早期強(qiáng)化降壓對高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)術(shù)后療效的影響

曾 瓊 黎景光 李邱旺 龍 任

婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 婁底 417000

自發(fā)性高血壓腦出血好發(fā)于中老年，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，致死率高的特點(diǎn)。國外相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腦出血患者發(fā)病率占腦卒中病例的20%[1]，我國腦出血發(fā)病率更高，占卒中發(fā)病率的41%[2]。急性腦出血的出血量越大，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差[3-5]。早期診斷，及時(shí)治療能有效改善此類患者的存活率及致殘率。目前，高血壓腦出血尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療手段，立體定位微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫手術(shù)治療因其操作方便、創(chuàng)傷小、見效快、安全好，已廣泛得到應(yīng)用，但術(shù)后早期患者血腫再增大率、致死率致殘率仍居高不下。如何預(yù)防術(shù)后血腫繼續(xù)增大，改善神經(jīng)功能損傷成為重中之重，研究表明術(shù)后血腫體積增大與腦出血急性期收縮壓升高密切相關(guān)[6-8]。本研究觀察高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)治療術(shù)后早期強(qiáng)化降壓對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2012-07-2016-12在湖南婁底市中心醫(yī)院住院行高血壓腦出血立體定位微創(chuàng)手術(shù)治療的患者163例，經(jīng)頭顱CT、CTA檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會全國第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為早期強(qiáng)化降壓組(觀察組)和指南降壓組(對照組)。觀察組81例，男48例，女33例，年齡42～81(64.5±3.6)歲；入院血壓波動(dòng)180～220/110～170 mmHg(133±6.1)mmHg；腦出血體積20～30(25.6±3.55)mL。對照組82例，男51例，女31例，年齡43～80(64.3±3.4)歲；入院血壓波動(dòng)175～225/105～170(134±4.14)mmHg；腦出血體積20～30(24.8±4.65)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)所有患者符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均簽署知情同意書；(2)無嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器功能缺陷或衰竭；(3)發(fā)病6 h內(nèi)入院。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往無高血壓史，無法確定為高血壓腦出血患者或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等所致腦葉出血患者；(2)血腫占位效應(yīng)明顯，發(fā)生腦疝患者；(3)近期接受抗凝、溶栓治療患者。

1．4治療方法所有患者入院后1 h內(nèi)行立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)[9]，使用蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器材有限公司的一次性腦室外引流系統(tǒng)，術(shù)中將引流管末端置入血腫腔內(nèi)，術(shù)后引流管內(nèi)注入尿激酶20 000 U/d，持續(xù)引流7 d，常規(guī)復(fù)查頭顱CT。2組的術(shù)后基礎(chǔ)治療相同，包括適當(dāng)脫水、預(yù)防感染、護(hù)腦、對抗氧自由基、抑制鈣離子通道、預(yù)防缺血再灌注損傷及防治并發(fā)癥等治療。觀察組采用早期強(qiáng)化降壓方法控制血壓，術(shù)后1 h內(nèi)收縮壓降至120～140 mmHg，采用單用或聯(lián)合使用方案：呋塞米40 mg靜推，q8h；硝普鈉50 mg+5% GS 500 mL，緩慢維持；左旋氨氯地平片5 mg鼻飼，qd；厄貝沙坦氫氯噻嗪162.5 mg鼻飼，qd。對照組依據(jù)指南降壓治療，收縮壓降至≤180 mmHg，如收縮壓偏高，使用上述方法緩慢降壓。

1．5觀察指標(biāo)(1)2組術(shù)后1 h、3 d、7 d、14 d復(fù)查CT，了解血腫體積變化，計(jì)算后進(jìn)行對比。血腫體積計(jì)算公式采用多田公式：以血腫最大長徑、寬徑、層厚之乘積再乘以π/6為血腫體積。(2)比較2組術(shù)后1 h、3 d、7 d、14 d神經(jīng)功能采用NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算后進(jìn)行對比。(3)比較2組術(shù)后14 d內(nèi)CT顯示腦室內(nèi)出血率、腦梗死率及病死率。

2 結(jié)果

2．12組血腫體積比較2組術(shù)后3 d、7 d顱內(nèi)血腫體積均顯著減少，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組神經(jīng)功能評分比較7 d、14 d NIHSS評分觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率2組在術(shù)后腦室內(nèi)出血及腦梗死發(fā)病率、病死率未見明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)殘余血腫體積

注：與對照組相比，*P<0.05

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分分)

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)病率及病死率比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血發(fā)生后，神經(jīng)功能損傷機(jī)制復(fù)雜，多項(xiàng)研究表明，急性腦出血血腫體積大小是腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-14]。血腫體積越大，腦腫脹及炎性損傷、缺血再灌注越明顯，顱內(nèi)占位效應(yīng)及臨床預(yù)后越嚴(yán)重。如何快速干預(yù)避免血腫擴(kuò)大成為影響高血壓腦出血患者結(jié)局的重要因素。本研究選擇性采用立體定向下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)后持續(xù)局部溶栓治療，具有定位準(zhǔn)確、損傷小、操作方便、血腫清除快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，有效地緩解血腫和血腫周圍的水腫帶對腦組織的壓迫，并減少血腫代謝過程中釋放游離血紅蛋白、凝血酶及其降解物對腦細(xì)胞、腦血管和血腦屏障的毒害作用[15-18]。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為根據(jù)公式：腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)，如果早期強(qiáng)行降血壓會導(dǎo)致灌注壓降低，造成血腫周圍缺血半月帶增大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦梗死，并可促進(jìn)各種細(xì)胞代謝毒性物質(zhì)堆積，加重腦水腫，升高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致惡性循環(huán)。2015 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)腦出血治療指南提出：收縮壓在150～220 mmHg的腦出血患者，如不存在急性降壓禁忌，將收縮壓迅速降低至140 mmHg是安全的[19]。POWERS等[20]研究表明自發(fā)性腦出血患者早期降壓，全腦血流量在降壓前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，國內(nèi)研究也顯示只要血壓控制恰當(dāng)，反而會使患者在降壓過程中獲益。此外血腫周圍腦組織無氧呼吸增強(qiáng)，血壓降低時(shí)的供血流量足以提供組織代謝所需[21-24]。

腦血腫體積與高血壓有著密切關(guān)系，一項(xiàng)針對高血腦出血患者的回顧性分析顯示血腫增大與收縮壓增高相關(guān)，且收縮壓增高是血腫增大的預(yù)測因子，具有獨(dú)立相關(guān)性，并且收縮壓降低150 mmHg以下可降低風(fēng)險(xiǎn)[25]。急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)(INTERACT)對于內(nèi)科保守治療患者采用強(qiáng)化降壓治療顯示，較指南降壓組可顯著抑制72 h的血腫增大，而致殘率、生活質(zhì)量等預(yù)后并無明顯差異，并發(fā)癥也無增加[26]；急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)2(INTERACT2)進(jìn)一步指出不僅需要早期快速強(qiáng)化降壓，也應(yīng)在隨后數(shù)天內(nèi)持續(xù)控制血壓，確保血壓平穩(wěn)，尤其是避免收縮壓峰值出現(xiàn)，可明確改善臨床癥狀[27]，如能充分發(fā)揮早期強(qiáng)化降壓并延長其時(shí)間窗，還可以顯著減小血腫周圍水腫體積，減弱神經(jīng)功能惡化趨勢[28-31]。本研究中腦出血患者急診行立體定向下行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，較內(nèi)科保守治療，能可控性的避免顱內(nèi)壓過高致腦血管自我調(diào)節(jié)功能損傷及血管活性物質(zhì)水平失調(diào)，降低了腦灌注壓及急性期收縮壓峰值，緩解缺血再灌注誘發(fā)的腦水腫、繼發(fā)性腦功能損害，更有助于術(shù)后持續(xù)監(jiān)控血壓變化對血腫變化的影響。CT顯示在術(shù)后觀察組術(shù)后3 d已出現(xiàn)血腫體積縮小，表明觀察組較對照組血腫吸收存在明顯優(yōu)勢。而研究表明早期血腫擴(kuò)大常發(fā)生在24 h內(nèi)，尤其是前6 h[32-33]，其原因可能與血壓驟升時(shí)腦灌注壓急劇增加，引起血管壞死處漏血或微小動(dòng)脈瘤破裂造成再次腦出血有關(guān)[33-35]。

NIHSS 評分主要用于腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行綜合性評價(jià)，目前亦用于高血壓腦出血患者治療效果的研究以及對預(yù)后的預(yù)測，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36-38]。急性腦出血抗高血壓治療臨床試驗(yàn)(ATACH)顯示早期快速降壓可降低神經(jīng)功能惡化及不良反應(yīng)[39]。研究表明早期強(qiáng)化降壓時(shí)，血腫周圍氧含量及腦水腫程度均未見明顯改變，所以積極降壓在保證腦代謝方面是安全的[40-42]。本研究2組術(shù)后NIHSS評分逐漸降低，在3 d并無明顯差異，7 d、14 d觀察組均低于對照組，提示早期強(qiáng)化降壓治療對腦神經(jīng)功能缺損恢復(fù)有促進(jìn)作用，其原因可能與急性期收縮壓峰值更為平穩(wěn)致應(yīng)激反應(yīng)緩和、再出血率低、缺血再灌注損傷小致神經(jīng)功能損傷輕相關(guān)[43-44]，與相關(guān)研究相符[45-47]。本文2組并發(fā)癥發(fā)病率、病死率未見明顯差異，說明早期強(qiáng)化降壓治療不會加重神經(jīng)功能缺損，高血壓與繼續(xù)出血之間的惡性循環(huán)，可通過早期強(qiáng)化降壓打破，特別是降低收縮壓峰值，能帶來明確的臨床療效，與相關(guān)研究一致[48-52]。

早期強(qiáng)化降壓可明顯減低立體定向下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后血腫增量，并改善神經(jīng)功能缺損。