結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查

陳小玉 白鍊 賀春香

結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查

陳小玉1，白? 鍊2，賀春香3

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院預(yù)防保健科1，胃腸外科2，教務(wù)科3，重慶? 402160）

摘要：目的? 探究結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者全程化營(yíng)養(yǎng)管理的效果。方法? 選擇我院2016年5月～2017年6月使用NRS2002評(píng)分判定具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腸道腫瘤根治性手術(shù)的患者80例作為研究對(duì)象，給予患者圍手術(shù)期足量的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者出院后在常規(guī)居家飲食的基礎(chǔ)上服用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，觀察患者術(shù)后情況及入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)小腿圍、體重、BMI、血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。結(jié)果? 患者復(fù)查時(shí)體重（50.98±7.69）kg、BMI（19.83±2.73）kg/m2、小腿圍（31.98±2.65） cm與出院時(shí)的比較均有改善。復(fù)查時(shí)總蛋白（62.87±5.84） g/L、前白蛋白（202.06±44.75） mg/L、白蛋白（37.72±5.07） g/L、血紅蛋白（115.37±10.97） g/L與出院時(shí)比較均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)腸道腫瘤患者圍手術(shù)期、出院后進(jìn)行了全程化的營(yíng)養(yǎng)管理，為患者提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;腹腔鏡手術(shù);全程化營(yíng)養(yǎng)管理;營(yíng)養(yǎng)狀況

中圖分類號(hào)：R473.73? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.025

文章編號(hào)：1006-1959（2019）05-0083-04

Abstract：Objective? To investigate the effect of whole-course nutrition management in patients undergoing laparoscopic surgery for colorectal cancer. Methods? 80 patients with radical mastectal surgery with nutritional risk were selected from May 2016 to June 2017 in our hospital. The patients were given a sufficient amount of enteral parenteral nutrition support during perioperative period. After discharge， the patients took whole protein-based enteral nutrition powder on the basis of regular home-based diet， and observed the postoperative condition and the calf circumference， body weight， BMI， serum total protein， and pre-existing at the time of admission， discharge， and 1 month after discharge. Indicators such as albumin， albumin， and hemoglobin. Results? The weight of the patients （50.98±7.69） kg， BMI （19.83±2.73） kg/m2， calf circumference （31.98±2.65） cm and the comparison at discharge were improved. At the time of review， total protein （62.87±5.84） g/L， prealbumin （202.06±44.75） mg/L， albumin （37.72±5.07） g/L， hemoglobin （115.37±10.97） g/L were compared with those at discharge. There was improvement， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? For patients with enteric cancer with nutritional risk， a full-scale nutritional management is provided during the perioperative period and after discharge， providing sufficient energy and nutrients for patients， which is of great significance for reducing postoperative complications and promoting patients' early recovery.

Key words：Colorectal cancer;Laparoscopic surgery;Whole-course nutrition management; Nutritional status

結(jié)直腸癌 （colorectal cancer）在我國(guó)是常見的惡性消化道腫瘤之一，它是一種慢性消耗性疾病，大部分患者在術(shù)前就存在營(yíng)養(yǎng)狀況差的情況，患者行根治性手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體代謝增加等因素進(jìn)一步損害患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，影響患者的生存率和生活質(zhì)量[1]?；颊叱鲈汉笊攀硵z入不足也會(huì)惡化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還會(huì)干擾患者對(duì)化療藥物的使用。研究表明，腫瘤患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 40%～80%[2]。營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)本身也會(huì)引起機(jī)體更易導(dǎo)致疾病、加重某些并發(fā)癥或者降低生活質(zhì)量等[3-4]。因此，本文對(duì)某三甲醫(yī)院胃腸外科收治的80例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了入院時(shí)、出院時(shí)及出院后1個(gè)月之間的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行的觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年5月～2017年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胃腸外科收治的腸道腫瘤患者80例作為研究對(duì)象。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡≥18歲;②病理組織檢查確診為結(jié)直腸癌的患者;③已行腹腔鏡腫瘤根治性手術(shù);④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①存在肝肺等重要臟器嚴(yán)重轉(zhuǎn)移的患者;②術(shù)后出現(xiàn)DIC、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;③傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

1.3方法? 成立營(yíng)養(yǎng)支持小組，患者入院第1天利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（nutritional risk screening 2002，NRS2002）對(duì)腸道腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分總分≥3分認(rèn)為此患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn);評(píng)分<3分認(rèn)為患者目前不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)隨訪患者營(yíng)養(yǎng)情況。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行足量的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，按照快速康復(fù)外科的理念對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。

術(shù)前，對(duì)于胃腸道功能完整或者僅存在部分胃腸道功能的患者進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持，無法經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者每天補(bǔ)充的目標(biāo)能量需要量按照歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society Of Parenteral Enteralnutrition，ESPEN）推薦的25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量為1.5～2 g/（kg·d），根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，并積極做好術(shù)前的其他常規(guī)準(zhǔn)備;

術(shù)后第1天能夠進(jìn)食的患者根據(jù)患者耐受程度服用200 ml左右的葡糖糖氯化鈉溶液，第2天起口服瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 ml，第3天起逐漸加量至目標(biāo)需要量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能達(dá)到目標(biāo)需要量60%的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的給予卡文、脂肪乳、葡糖糖、氨基酸等其它腸外營(yíng)養(yǎng)液支持，至患者出院。

患者出院后繼續(xù)口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，并對(duì)患者進(jìn)行全面的飲食指導(dǎo)。發(fā)放腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持手冊(cè)，定期對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行隨訪，并告知患者出院后1個(gè)月入院復(fù)查、化療。

1.4觀察指標(biāo)? 觀察患者入院時(shí)、出院時(shí)以及出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)的指標(biāo)包括：體重、BMI、小腿圍、總蛋白、前白蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，出院時(shí)患者的指標(biāo)與入院時(shí)進(jìn)行比較，復(fù)查時(shí)患者的指標(biāo)與出院時(shí)進(jìn)行比較，當(dāng)數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布行t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布行非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本情況? 本研究共納入80例患者，其中男46例（57.50%），女34例（42.50%），平均年齡（61.08±11.68）歲?；颊呋€情況和術(shù)后情況，見表1。

2.2患者不同時(shí)間小腿圍、體重、BMI比較? 患者出院時(shí)體重、BMI、小腿圍與入院時(shí)比較有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)查時(shí)患者體重、BMI、小腿圍與出院時(shí)比較均有不同程度的改善，但仍然未恢復(fù)到術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3患者不同時(shí)間血液指標(biāo)比較? 患者出院時(shí)總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白與入院時(shí)比較有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊邚?fù)查時(shí)總蛋白、前白蛋白、白蛋白與出院時(shí)比較有顯著的改善，基本上都恢復(fù)到正常值范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

結(jié)直腸癌屬于慢性消耗性疾病，患者由于腫瘤本身消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步損害患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。再加上化療和放療等治療，由于化療藥物、放療的毒副作用，對(duì)機(jī)體的胃腸道造成損害引起食欲減退、惡心嘔吐和其他毒副作用，使患者感覺精神壓力以及身體不適及等造成飲食攝入不足，最終引起營(yíng)養(yǎng)缺乏而影響患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[5，6]。所以，每天足量的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)需求，從而能夠顯著的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)將腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持作為關(guān)注重點(diǎn)，但是臨床醫(yī)務(wù)人員中大多數(shù)沒有經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)方面的培訓(xùn)，主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來制定患者的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，這可能也是患者圍手術(shù)期攝入不足的另一個(gè)原因[5]。

腫瘤患者出院后膳食攝入情況、患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化情況也較少受到關(guān)注，出院后患者飲食以半流質(zhì)清淡飲食居多，受傳統(tǒng)觀念的影響，許多患者認(rèn)為黃豆、雞肉等一些高蛋白性食物是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的、對(duì)身體有嚴(yán)重危害的，因此專注患者出院后居家飲食情況至關(guān)重要[6]。本研究不僅關(guān)注腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，同時(shí)也關(guān)注患者出院后營(yíng)養(yǎng)情況，給予患者全程化的營(yíng)養(yǎng)管理。

本研究中患者雖然存營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但圍手術(shù)期都進(jìn)行了個(gè)體化腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)中出血少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和排氣時(shí)間均正常，總的并發(fā)癥少。出院時(shí)體重與入院時(shí)相比，有較大的下降，可能與惡性腫瘤疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、根治性手術(shù)的治療、術(shù)后胃腸道功能紊亂等因素造成了患者術(shù)后體重的急劇下降[7]?；颊邚?fù)查時(shí)體重、BMI、小腿圍與出院時(shí)比較均有不同程度的改善，但仍然未恢復(fù)到術(shù)前，說明結(jié)直腸癌術(shù)后的康復(fù)有一個(gè)過程，在這個(gè)過程中持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持是很有必要的。有研究指出應(yīng)該成立專門的營(yíng)養(yǎng)支持小組，對(duì)患者進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，否則將影響患者后期對(duì)化療藥物的耐受性[8]。肌肉是體重的重要組成部分，臥床時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化等因素會(huì)使患者小腿圍發(fā)生改變，本研究中患者小腿圍在出院時(shí)明顯下降。因此，建議患者早期下床活動(dòng)，有利于肌肉功能恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)使患者受益。

本研究中，患者患者出院時(shí)總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白與入院時(shí)比較下降，這可能與患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后消化吸收不良、營(yíng)養(yǎng)狀況差、制造蛋白的原料缺乏等因素有關(guān)，因此患者出院后進(jìn)食充足的蛋白質(zhì)飲食是必要的。出院后1個(gè)月患者總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)與出院時(shí)比較出現(xiàn)的上升，并且已經(jīng)接近正常值范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者出院后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是很有效的，是具有重要意義的，但是患者的體重增長(zhǎng)不明顯，雖然總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)是反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，但是在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)綜合考慮體重、年齡、生化指標(biāo)等因素，而不能將生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的絕對(duì)指標(biāo)，與相關(guān)研究一致[9]。說明患者完全康復(fù)還需要一定時(shí)間持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差時(shí)，會(huì)影響患者的免疫功能，降低患者抵抗力，使患者感染發(fā)生率增加[10]，研究顯示[11，12]，評(píng)價(jià)患者感染的情況應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。

綜上所述，我們應(yīng)該重視患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，從而正確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定切實(shí)可行的營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期和出院后的營(yíng)養(yǎng)支持治療，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使其早日康復(fù)。

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收稿日期：2018-12-10;修回日期：2018-12-20

編輯/肖婷婷