腹腔鏡對(duì)病因不明的消化系統(tǒng)疾病診治價(jià)值

茆成祥　肖立寧　嚴(yán)理奇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡對(duì)病因不明的消化系統(tǒng)疾病診斷和治療價(jià)值。方法 51例病因不明的消化系統(tǒng)疾病患者， 均應(yīng)用腹腔鏡探查和（或）治療， 觀察其診治效果。結(jié)果 51例患者均經(jīng)腹腔鏡探查及經(jīng)手術(shù)治療， 未發(fā)生并發(fā)癥， 均獲得痊愈出院。37例慢性腹痛患者， 術(shù)后36例獲得隨訪， 隨訪時(shí)間6～24個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（15.0±3.1）個(gè)月， 19例腹腔內(nèi)粘連、5例慢性闌尾炎和2例右側(cè)輸卵管慢性炎癥伴積液患者腹痛未再發(fā)作， 8例腹腔結(jié)核和2例回腸Crohn病， 經(jīng)內(nèi)科治療6～12個(gè)月后腹痛癥狀緩解。

1例腸系膜動(dòng)脈血栓和1例乙狀結(jié)腸腫瘤伴穿孔患者因感染性休克搶救無效死亡。結(jié)論 對(duì)病因不明的消化系統(tǒng)疾病患者應(yīng)用腹腔鏡探查不僅能獲得病因診斷， 可同時(shí)對(duì)病變進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 病因不明;消化系統(tǒng)疾病;腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.017

選取2005年1月～2017年12月51例病因不明的消化系統(tǒng)疾病患者作為研究對(duì)象， 患者均通過非侵襲性診斷技術(shù)檢查未獲明確診斷， 患者應(yīng)用腹腔鏡探查和（或）治療， 取得了滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月～2017年12月51例病因不明的消化系統(tǒng)疾病患者作為研究對(duì)象， 其中男22例， 女29例;年齡36～75歲， 平均年齡（45.5±17.6）歲。10例以急腹癥就診， 早期以劇烈腹痛為主要表現(xiàn)， 但腹膜刺激癥不明顯， 均有不同程度白細(xì)胞升高， 1例有氣腹， 12 h內(nèi)均未明確診斷。37例慢性腹痛， 以反復(fù)發(fā)作腹部隱痛、脹痛為主要表現(xiàn)， 病程6個(gè)月～10年， 平均病程（1.6±2.8）年。5例伴有不同程度的不全性腸梗阻表現(xiàn)， 其中13例既往有手術(shù)史（闌尾切除術(shù)6例， 膽囊切除術(shù)2例， 剖宮產(chǎn)5例）;患者均行消化道造影、胃鏡及腸鏡、腹部彩超、CT、磁共振（MR）等非侵襲性診斷技術(shù)檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變， 未獲明確診斷。不明病因腹水4例， 非侵襲性檢查和抽腹水病理檢查未能明確診斷。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。在臍部取1.0 cm弧形切口， 按腹腔鏡操作方法常規(guī)建立二氧化碳（CO2）氣腹， 維持氣腹壓力10～12 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）， 穿刺10 mm Trocar， 置入腹腔鏡進(jìn)行探查， 探查順序?yàn)榇┐厅c(diǎn)下方-腹膜-胃-肝膽-脾-結(jié)腸-小腸及系膜-子宮及附件-盆腔。如發(fā)現(xiàn)積液積血， 首先吸除， 必要時(shí)沖洗， 如有局限粘連， 采用電鉤分離， 充分顯露腹腔及腹腔臟器， 便于進(jìn)一步探查， 然后探查確定病變部位和性質(zhì)， 明確診斷， 再?zèng)Q定治療方案。首先決定是否需要手術(shù)， 如無需手術(shù)治療， 轉(zhuǎn)保守治療。如疾病需要手術(shù)， 可在腹腔鏡下完成手術(shù)， 根據(jù)手術(shù)要求選擇體位， 增加操作孔， 完成手術(shù)操作。在手術(shù)切割分離時(shí)， 如炎癥較重， 僅可能應(yīng)用超聲刀分離， 以控制出血;在分離粘連時(shí)， 分離原則為寧傷腹壁不傷腸管。如探查發(fā)現(xiàn)婦科疾病， 請(qǐng)婦科醫(yī)生上臺(tái)會(huì)診， 協(xié)助婦科醫(yī)生在腹腔鏡下或開腹完成手術(shù)。如觀察發(fā)現(xiàn)腹膜或臟器有異常結(jié)節(jié)， 又不需要手術(shù)， 可僅切除病變組織送病理檢查， 以便明確診斷及后續(xù)治療。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)疾病較重， 腹腔鏡下不能完成手術(shù)應(yīng)即時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

1. 2. 2 探查及處理 51例患者經(jīng)腹腔鏡探查， 均獲得明確診斷。急腹癥探查結(jié)果：其中5例急性闌尾炎， 4例腸系膜動(dòng)脈血栓， 1例乙狀結(jié)腸腫瘤伴穿孔。急性闌尾炎在腹腔鏡下完成切除術(shù)， 其他5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。慢性腹痛探查結(jié)果：其中19例為不同程度的腹腔內(nèi)粘連（膜狀粘連11例， 束帶粘連6例， 廣泛粘連2例）， 其中13例在腹腔鏡下成功行粘連松解術(shù)， 另6例因?yàn)楦骨粡V泛粘連中轉(zhuǎn)開腹行粘連松解和腸切除術(shù);5例為慢性闌尾炎， 2例為右側(cè)輸卵管慢性炎癥伴積液， 腹腔鏡下行闌尾、輸卵管切除術(shù);1例為小腸腫瘤， 中轉(zhuǎn)開腹行腸切除腸吻合術(shù);2例為小腸憩室， 均在腹腔鏡下行小腸部分切除術(shù);6例腹膜及大網(wǎng)膜散在分布粟粒樣結(jié)節(jié)， 活檢報(bào)告為腹腔結(jié)核;2例為回腸Crohn病， 均轉(zhuǎn)內(nèi)科相關(guān)科室治療。4例不明病因腹水， 探查結(jié)果3例為淡黃色腹水， 1例為血性腹水;腹腔鏡下明確診斷1例為缺血性小腸炎， 病理明確診斷2例為腹腔結(jié)核， 1例為轉(zhuǎn)移性腺癌。

2 結(jié)果

51例患者均經(jīng)腹腔鏡探查及手術(shù)治療， 未發(fā)生并發(fā)癥， 均獲得痊愈出院。37例慢性腹痛患者， 術(shù)后36例獲得隨訪， 隨訪時(shí)間6～24個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（15.0±3.1）個(gè)月， 19例腹腔內(nèi)粘連、5例慢性闌尾炎和2例右側(cè)輸卵管慢性炎癥伴積液患者腹痛未再發(fā)作， 8例腹腔結(jié)核和2例回腸Crohn病患者經(jīng)內(nèi)科治療6～12個(gè)月后腹痛癥狀緩解。1例腸系膜動(dòng)脈血栓和1例乙狀結(jié)腸腫瘤伴穿孔患者因感染性休克搶救無效死亡。

3 討論

消化系統(tǒng)疾病均以腹痛為表現(xiàn)， 伴隨癥也無特異性， 同時(shí)內(nèi)臟器官受植物神經(jīng)支配， 定位不準(zhǔn)確， 給臨床醫(yī)生明確診斷帶來一定困難， 輔助一些影像檢查[B超、CT、磁共振成像（MRI）、X線片及消化道內(nèi)鏡]和檢驗(yàn)， 可以對(duì)大部分消化系統(tǒng)疾病作出明確診斷， 但臨床有少數(shù)急慢性腹痛及不明腹水對(duì)病因診斷極其困難。

腹腔鏡廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)外科手術(shù)， 目前也逐步應(yīng)用于消化系不明病因疾病的診斷。急腹癥患者臨床特點(diǎn)是起病急， 進(jìn)展快， 對(duì)不明病因患者易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 危及生命， 運(yùn)用腹腔鏡探查可直視下觀察腹腔臟器病變， 極易獲得診斷， 減少了因開腹手術(shù)帶來巨大損傷， 同時(shí)也可對(duì)部分疾病施行手術(shù)[1]。引起慢性腹痛的消化系統(tǒng)疾病病因就更為復(fù)雜， 有些患者腹痛持續(xù)數(shù)年之久， 靠止痛等對(duì)癥治療維持， 非常痛苦， 同時(shí)不明病因慢性腹痛， 不能成為手術(shù)探查指征， 對(duì)部分需要手術(shù)治療的腹痛， 失去了治愈機(jī)會(huì)， 目前對(duì)病因不明慢性腹痛的消化系統(tǒng)疾病應(yīng)用腹腔鏡探查， 開辟了一種全新的診治方法。Sclurnk等[2]對(duì)31例常規(guī)檢查未能獲得明確診斷的慢性腹痛患者行腹腔鏡檢查， 結(jié)果26例（83.9%）明確病因， 術(shù)后29例（93.5%）腹痛消失。Salky 等[3]對(duì)265例慢性腹痛患者施行腹腔鏡檢查， 其中201例（75.8%）明確診斷。表達(dá)了應(yīng)用微創(chuàng)直觀方法觀察腹腔及臟器情況， 是維一對(duì)病因不明的消化系統(tǒng)疾病最可靠的診斷手段， 同時(shí)腹腔鏡探查術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率非常低， 文獻(xiàn)報(bào)道為1.5%[4] 。腹腔鏡有其優(yōu)越性， 不僅能直觀腹腔內(nèi)臟器， 且能直視下活檢， 獲得組織學(xué)證據(jù);同時(shí)能實(shí)施手術(shù)治療目的， 使診斷和治療相結(jié)合， 大大提高了臨床應(yīng)用范圍。

粘連是引起慢性腹痛的最常見原因之一[5]， 對(duì)粘連引起的腹痛處理非常簡(jiǎn)單有效， 而消化系統(tǒng)疾病都以腹痛為主要表現(xiàn)， 所以明確診斷非常重要。手術(shù)、損傷、慢性炎癥等均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連， 因個(gè)體差異， 粘連輕重不一， 其中有多半患者無癥狀， 但粘連導(dǎo)致牽拉、壓迫、改變腸管活動(dòng)度等均可引起腹痛， 輔助影像檢查（B超、CT、MRI、X線片及消化道內(nèi)鏡）無異常改變， 無法對(duì)粘連病因做出正確診斷。本組51例患者中19例為不同程度的腹腔內(nèi)粘連， 占37.3%，

13例患者在腹腔鏡下成功行粘連松解術(shù)， 占25.5%， 說明腹腔鏡對(duì)腹腔粘連性疾病有著無可替代的作用。腹腔鏡下建立氣腹后使腸管與腹壁的粘連間隙明顯增大， 再用腹腔鏡電剪或超聲刀分離粘連就能簡(jiǎn)單地完成手術(shù)， 因此腹腔鏡下松解粘連比開腹更有優(yōu)勢(shì)。

消化系統(tǒng)疾病逐漸轉(zhuǎn)為慢性臨床過程， 常為消化系統(tǒng)慢性炎癥所致， 而最常見的慢性炎癥為闌尾炎和輸卵管炎， 這兩種疾病臨床癥狀及體征基本一致， 所以以右下腹慢性疼痛為表現(xiàn)的女性患者， 腹腔鏡不僅能對(duì)診斷提供有價(jià)值的信息， 而且當(dāng)慢性闌尾炎或輸卵管炎診斷明確后， 腹腔鏡闌尾或輸卵管切除術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、腹壁創(chuàng)口更符合外觀美容要求的優(yōu)點(diǎn)[6]。本組慢性炎癥性疾病占13.7%（7/51）， 其中5例為慢性闌尾炎， 2例為輸卵管炎;均在腹腔鏡下手術(shù)切除。

以腹水為主要臨床表現(xiàn)的不明病因消化系統(tǒng)疾病， 臨床上也較常見， 但胃腸鏡、影像學(xué)檢查和抽腹水細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)不明病因腹水患者確診率極低[7]。腹腔鏡探查注意事項(xiàng)：

①要嚴(yán)格掌握手術(shù)探查指征， 對(duì)急腹癥患者需剖腹探查， 對(duì)慢性腹痛或不明病因腹水[8]， 非侵襲性診斷技術(shù)不能明確診斷， 且內(nèi)科治療無療效。②探查要全面， 排除多處病變， 以防漏診。

綜上所述， 對(duì)不明病因的消化系統(tǒng)疾病患者應(yīng)用腹腔鏡探查不僅能獲得病因診斷， 可同時(shí)對(duì)病變進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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