年齡對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表基本版得分的影響

唐 煜,郝單單,秦瑋婷,文 瀟,李 放

認(rèn)知功能下降不僅嚴(yán)重影響老年人及家庭的生活質(zhì)量，對(duì)老齡社會(huì)來(lái)說(shuō)也是沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)重要的臨床與社會(huì)問(wèn)題[1, 2]。及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降，將癡呆診治戰(zhàn)線前移，是現(xiàn)今癡呆研究領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment, MCI)的概念應(yīng)運(yùn)而生，代表認(rèn)知正常與癡呆之間的狀態(tài)。MCI患者是發(fā)生癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)人群[3, 4]。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(the Montreal cognitive assessment, MoCA)是針對(duì)MCI開(kāi)發(fā)的認(rèn)知評(píng)估量表，其評(píng)估認(rèn)知域較全面，篩查MCI的敏感性顯著高于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)[5-8]。隨著MoCA在國(guó)內(nèi)的普及與應(yīng)用，許多研究發(fā)現(xiàn)一些實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題。比如，MoCA的中文版有5個(gè)版本(北京版、香港版、香港廣東版、臺(tái)灣版、長(zhǎng)沙版)，不僅針對(duì)不同受教育年限的加分策略不同，而且其篩查MCI的劃界分也不相同，造成臨床研究結(jié)果難以相互比較與驗(yàn)證。再有，對(duì)于文化水平較低或未受過(guò)教育的受試者而言，使用MoCA量表存在一定困難，可能會(huì)造成認(rèn)知功能損害假陽(yáng)性率偏高的問(wèn)題，影響對(duì)實(shí)際認(rèn)知功能的判斷[9, 10]。

為解決上述問(wèn)題，2015年MoCA的編制者Nasreddine開(kāi)發(fā)了MoCA-基本版(the Montreal cognitive assessment-basic, MoCA-B)，由上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的郭起浩教授翻譯為中文版本[11]。該中文版本經(jīng)郭教授驗(yàn)證，其對(duì)MCI的識(shí)別率在不同受教育程度的人群均高于MMSE[12]。MoCA-B應(yīng)更適合于在國(guó)內(nèi)普及推廣。

對(duì)于MCI患者，重點(diǎn)在于隨訪觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其認(rèn)知功能變化，有助于早期干預(yù)[13-15]。但MoCA-B本身是否存在因增齡而出現(xiàn)的認(rèn)知域得分差異，目前還未有研究報(bào)道。本研究擬觀察不同年齡段的MCI患者M(jìn)oCA-B各認(rèn)知域得分差異，為臨床既及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能變化，又參考增齡引起的認(rèn)知改變提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1-12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、住院患者及周邊社區(qū)居民190例MCI。男女性別不限，年齡50～79歲。根據(jù)受試者年齡，分為3組：50～59歲，60～69歲，70～79歲。MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主訴記憶力障礙，或知情者證實(shí)；(2)客觀記憶受損依據(jù)(聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)的延遲回憶得分與年齡和教育程度相匹配的常模得分低1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)；(3)一般認(rèn)知功能和日常生活能力保留；(4)尚不能診斷癡呆[MMSE≥24分、臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating scale, CDR)=0.5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嗜酒、長(zhǎng)期服用精神病藥物、嚴(yán)重的頭部外傷史、抑郁、焦慮，以及其他精神疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重貧血、維生素B12及葉酸缺乏、糖尿病伴并發(fā)癥、心、肝、腎功能障礙者。

1.2 研究方法 神經(jīng)心理量表評(píng)價(jià)：對(duì)入選對(duì)象采用中文版MMSE、中文版MoCA-B進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估。MoCA-B包括9個(gè)方面：執(zhí)行功能(1分)、即刻記憶(不計(jì)分)、詞語(yǔ)流暢性(2分)、定向力(6分)、計(jì)算(3分)、抽象(3分)、延遲回憶(5分)、視知覺(jué)(3分)、命名(4分)、注意(3分)，總分30分。受教育年限<4年加1分，不識(shí)字再加1分。測(cè)試時(shí)間約10 min。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 3個(gè)年齡組性別、受教育程度、MMSE得分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)

表1 3個(gè)年齡組輕度認(rèn)知障礙患者一般資料比較

2.2 MoCA-B及其因子分比較 詞語(yǔ)流暢性、延遲回憶在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步比較，詞語(yǔ)流暢性在3組中呈現(xiàn)60歲以下得分略高于60歲以上組，但因平均分均在1分以內(nèi)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異無(wú)臨床指導(dǎo)意義。詞語(yǔ)延遲回憶得分方面，60～69歲組和70～79歲組得分均明顯低于50～59歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3個(gè)年齡組輕度認(rèn)知障礙患者M(jìn)oCA-B及其因子分比較

注： 與50～59歲組比較，①P<0.05

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，不同年齡段的MCI患者，盡管MoCA-B的總得分沒(méi)有明顯差異，但各認(rèn)知域的得分中，詞語(yǔ)流暢性和詞語(yǔ)延遲回憶兩項(xiàng)有明顯差異。60歲以上組的得分均低于50～59歲組，60～69歲和70～79歲兩組之間得分沒(méi)有明顯差異。

認(rèn)知老化是指成年后認(rèn)知功能隨年齡增長(zhǎng)而不斷衰退。從智力維度上區(qū)分，一般將認(rèn)知功能分為晶體智力和流體智力[16]。晶體智力是基于生活經(jīng)驗(yàn)的積累形成的技能與常識(shí)，包括語(yǔ)言與一般知識(shí)。在60～70歲，晶體智力仍保持穩(wěn)定甚至可以以微弱的速率保持增長(zhǎng)。因此老年人在晶體智力方面優(yōu)于年輕人。而流體智力是指解決問(wèn)題、邏輯思維能力、學(xué)習(xí)新知識(shí)(不依賴于既往所得知識(shí))的能力、加工新信息的能力，以及適應(yīng)新環(huán)境的能力等。從神經(jīng)心理檢查角度分析，執(zhí)行功能、加工速度、記憶和精神運(yùn)動(dòng)能力的測(cè)量屬于流體智力范圍[17, 18]。

本研究結(jié)果中，不同年齡段的MCI患者在詞語(yǔ)流暢性上統(tǒng)計(jì)學(xué)存在明顯差異。詞語(yǔ)流暢性考察的是在限定的時(shí)間里根據(jù)要求的歸類方法進(jìn)行詞匯搜索，屬于流體智力范疇，會(huì)呈現(xiàn)老化衰退的表現(xiàn)。Stolwyk納入不同年齡(18～87歲)認(rèn)知正常受試，比較完成字母、語(yǔ)義、交替等不同詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)的得分，發(fā)現(xiàn)字母和交替流暢性與年齡差異無(wú)關(guān)，而語(yǔ)義流暢性呈現(xiàn)增齡相關(guān)的下降。分析原因?yàn)檎Z(yǔ)義流暢性需由高級(jí)認(rèn)知加工能力參與，故與年齡有一定的相關(guān)性[19-21]。MoCA-B的詞語(yǔ)流暢性使用的是1 min內(nèi)說(shuō)出水果的名字，屬于語(yǔ)義流暢性的檢查，本研究結(jié)果中，3組得分隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)輕微下降的趨勢(shì)，與該理論吻合。但這個(gè)結(jié)果還需進(jìn)一步分析，3組平均數(shù)為0.5～0.8，實(shí)際計(jì)分均小于1，臨床參考意義不大。

老年人最常見(jiàn)的認(rèn)知方面主訴就是記憶力減退。事實(shí)上老年人在詞語(yǔ)學(xué)習(xí)和記憶方面的能力確實(shí)要比年輕人差。可能與認(rèn)知老化引起學(xué)習(xí)和記憶策略的能力下降有關(guān)[22, 23]。情景記憶能力下降是MCI的重要診斷依據(jù)之一，因此，區(qū)分是增齡相關(guān)的記憶力下降，還是病理狀態(tài)的記憶力下降，在臨床上意義重大[24]。本研究結(jié)果表明，在不同年齡段的MCI患者，其詞語(yǔ)延遲回憶(代表情景記憶)得分在60歲前后存在明顯差異(平均分0.4～1.1分)，而在60～79歲之間則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(平均分0.4～0.5分)，提示針對(duì)60歲以下的MCI患者，動(dòng)態(tài)觀察其認(rèn)知功能變化的同時(shí)，還應(yīng)額外關(guān)注其詞語(yǔ)延遲回憶單項(xiàng)得分，以盡早發(fā)現(xiàn)可能向癡呆轉(zhuǎn)化的患者。

本研究不足之處：首先是納入樣本的受教育年限平均為11～12年，沒(méi)有低于4年或文盲的(MoCA-B的加分項(xiàng))。這是由于本單位的就診人群和周邊社區(qū)居民的受教育程度很少有過(guò)低的，因此造成研究結(jié)果不能外推到全部老年人。其次，納入受試的年齡沒(méi)有涉及80歲以上者。80歲以上的老年人其認(rèn)知老化的速度與差異應(yīng)該更為明顯，這是今后繼續(xù)研究的方向[25]。

總之，本研究結(jié)果提示臨床在動(dòng)態(tài)觀察MoCA-B總分變化的同時(shí)，還應(yīng)注意一些認(rèn)知域亞項(xiàng)的結(jié)果可能與年齡相關(guān)，特別是詞語(yǔ)延遲回憶部分。