頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤臨床特點(diǎn)分析

石小紅 姜彥 王琳

摘要：目的? 探討頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤的臨床、影像學(xué)、病理特點(diǎn)，為臨床早期診斷提供理論依據(jù)。方法? 回顧青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科2008年6月～2018年5月診治的組織病理學(xué)特點(diǎn)為小圓細(xì)胞的惡性腫瘤290例患者的病歷資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)及病理特點(diǎn)。結(jié)果? ①頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤主要好發(fā)于鼻腔、鼻竇、鼻咽及顱底區(qū)，耳及喉部極少見，可向顱內(nèi)、眼眶等臨近部位浸潤，也可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床癥狀以鼻塞、鼻出血、嗅覺減退等為主;②小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和非角化性癌以男性多見，惡性黑色素瘤和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌見于40歲以上的中老年人群。橫紋肌肉瘤各年齡段均可發(fā)生;③所有腫瘤影像學(xué)上均可見軟組織占位及骨質(zhì)破壞，病理組織形態(tài)學(xué)均表現(xiàn)為分化差的小圓細(xì)胞腫瘤。結(jié)論? 頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤發(fā)病率低，其發(fā)病部位及癥狀無明顯特異性，病理學(xué)形態(tài)、影像學(xué)及臨床特征多無明顯特異性，難以鑒別，容易誤診。目前免疫組織化學(xué)檢測(cè)仍是小圓細(xì)胞惡性腫瘤確診的主要方法，而此類疾病惡性程度較高、侵襲性強(qiáng)，往往確診時(shí)病變范圍已較大，影響治療及預(yù)后，早期診斷早期治療可以提高患者生存率。

關(guān)鍵詞：小圓細(xì)胞惡性腫瘤;臨床特點(diǎn);早期診斷;病理特點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R730.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.045

文章編號(hào)：1006-1959（2019）05-0142-04

Abstract：Objective? To investigate the clinical， imaging and pathological features of small round cell malignant tumors of the head and neck， and to provide theoretical basis for early clinical diagnosis. Methods? The medical records of 290 patients with small round cell malignant tumors from June 2008 to May 2018 were reviewed. The clinical features， imaging and pathological features were summarized. Results? ①Head and neck small round cell malignant tumors mainly occur in the nasal cavity， sinuses， nasopharynx and skull base area. The ear and throat are rare， and can be infiltrated into the vicinity of the skull， eyelids， etc.， and can also be transferred to the neck. Lymph nodes or distant metastases. Clinical symptoms include nasal congestion， nosebleeds， and olfactory dysfunction;②Small cell neuroendocrine carcinoma and non-keratinized carcinoma are more common in men， and malignant melanoma and small cell neuroendocrine carcinoma are found in middle-aged and elderly people over 40 years old. Rhabdomyosarcoma can occur in all ages; ③All tumors can be seen in soft tissue occupying and bone destruction， andhistopathological morphology is characterized by poorly differentiated small round cell tumors. Conclusion? The incidence of small round cell malignant tumors in the head and neck is low， and the location and symptoms of the head and neck are not specific. The pathological morphology， imaging and clinical features are not specific， difficult to identify and easy to be misdiagnosed. At present， immunohistochemical detection is still the main method for the diagnosis of small round cell malignant tumors， and these diseases are highly malignant and invasive. The range of lesions is often diagnosed at the time of diagnosis， affecting treatment and prognosis. Early diagnosis and early treatment can improve patient survival rate.

Key words：Small round cell malignant tumor;Clinical features;Early diagnosis;Pathological features

小圓細(xì)胞惡性腫瘤（MSRCT）是指光鏡下形態(tài)近似的原始或較原始的小圓形細(xì)胞組成的組織發(fā)生和生物學(xué)行為不同的一組惡性腫瘤。這組腫瘤涵蓋的范圍較廣，由于這些腫瘤具有分化差的特點(diǎn)，光鏡下形態(tài)相似，鑒別診斷有時(shí)十分困難，目前免疫組化檢測(cè)是確診的主要指標(biāo)[1]。為明確其腫瘤特點(diǎn)，促進(jìn)臨床鑒別確診。本文回顧290例頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤患者的病歷資料，分析并總結(jié)各類頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤的臨床、影像學(xué)及病理特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2008年6月～2018年5月診治的病理學(xué)特點(diǎn)為小圓細(xì)胞惡性腫瘤的患者290例。其中惡性黑色素瘤42例，男20例（47.62%），女22例（52.38%），年齡40～86歲。橫紋肌肉瘤14例，男6例（42.86%），女8例（57.14%），年齡4～70歲。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤16例，男9例（56.25%），女7例（43.75%），年齡6～72歲。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌22例，男16例（72.73%），女6例（27.27%），年齡41～87歲。非角化性癌194例（分化型47例，未分化型147例），男138例（71.13%），女56例（28.87%），年齡13～82歲。骨外尤文肉瘤1例，男，年齡49歲。

1.2方法? 通過查詢青島大學(xué)附屬醫(yī)院HIS系統(tǒng)、聯(lián)眾數(shù)字化病案檢索系統(tǒng)及病理資料，回顧并總結(jié)頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤患者的臨床、影像學(xué)及病理特點(diǎn)。病理檢查結(jié)果來自青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，經(jīng)多位病理科醫(yī)生討論后作出診斷，病理診斷明確。

2結(jié)果

2.1性別和年齡? 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌以男性多見，男女比例約為2.6：1。非角化性癌男性多見，男女比例約為2.5：1。惡性黑色素瘤和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌見于40歲以上的中老年人群。橫紋肌肉瘤各年齡段均可發(fā)生。

2.2病變部位和癥狀? 頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤主要好發(fā)于鼻腔、鼻竇、鼻咽及顱底區(qū)，耳及喉部極少見，可向顱內(nèi)、眼眶等臨近部位浸潤，也可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中惡性黑色素瘤42例，鼻腔24例，占57.14%，鼻竇11例，占26.19%;臨床癥狀以鼻塞、鼻出血為主要癥狀，局部黏膜可見色素沉著。橫紋肌肉瘤14例，鼻腔7例，占50.00%，鼻竇7例，占50.00%，臨床癥狀為侵犯眼眶、顱底引起視力下降、頭痛等癥狀，可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤16例，鼻腔10例，占62.50%，鼻竇6例，占37.50%，臨床癥狀為頭痛、嗅覺減退、視力下降，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌22例，鼻腔8例，占36.36%，鼻竇13例，占59.09%;臨床表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、吞咽困難等咽喉部癥狀;非角化性癌194例，鼻咽部190例，占97.94%，臨床癥狀為回吸性血涕或頸部腫塊;骨外尤文瘤1例，臨床表現(xiàn)為鼻塞、面部麻木、張口受限。

2.3病理學(xué)表現(xiàn)? 惡性黑色素瘤以小細(xì)胞成分為主，部分細(xì)胞含黑色素，黑色素細(xì)胞大而嗜酸性的核仁。免疫組化：MelanA（+）15例，HMB-45（+）16例，S-100（+）17例，Vimentin（+）9例，CD99（+）1例，SOX10（+）1例，CD56（+）1例。橫紋肌肉瘤為瘤細(xì)胞小部分呈梭形、星形或圓形，胞質(zhì)少，嗜酸性，核染色深，核分裂像易見。免疫組化：Myogenin（+）10例，MyoD1（+）7例，CD56（+）6例，CD99（+/-）4例，Desmin（+）4例，Vim（+）3例，Syn（+）2例，S-100（+）1例，CD34（+）1例，Actin（+）1例。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤由小圓細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)血管豐富，細(xì)胞核深染，異型明顯，核分裂像易見，部分可見菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。免疫組化：NSE（+）10例，Syn（+）12例，CgA（+）4例，CD56（+）6例，S100（+）4例，CD99（+）2例，EMA（+）1例，CK（+）2例，P53（+）1例。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為小圓形細(xì)胞排列呈假菊形團(tuán)樣、巢片狀浸潤性生長，細(xì)胞核呈細(xì)顆粒狀或深藍(lán)染，核仁不明顯，細(xì)胞漿稀少，部分細(xì)胞受擠壓變形，核拉長，部分壞死。免疫組化：Syn（+）12例，CgA（+）7例，CD56（+）10例，CD99（+）4例，TTF-1（+）4例，CKpan（+）5例，CK7（+）3例，NSE（+）1例，LCA淋巴細(xì)胞（+）1例。骨外尤文肉瘤由小圓細(xì)胞組成，含糖原為特征，不伴有骨樣組織形成，血管豐富，細(xì)胞圍繞血管排列。免疫組化：Vimentin（+），CD99（+）。非角化性癌由小圓細(xì)胞構(gòu)成，有異型細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布。免疫組化：CK（+）54例，CK5/6（+）78例，P63（+）84例，CKpan（+）44例，P40（+）62例，EMA（+）2例，P53（+）2例，Vimentin（+）2例。

2.4影像學(xué)表現(xiàn)? 惡性黑色素瘤CT表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)密度欠均勻、形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，無鈣化影，增強(qiáng)掃描大部分呈中度至明顯強(qiáng)化;MRI表現(xiàn)為T1WI呈等信號(hào)不均勻強(qiáng)化。橫紋肌肉瘤CT表現(xiàn)為占位性病變，密度與肌肉近似;MRI表現(xiàn)為病變中度強(qiáng)化，近似或稍高于肌肉組織，強(qiáng)化不均勻。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)病變區(qū)域軟組織密度影;MRI表現(xiàn)為軟組織密度影，無特征性。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT表現(xiàn)為軟組織腫塊，膨脹性生長，與鄰近組織分界不清，難以判斷原發(fā)位置，部分包繞斷續(xù)線條樣走行的殘存骨，腫塊常密度不均伴缺血壞死。MRI表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，且周圍軟組織破壞明顯。非角化性癌 CT可見占位性病變，可有骨質(zhì)破壞;MRI表現(xiàn)為病變部位可見軟組織腫塊影。骨外尤文肉瘤 CT見軟組織占位，有明顯骨質(zhì)破壞; MRI顯示T1WI多為等信號(hào)，腫瘤信號(hào)略比肌肉信號(hào)低。CT見圖1～圖6，MRI見圖7～圖12。

3討論

頭頸部是小圓細(xì)胞惡性腫瘤的好發(fā)部位之一，CT、MRI等影像學(xué)檢查可提供診斷思路，尤其是對(duì)早期局限于篩竇、蝶竇等隱蔽部位的患者可以早期篩選，但影像學(xué)檢查無特異性。

本組病例在組織病理學(xué)同屬小圓細(xì)胞惡性腫瘤，但臨床表現(xiàn)存在一定差異，各具特點(diǎn)。①嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤又稱成感覺神經(jīng)母細(xì)胞瘤，該腫瘤起源于嗅上皮的原始基底細(xì)胞，屬神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤。約占鼻腔惡性腫瘤的5%，起病隱匿，易于侵犯眼眶、顱底結(jié)構(gòu)甚至顱內(nèi)結(jié)構(gòu)[2]。大約有5%的ENB患者在初次診斷時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。本組16例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（約13%），有6例侵犯眼眶、顱底、顱內(nèi)（約38%），基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。②既往研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌多見于40歲以上中老年男性[4]。本組小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌見于40歲以上人群，男女比例為2.6：1，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。鼻小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見[5]，但也有學(xué)者持相反意見[6]，認(rèn)為鼻小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見。本組鼻部小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌均無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而喉部小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌有5例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由此，我們認(rèn)為喉部小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③橫紋肌肉瘤是兒童最常見的軟組織惡性腫瘤， 該病惡性程度高，進(jìn)展迅速[7-8]。橫紋肌肉瘤組織學(xué)包括胚胎型、腺泡型和多形型三種類型，可發(fā)生在任何年齡，但成人的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于兒童和青少年，其中胚胎型是頭頸部橫紋肌肉瘤最常見的類型，約占60%，患者常小于10歲[9]。本組14例橫紋肌肉瘤，其中胚胎型橫紋肌肉瘤10例，腺泡型4例，多形性0例。胚胎型約占71%，更為常見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。④惡性黑色素瘤是黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，頭頸部發(fā)生的惡性黑色素瘤較少，約占全身惡性黑色素瘤的22%～32%，而發(fā)生于鼻腔鼻竇更為少見，僅占頭頸部惡性黑色素瘤的2%～9%[10]。本組頭頸部惡性黑色素瘤42例，其中病變位于鼻腔鼻竇者35例，約占83%，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符。惡性黑色素瘤病變部位黏膜可見色素沉著，有助于早期診斷。⑤骨外尤文肉瘤是一種發(fā)生于軟組織的惡性腫瘤，惡性程度極高，臨床上極少見，發(fā)生率低于所有肉瘤的1%。在臨床中誤診率較高。本組骨外尤文肉瘤僅1例，可見此病發(fā)病率之低。⑥本組非角化性癌194例，占同期頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤病例的67%?？梢?，非角化性癌是頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤最常見的組織病理類型。李曉惠等[11]報(bào)道的鼻咽癌初診患者中角化性鱗狀細(xì)胞癌2.32%，非角化性癌占96.70%，腺癌占0.84%。非角化性癌中未分化型占91.10%，分化型占8.90%。本組非角化性癌194例，其中190例首發(fā)部位為鼻咽部，108例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分化型47例，占24.00%，未分化型147例，占76.00%。本研究為回顧性分析，存在一定局限性，部分結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，可能原因如下：①高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)發(fā)病率、組織學(xué)類型構(gòu)成等的差異;②樣本數(shù)量相對(duì)較少;③部分患者僅有門診資料，未住院治療，故未納入研究，導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤發(fā)病率低，其發(fā)病部位及癥狀無明顯特異性，臨床上多有鼻塞、鼻出血、嗅覺減退等癥狀。而此類癥狀在臨床無明顯特異性，諸多病癥都可以造成這些臨床表現(xiàn)。同時(shí)影像學(xué)檢查也無明顯的特異性，CT大多顯示為占位性病變，MRI表現(xiàn)也無明顯特異性或信號(hào)變化不明顯等。因此，此類腫瘤的無論是在病理學(xué)形態(tài)、影像學(xué)或者臨床特征等多方面都無明顯特異性，難以鑒別，故而容易誤診。目前免疫組織化學(xué)檢測(cè)仍是小圓細(xì)胞惡性腫瘤確診的主要方法，而此類疾病惡性程度較高、侵襲性強(qiáng)，往往確診時(shí)病變范圍已較大，影響治療及預(yù)后，因此早期診斷十分必要。

通過對(duì)青大附院耳鼻咽喉科290例頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤的回顧性分析，我們總結(jié)了頭頸部小圓細(xì)胞惡性腫瘤各組織病理分型的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，了解此類疾病的發(fā)病特點(diǎn)，掌握其共同點(diǎn)與差異，有助于我們?cè)缙谠\斷，早期治療，提高患者生存率。

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收稿日期：2018-12-18;修回日期：2019-1-25

編輯/錢洪飛