警惕光明的殺手——青光眼（上）

明月

《科學(xué)生活》：對(duì)“青光眼”這個(gè)病名一直很好奇，是因?yàn)榭吹降奈矬w是綠色的還是眼睛發(fā)綠？它是怎么來(lái)的，是否與這個(gè)疾病的特點(diǎn)有某種聯(lián)系？

孔醫(yī)生：青光眼的英文名稱為“glaucoma”，來(lái)源于希臘語(yǔ)“glaukos”，意思為“淡藍(lán)、藍(lán)灰”。我國(guó)早在秦漢時(shí)期就有青盲眼病的記載，但包含了其他一些眼底病在內(nèi)，直到元、明時(shí)期才將“青盲”肯定地區(qū)分開來(lái)，稱“綠風(fēng)內(nèi)障”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其患病和失明的特征表現(xiàn)將“glaucoma”譯為“青光眼”。大家知道白內(nèi)障的病人眼睛中間瞳孔的地方是發(fā)白的。在很早的時(shí)候，人們發(fā)現(xiàn)患青光眼的人，由于眼睛水腫，看上去有點(diǎn)綠，所以起初叫綠內(nèi)障，現(xiàn)在日語(yǔ)里面還是沿用綠內(nèi)障這個(gè)名稱。

《科學(xué)生活》：青光眼的發(fā)病率高嗎？會(huì)致盲嗎？它有哪些危害？

孔醫(yī)生：青光眼是世界上第一位的不可逆性致盲眼病，而且發(fā)病率也很高。在所有的致盲眼病里面，白內(nèi)障排在第一位，但是白內(nèi)障的致盲可以通過(guò)手術(shù)復(fù)明。而青光眼的致盲是不可逆的，一旦視神經(jīng)受到損害，就無(wú)法恢復(fù)，只能逐漸惡化。我們希望在整個(gè)病情的早期就能把青光眼診斷出來(lái)，并開始治療，讓病情穩(wěn)定下來(lái)。

青光眼需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，但在臨床上對(duì)青光眼的早期診斷是個(gè)難點(diǎn)。因?yàn)榍喙庋墼缙趲缀鯖](méi)什么癥狀，等病人看不見(jiàn)了或者眼睛痛了來(lái)就診時(shí)，大多已經(jīng)過(guò)了最佳治療期。現(xiàn)在來(lái)門診做青光眼排查的人大多是之前做了體檢的。隨著人們健康意識(shí)的提高，現(xiàn)在的體檢項(xiàng)目也從過(guò)去僅有的視力檢查增加了眼底、眼壓的檢查，其中眼底、眼壓的檢查就是針對(duì)青光眼的。一般來(lái)說(shuō)，在體檢中發(fā)現(xiàn)的青光眼患者大多數(shù)都是比較早期的。如果是沒(méi)有參加定期體檢的人群，我們建議每?jī)赡耆パ劭谱鲆幌聶z查。

《科學(xué)生活》：常見(jiàn)的眼科檢查有哪些項(xiàng)目？

孔醫(yī)生：一般來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)的眼科檢查有幾種，最常見(jiàn)的是裂隙燈檢查，一般我們?nèi)パ劭瓶床?，醫(yī)生都會(huì)給患者做裂隙燈檢查。它是一個(gè)專門用于檢查眼睛的儀器，可以檢測(cè)角膜、前房、眼底的一些情況，眼底檢查著重看視神經(jīng)。視神經(jīng)有很多表現(xiàn)，包括有沒(méi)有出血、有沒(méi)有神經(jīng)纖維層缺損等等，這些都是青光眼非常重要的特征。而做這類檢查是很方便的，對(duì)機(jī)體也沒(méi)有損傷，就是大家要有定期做眼睛檢查的意識(shí)。

還要查眼壓，眼壓和青光眼的關(guān)系非常密切，大部分青光眼都伴有眼壓增高，如果眼壓超過(guò)正常值，也提示患有青光眼的可能。測(cè)量眼壓的儀器也有很多種，以前用的是手持式的比較小的儀器，現(xiàn)在用得比較多的是非接觸眼壓計(jì)，不需要接觸眼球，機(jī)器會(huì)噴出一股氣流，通過(guò)氣流將角膜短暫地壓平，然后檢測(cè)角膜反彈的弧度來(lái)測(cè)眼壓。

《科學(xué)生活》：聽(tīng)說(shuō)可以通過(guò)手按眼球的方式判斷眼壓，這種方法可行嗎？

孔醫(yī)生：通過(guò)手摸的方法測(cè)量眼壓需要非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能做。普通人很難準(zhǔn)確地通過(guò)這個(gè)方法來(lái)測(cè)量眼壓，即使是眼科醫(yī)生，用手摸的方式也未必準(zhǔn)確，所以，不建議大家自己檢測(cè)。

裂隙燈和眼壓這兩種檢測(cè)方法是診斷青光眼最常用的篩查方法，如果通過(guò)這兩項(xiàng)檢測(cè)懷疑是青光眼的話，還可以進(jìn)一步做一些相關(guān)的檢查。比如說(shuō)，懷疑是閉角型青光眼的可以做UBM（超聲生物顯微鏡）來(lái)看看房角的形態(tài)。

《科學(xué)生活》：青光眼是一種不可逆的致盲眼病，原因何在？

孔醫(yī)生：青光眼本質(zhì)上是一種視神經(jīng)的病變，是由于各種原因造成的視神經(jīng)的特征性的損害，這也是導(dǎo)致不可逆性致盲的原因。我們知道，視神經(jīng)受到損害以后就沒(méi)辦法修復(fù)了，它屬于中樞神經(jīng)，而中樞神經(jīng)是不能再生、也不能移植的。像周圍神經(jīng)，我們聽(tīng)說(shuō)過(guò)斷指再植，它屬于周圍神經(jīng)，還是有辦法恢復(fù)的。

視神經(jīng)位于眼球后方，像一根尾巴一樣拖出來(lái)連到腦子里去，它是由很多神經(jīng)纖維組成的，大概有120萬(wàn)根神經(jīng)纖維。視神經(jīng)損害的程度決定了青光眼的嚴(yán)重程度。如果是早期的青光眼，視神經(jīng)損害得會(huì)輕一點(diǎn)，等到晚期，大部分神經(jīng)纖維就都丟失了，所以視功能也相應(yīng)地受損。做個(gè)形象的比喻，眼球相當(dāng)于燈泡，視神經(jīng)相當(dāng)于電線，視神經(jīng)連接大腦，就像電線連著電源。如果視神經(jīng)受損，就好比電線壞掉一樣，燈泡是不可能亮的。

《科學(xué)生活》：您前面提到的“閉角型青光眼”，這是一種常見(jiàn)的青光眼類型嗎？

孔醫(yī)生：青光眼分成三大類。第一類，原發(fā)性青光眼，所謂原發(fā)就是病因不明，我們知道原發(fā)性高血壓就是原因不明的高血壓，原發(fā)性青光眼也一樣，就是找不到病因，這對(duì)治療是很不利的。第二類，繼發(fā)性青光眼，比如外傷、炎癥、手術(shù)、腫瘤等。第三類，發(fā)育性青光眼，因?yàn)檠劬υ诎l(fā)育的過(guò)程中某些結(jié)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)化好，所以，它的發(fā)病年齡比較早，患發(fā)育性青光眼的人群一般都是青少年甚至剛出生的嬰兒也可能患有青光眼。

在這三大類青光眼中，所占比重最多的就是原發(fā)性青光眼。在原發(fā)性青光眼里面，再根據(jù)房角的開放程度又分為開角型青光眼和閉角型青光眼。

《科學(xué)生活》：房角是一個(gè)什么樣的結(jié)構(gòu)，它的作用是什么？

孔醫(yī)生：房角這個(gè)結(jié)構(gòu)相當(dāng)于下水道，我們的眼睛之所以是透明的，是因?yàn)槔锩娉錆M了水，叫房水，這個(gè)房水是不斷地產(chǎn)生又不斷地排出去，通過(guò)這種不斷地代謝來(lái)營(yíng)養(yǎng)眼球，同時(shí)也充當(dāng)著一種光學(xué)介質(zhì)。排出房水的結(jié)構(gòu)就叫做房角，在黑眼珠邊上的一圈、里面對(duì)應(yīng)的部位就是房角，所以房角其實(shí)是一圈的結(jié)構(gòu)，就像很多個(gè)下水道，由很多個(gè)洞眼組成。

如果這個(gè)房角形態(tài)是開放的就稱為原發(fā)性開角型青光眼，如果房角形態(tài)是關(guān)閉的就稱為原發(fā)性閉角型青光眼。雖然房角的形態(tài)有開有閉，但本質(zhì)上兩者都是堵住了，只是堵塞的部位不同，雖然房角是開放的，但里面小梁網(wǎng)的部位結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，影響了引流的功能，所以，即使房角是開放的，但水是出不去的。閉角型的比較好理解，房角從前面就粘連了，水根本就進(jìn)不了下水道。

《科學(xué)生活》：如果懷疑是青光眼，需要做哪些方面的檢查？

孔醫(yī)生：這兩大類型占據(jù)了青光眼的絕大多數(shù)，臨床上的治療也是針對(duì)這兩大類青光眼展開的。針對(duì)這兩種類型的青光眼，檢查的方法也各有側(cè)重。如果醫(yī)生用裂隙燈檢查，發(fā)現(xiàn)前房淺，就會(huì)考慮是否有閉角型青光眼的可能性，然后建議病人去做房角鏡和超聲生物顯微鏡檢查。這些可以非常仔細(xì)地檢查房角的形態(tài)：開放還是關(guān)閉，是否有其他的影響因素等，以提示后續(xù)的治療方法。如果懷疑是開角型青光眼，就會(huì)做一些視神經(jīng)方面的檢查。兩者的檢查項(xiàng)目還是有差別的。endprint

因?yàn)榍喙庋凼且环N視神經(jīng)的疾病，所以，對(duì)視神經(jīng)的檢查是很重要的，視神經(jīng)的檢查也分為兩大類：一類是結(jié)構(gòu)的檢查；一類是功能的檢查?，F(xiàn)在比較常用的是OCT（光學(xué)相干斷層掃描儀），可以檢查視神經(jīng)的形態(tài)、神經(jīng)纖維層的數(shù)量。我們前面提到視神經(jīng)是由很多神經(jīng)纖維組成的，神經(jīng)纖維一個(gè)個(gè)排列著鋪滿了視網(wǎng)膜。通過(guò)測(cè)量神經(jīng)纖維的厚度就可以大概推算出神經(jīng)纖維的數(shù)量。我們知道發(fā)生青光眼以后，視神經(jīng)纖維變少了，厚度自然也變薄了，通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜的厚度，可以幫助早期診斷青光眼。這種檢查得到的是量化的數(shù)據(jù)，更客觀、更準(zhǔn)確。

《科學(xué)生活》：患了青光眼，視野會(huì)變小，這個(gè)視野的概念和我們熟知的視力是一回事嗎？

孔醫(yī)生：視神經(jīng)功能的檢查，目前主要是檢測(cè)視野，這在青光眼的檢查中也是非常重要的。我們熟知的視力其實(shí)只是視功能的一個(gè)部分，而視野也是視功能里的一項(xiàng)很重要的指標(biāo)。視力這個(gè)詞語(yǔ)以前叫做視敏度，就是你能看見(jiàn)的最清楚的地方，反應(yīng)的是你的中心視力。而視野是當(dāng)你的眼睛盯著前面看，余光所能看到的邊上的范圍。視力和視野都反映了視功能的好壞。

青光眼的視野損害有其特點(diǎn)，早期時(shí)可以在視野范圍內(nèi)出現(xiàn)暗點(diǎn)，但是這種暗點(diǎn)往往是一只眼睛先出現(xiàn)，如果另一只眼睛還是好的話，好眼睛可以起到代償?shù)淖饔?，所以就不容易發(fā)現(xiàn)。比如說(shuō)，面對(duì)一幅很熟悉的畫，你可以分別遮住一個(gè)眼睛來(lái)觀察，如果當(dāng)你用一只眼睛觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)畫里面缺了一塊兒，這就說(shuō)明有問(wèn)題。大家可以通過(guò)這些簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行自我檢測(cè)。隨著病情的發(fā)展，視野缺失的范圍會(huì)越來(lái)越大，慢慢地會(huì)缺1/4，再大點(diǎn)會(huì)缺失一半，最后，會(huì)形成管狀視野或者顳側(cè)小視島。這種視野就非常小了，比如原來(lái)的視野可以看到與正前方呈90?范圍內(nèi)的事物，到后來(lái)的管狀視野就只能看到正前方，旁邊都看不到，就像從竹筒中看到的景象。所以，這樣的人外出、過(guò)馬路都是很危險(xiǎn)的。這也是青光眼的危害所在。

晚期青光眼的視野表現(xiàn)為兩種情況，一種是中央視力很好，甚至可以看到1.0或0.8，但是因?yàn)橐曇昂苄?，視功能還是很差的；另一種情況就更差了，叫做顳側(cè)視島，他們也能看到物體，但是物體是在視網(wǎng)膜上成像的，而不是像正常人是在黃斑上成像的，看東西就不那么清楚，再加上看到的范圍又小，所以視功能就更差了。

《科學(xué)生活》：為什么黃斑這個(gè)部位看物體會(huì)比其他地方清晰？

孔醫(yī)生：眼球的內(nèi)面一層都是視網(wǎng)膜，在視網(wǎng)膜最中間的一點(diǎn)叫做視乳頭，就是與視神經(jīng)相連的地方，在視乳頭的旁邊，有一個(gè)很重要的結(jié)構(gòu)叫做黃斑，實(shí)際上黃斑是視網(wǎng)膜的一部分。之所以稱之為黃斑，是由于最初做尸體解剖時(shí)，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上這個(gè)地方發(fā)黃，因?yàn)檫@個(gè)地方的葉黃素含量很高，所以，就稱之為黃斑。黃斑是個(gè)很小的斑點(diǎn)，只有一二毫米。我們?cè)陂T診時(shí)經(jīng)常遇到一些老年病人會(huì)對(duì)黃斑產(chǎn)生誤解，會(huì)過(guò)來(lái)問(wèn)醫(yī)生“我怎么有黃斑了”，他們誤以為黃斑是一種病，實(shí)際上黃斑是一個(gè)正常的生理結(jié)構(gòu)。

視網(wǎng)膜是分層的，它有10層結(jié)構(gòu)，就相當(dāng)于膠卷的底片一樣，眼睛的前面相當(dāng)于鏡頭。我們知道，照相時(shí)首先光線進(jìn)入鏡頭，成像在底片上，然后顯影。視網(wǎng)膜也一樣，它是在接受到外面的光信號(hào)后再轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，起到一個(gè)轉(zhuǎn)化的功能。轉(zhuǎn)化好了以后再通過(guò)視神經(jīng)傳到大腦。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是這樣一個(gè)過(guò)程。

在視網(wǎng)膜的10層結(jié)構(gòu)中，靠里面的第二層結(jié)構(gòu)是視神經(jīng)纖維層，這就和前面提到的視神經(jīng)聯(lián)系起來(lái)了。整個(gè)視網(wǎng)膜上都有神經(jīng)細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞是彌漫分布的，并逐漸往中間匯聚，最后，形成了視神經(jīng)，然后傳導(dǎo)到大腦。所以黃斑的疾病主要影響的是視力，而青光眼主要影響的是視野，兩者還是有些不同的。

《科學(xué)生活》：引發(fā)青光眼的危險(xiǎn)因素有哪些？

孔醫(yī)生：原發(fā)性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼這兩類常見(jiàn)的青光眼，有其不同的好發(fā)人群。

原發(fā)性開角型青光眼多見(jiàn)于以下一些情況。

一個(gè)是近視眼的人群。近視是青光眼的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這已經(jīng)是有明確定論的了。但不能說(shuō)近視是導(dǎo)致青光眼的原因，因?yàn)椴皇撬薪曆鄣娜硕紩?huì)發(fā)生原發(fā)性開角型青光眼。而且和近視的程度有關(guān)系，近視的度數(shù)越高，危險(xiǎn)性越高。如果是一二百度的近視影響不大，主要是中度、高度的近視人群。至于原因，可能和近視的人眼軸增長(zhǎng)、眼底的改變有關(guān)系。因?yàn)樵l(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，所以，只能從統(tǒng)計(jì)學(xué)方面積累的數(shù)據(jù)來(lái)推斷一些危險(xiǎn)因素。

一個(gè)就是有家族史，特別是直系親屬，比如父輩、祖父輩有這個(gè)疾病，特別是一級(jí)親屬，如父母、兄弟姐妹、子女患了這個(gè)疾病，那么，你患原發(fā)性開角型青光眼的概率要比一般人高8倍左右。所以這類人群要定期檢查。

還有一個(gè)就是中央角膜厚度比較薄的人。角膜就是眼球前面的一個(gè)透明的薄片結(jié)構(gòu)，它的厚度也是可以檢測(cè)的，如果角膜厚度偏薄，也容易患開角型青光眼。當(dāng)然，角膜的厚薄是天生的，后天無(wú)法改變。

原發(fā)性閉角型青光眼的高危因素則有所不同。與開角型青光眼相反，往往遠(yuǎn)視眼的人容易得原發(fā)性閉角型青光眼。這里面說(shuō)的遠(yuǎn)視眼和老年人常見(jiàn)的老花眼是兩個(gè)概念。如果年輕時(shí)有遠(yuǎn)視眼，那么，年紀(jì)大了以后，要當(dāng)心患閉角型青光眼。另一個(gè)危險(xiǎn)因素就是有青光眼家族史。（待續(xù)）endprint