羥考酮和嗎啡對(duì)慢性乙肝剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦Th細(xì)胞水平的影響

蔡紀(jì)芳

(廊坊市第四人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河北 廊坊065700)

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低患者的術(shù)后并發(fā)癥和改善預(yù)后。阿片類藥物具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定、使用方便、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。有研究證實(shí)阿片類藥物可抑制機(jī)體的免疫功能，尤其對(duì)慢性肝炎病毒感染孕婦[1]。羥考酮是一種半合成阿片類藥物，可興奮μ和κ雙受體，鎮(zhèn)痛作用效價(jià)與嗎啡相當(dāng)，但羥考酮主要是通過興奮κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2]。但二者對(duì)患者免疫功能的影響還有待商榷。本研究擬比較羥考酮與嗎啡對(duì)慢性乙型肝炎(乙肝)病毒感染剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦Th細(xì)胞的影響以及鎮(zhèn)痛作用、不良反應(yīng)等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2017年12月我院慢性乙肝病毒感染剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦72例，年齡21-38歲，身高153-171 cm，體質(zhì)量59-82 kg，孕37-41周，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，肝功能child分級(jí)A-B級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肝腎心肺功能正常；②單胎、足月產(chǎn)婦；③胎兒檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓、糖尿?。虎趯?duì)阿片藥物過敏或禁忌；③慢性肺臟疾病、消化道疾病、高碳酸血癥、凝止血功能異常。按數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組和B組，每組36例。

1.2 方法

入室后開放上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉擴(kuò)容，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、血壓、SpO2等。所有產(chǎn)婦均采用腰-硬麻醉，麻醉平面控制在T6左右。2組產(chǎn)婦術(shù)畢采用自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。A組鎮(zhèn)痛泵輸入0.8 mg·kg-1羥考酮(用生理鹽水稀釋至100 ml)，背景速度2 ml·h-1，追加劑量2 ml·15 min-1。B組鎮(zhèn)痛泵輸入0.8 mg·kg-1嗎啡,用藥方法與A組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集2組ASA分級(jí)、年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。②記錄2組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的宮縮VAS評(píng)分、BCS評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：無痛0分；輕度疼痛1-3分；中度疼痛4-6分；重度疼痛7-10分。BCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]:明顯疼痛為0分；咳嗽時(shí)明顯疼痛為1分；咳嗽時(shí)有痛感為2分；深呼吸時(shí)無痛感為3分；咳嗽時(shí)無痛感為4分。③記錄2組術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的外周血Th1、Th2細(xì)胞含量及IL-2濃度水平。采用guava easyCyte 6HT-2L(美國Merck Millipore公司)檢測(cè)外周血單個(gè)核 細(xì)胞中Th1、Th2細(xì)胞含量。采用ELISA法(上海康朗生物科技有限公司提供試劑盒)檢測(cè)外周血IL-2 濃度水平。④記錄2組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量以及術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組產(chǎn)婦ASA分級(jí)、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)宮縮VAS評(píng)分及BCS 評(píng)分比較

A組術(shù)后 6 h、12 h、24 h 及48 h的宮縮 VAS 評(píng)分低于B組(P<0.05)，BCS 評(píng)分高于B組 (P<0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮 VAS評(píng)分及BCS 評(píng)分比較分)

2.3 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)Th1、Th2細(xì)胞含量變化

A組術(shù)后24 h和48 h的Th1、Th2細(xì)胞含量高于 B組(P<0.05)；術(shù)后72 h的 Th2細(xì)胞含量高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)Th1、Th2細(xì)胞含量變化

與術(shù)畢時(shí)比較，aP<0.05

2.4 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn) IL-2濃度水平比較

2組術(shù)畢時(shí)IL-2濃度水平無明顯差異(P>0.05)。A組術(shù)后24 h、48 h、72 h的IL-2的濃度水平高于B組(P<0.05)，見表 4。

2.5 2組產(chǎn)婦PCA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)比較

A組PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥用量少于B組(P<0.05)。 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表4 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn) IL-2 濃度水平比較

與術(shù)畢時(shí)比較，aP<0.05

表5 2組產(chǎn)婦PCA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)比較

3 討論

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，但為了避免術(shù)中產(chǎn)婦血壓、心率的過度下降，麻醉平面一般控制在 T6左右，難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，因此鎮(zhèn)痛藥物的選擇非常重要[5]。本研究顯示，2種鎮(zhèn)痛藥物均能滿足剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需要，但A組PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥用量少于B組，說明羥考酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡。嗎啡是經(jīng)典的阿片類藥物，但因易成癮性及呼吸抑制等不良反應(yīng)限制了其在臨床上的應(yīng)用。羥考酮是一種半合成的阿片 μ 和 κ 受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，主要作用于平滑肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。研究表明，羥考酮主要通過興奮κ阿片受體會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛作用，不會(huì)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)和呼吸產(chǎn)生抑制作用，有效性和安全性明顯優(yōu)于興奮阿片μ受體的藥物[6]。此外羥考酮給藥后2-3 min即可起效，大約1 h可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度。本研究顯示，A組術(shù)后 6 h、12 h、24 h 及 48 h 的宮縮 VAS 評(píng)分低于B組(P<0.05)，BCS 評(píng)分高于B組 (P<0.05)，表明羥考酮可較好的緩解產(chǎn)婦宮縮痛、明顯提高術(shù)后舒適度[7]。

最近研究[8]表明，阿片類藥物可對(duì)患者的細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生不良的影響。選擇性激動(dòng)阿片μ受體可抑制 T細(xì)胞增殖，而激動(dòng)κ受體則不會(huì)產(chǎn)生此類影響[9]。Th1、Th2是CD4+ T細(xì)胞的2個(gè)亞型，其中Th1主要介導(dǎo)與細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答，在抗病原體感染中發(fā)揮重要作用；而Th2可分泌大量的IL-4、IL-10等抑炎因子，起免疫抑制作用。正常情況下，Th1和Th2細(xì)胞功能處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。已有多項(xiàng)研究證實(shí)了Th1、Th2的平衡狀態(tài)參與了HBV 感染后的免疫反應(yīng)，在清除乙肝病毒的同時(shí)又可引起肝臟損傷，在慢性乙肝感染患者的臨床轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用[10-12]。慢性HBV感染可引起Th1細(xì)胞耗竭，Th2細(xì)胞相對(duì)增加，Th1、Th2的平衡狀態(tài)被打破，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，因而任何能使Th1、Th2的平衡狀態(tài)恢復(fù)正常的因素均有利于 HBV 的清除和肝功能的改善[13]。IL-2主要由 Th1細(xì)胞分泌，IL-2水平可反映免疫活性狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能抑制時(shí)，其誘生IL-2的水平會(huì)降低[14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)A 組術(shù)后Th1、Th2細(xì)胞含量、IL-2 的濃度水平高于 B組，表明羥考酮與嗎啡相比，可明顯增強(qiáng)產(chǎn)婦的免疫功能，可能與羥考酮主要激動(dòng)κ受體、對(duì)患者的免疫功能影響較小有關(guān)[15]。本研究的局限性:納入對(duì)象均為肝功能正常的病毒攜帶者，羥考酮對(duì)肝功能重度異常產(chǎn)婦的影響如何，還有待于進(jìn)一步研究。另外本研究樣本量較小，本研究顯示2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，與嗎啡相比，羥考酮應(yīng)用于慢性乙肝剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并有效激活免疫功能，有利于產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)。