制作及匯報情況、總結報告綜合評分。經(jīng)統(tǒng)計，實驗組第一次考評平均分為（71.50±5.42）分，第二次為（73.64±5.98）分，第三次為（78.50±6.84）分，由頻數(shù)分布情況可知，第一次考評最多有3名（21.4%）學生超過75分，第二次考評最多有4名（28.6%）學生超過75分，而第三次考評最多有3名（21.4%）學生超過85分（見表2）。平均成績和頻數(shù)分布均說明規(guī)培學生在深度參與文獻閱讀研討課后，表現(xiàn)越來越好。此外，學生存在的問題集中在英文文獻查閱和理解困難、PPT匯報條理和層次不明、總結報告不全面等方面。

表2 實驗組文獻閱讀研討課考評結果（分）

2.2 兩組出科考試成績比較

規(guī)培結束后對兩組進行常規(guī)出科考核，比較成績分布發(fā)現(xiàn)實驗組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01，見表3）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，實驗組出科考試成績高于平均成績的學生，至少有一次文獻閱讀研討課評分高于當次平均分，71.43%的學生至少兩次評分高于當次平均分，57.14%的學生3次評分均高于當次平均分。

2.3 學生對文獻閱讀研討課的評價

參與文獻閱讀研討課的規(guī)培學生中，78.6%（11人）的表示愿意參加，認為文獻閱讀研討課促進了臨床能力的提高。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，兩位表示不愿意參加文獻閱讀研討課的學員其出科考試成績及3次評分均較低。71.4%（10人）的學生表示對文獻閱讀研討課十分滿意。14名學生中有1人在專業(yè)期刊上發(fā)表了論文，2人順利通過了研究生入學考試。文獻閱讀研討課對規(guī)培學生具有實用價值，激發(fā)了其探究欲望，提高了自主學習興趣和能力，啟發(fā)了臨床科研思維，有助于學生深造。

3 討論

3.1 開設文獻閱讀研討課的目的

文獻閱讀研討課是通過教學活動培養(yǎng)學生利用文獻資料自主學習并解決問題的能力，總體來說以培養(yǎng)學生科研能力作為核心教學任務，傳授學生學術研究的思想、方法和技巧，幫助學生逐步提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力[7]。雖然科研能力不是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要任務，但是醫(yī)學科學日新月異，臨床診療技術更新非常快，如果學生只是被動接受標準化培訓，日后在工作中臨床能力會受限于現(xiàn)有的經(jīng)驗。

表3 兩組出科考試成績比較

3.2 我科規(guī)培學生的特點及文獻閱讀研討課的重要性

規(guī)范化培訓是學生接觸臨床的第一階段，也是最為重要的階段，是進行綜合訓練的關鍵環(huán)節(jié)，也是學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的必經(jīng)之路，該階段學生具有較強的可塑性。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度實施較晚，2014年我院被遴選為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，自2015年起，我院開始逐步探索導師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用，激發(fā)導師在培養(yǎng)臨床住院醫(yī)師方面的積極性，真正做到因材施教與教學相長有機結合[4]。規(guī)培學生起點和背景各異，包括本科、碩士和博士畢業(yè)生，基礎不一樣，帶教也各有側重。本研究對象是本科畢業(yè)生，他們一般沒有任何臨床經(jīng)驗，也沒有接受過科研培訓，畢業(yè)后往往要在基層醫(yī)院獨立開展工作，因此帶教過程中要注重培養(yǎng)其臨床能力以及外科操作、醫(yī)患溝通等能力。傳統(tǒng)教學以教師灌輸知識為主，可能存在“不教不會，一教就會”的缺陷。與傳統(tǒng)教學模式不同，文獻閱讀研討課是以學生自學和講解為主、教師引導為輔的形式開展，采取翻轉(zhuǎn)課堂教學方法，教會學生利用文獻資料自主學習，必將使其終身受益[7]。

本科規(guī)培學生一般沒有作為主體參加文獻閱讀研討課，自信心不足，文獻檢索能力不強，科研素養(yǎng)缺乏，不具備臨床研究設計思路和研究方法。筆者嘗試安排本科規(guī)培學生作為主體參與文獻閱讀研討課，并對教學模式和教學方法進行探索。實踐中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，包括文獻資料查閱不全面、對臨床研究結果的意義理解偏頗、背景知識有限、總結報告書寫簡單等。相較于科室同期參加文獻閱讀研討課的研究生，本科規(guī)培學生雖然考核成績較低，但在課前準備、課堂討論和課后總結中態(tài)度積極，大部分學生能完成英文文獻閱讀，少數(shù)學生可以準備英文PPT并匯報。學生首次接觸英文文獻時，多數(shù)存有畏懼心理，建議學生先查閱中文文獻，熟悉疾病相關基礎知識后再閱讀英文文獻，并就不懂的地方與帶教教師交流討論，帶教教師或高年級研究生及時為他們提供指導。這個過程不僅提高了學生探索新知識的興趣，還培養(yǎng)了自主學習能力。針對規(guī)培學生準備的PPT條理性差、邏輯性差的問題，啟發(fā)和引導學生思考、修改，逐步提高邏輯思維能力。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)學生對臨床研究結果理解不全面，可能與他們科研基礎薄弱有關，推薦學生自學一些簡單的醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床科研方法理論以及臨床研究設計等知識，不再覺得這些文獻晦澀難懂。文獻閱讀研討課通過文獻查詢閱讀、PPT匯報、課堂討論和撰寫課程總結報告等教學環(huán)節(jié)，使學生體會到了臨床研究的重要性，了解了臨床診療指南的來源，從而能更加深刻地理解疾病的診治規(guī)范。教學實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)大部分學生能很快適應這種教學方式，個別學生甚至能全英文匯報PPT，但仍有小部分學生積極性不高，可以配備一位帶教教師或高年級研究生進行課前輔導，引導其精心準備。

3.3 文獻閱讀研討課的意義

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，臨床能力和科研能力培訓并不矛盾，可以相互促進。選擇與臨床聯(lián)系緊密的科研課題，投入適當?shù)臅r間與精力進行科研訓練，有助于提高本科規(guī)培學生臨床實踐能力[8-9]。這批規(guī)培學生有的在專業(yè)期刊上發(fā)表了論文，有的順利通過了研究生入學考試。規(guī)培效果與課程安排和學生性格都有關系，學生自身特點是重要的影響因素[10]?？赡苓@些學生本身就有很強的探究欲望和自主學習能力，而文獻閱讀研討課啟發(fā)了其臨床科研思維，有助于進一步深造。因此，規(guī)培過程中開設文獻閱讀研討課具有實用價值，能使學生主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題，不僅對臨床能力的培養(yǎng)有促進作用，也有益于學生未來的職業(yè)生涯發(fā)展。