糖尿病并發(fā)偏側(cè)舞蹈癥臨床分析(附3例報告）

張琪芳　陳奕鵬

[摘要] 目的 探討糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)改變、鑒別診斷、治療及預(yù)后，以提高大家對這一疾病的認(rèn)識。方法 回顧性分析2015年2月—2018年5月3例糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)資料加以討論分析。結(jié)果 3例均在血糖控制不良的情況下急性起病，2例為突發(fā)一側(cè)肢體舞蹈樣運(yùn)動，1例為突發(fā)雙側(cè)肢體舞蹈樣動作;3例癥狀均清醒時出現(xiàn)，睡眠時消失，呈特異性影像學(xué)表現(xiàn)，頭顱CT顯示出現(xiàn)舞蹈樣癥狀肢體的對側(cè)尾狀核或豆?fàn)詈顺矢呙芏扔?，頭顱MRI 顯示相對應(yīng)的部位片狀T1 高信號，T2 低信號。所有患者均給予降血糖治療，其中2例加用氟哌啶醇治療，癥狀在3～5 d內(nèi)改善。結(jié)論 糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥急性起病，與血糖控制欠佳有關(guān)，具有特異的影像學(xué)改變，通過降血糖，予氟哌啶醇對癥治療，癥狀可以在短期內(nèi)緩解，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;偏側(cè)舞蹈癥;氟哌啶醇

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）07（a）-0174-03

目前糖尿病患者越來越多，糖尿病可并發(fā)多種并發(fā)癥，其中血管病變及神經(jīng)病變發(fā)病率高，廣受關(guān)注。糖尿病舞蹈癥是糖尿病較為少見的并發(fā)癥，患者可以偏側(cè)肢體抽動為首發(fā)癥狀[1-3]，極易被誤診為腦梗死或腦出血而延誤治療。該文將2015年2月—2018年5月來該科收治的3例糖尿病并偏側(cè)舞蹈癥的診治及分析報告如下，以引起大家重視。

1? 臨床資料

1.1? 一般資料

該科收治的糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥患者3例，其中男1例，女2例，年齡66～85歲。患者皆急性發(fā)病，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體舞蹈樣動作，為不自主無規(guī)律快速運(yùn)動，清醒時出現(xiàn)，睡眠時消失，1例伴口角抽動、咀嚼樣動作、伸舌，無伴發(fā)熱、全身酸痛、頭痛、惡心、嘔吐，無肢體偏癱、抽搐、言語不清及尿便障礙，無意識障礙。

1.2? 病例

例1，患者，女，85歲，因右上肢不自主抽動10余天，加劇3 d入院。入院前10余天，患者反復(fù)出現(xiàn)右上肢不自主抽動，表現(xiàn)為時而屈曲，時而伸展，時而旋轉(zhuǎn)，以夜間為著，呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)約數(shù)分鐘后癥狀可自行緩解?；颊呒捌浼覍傥从柚匾?，未診治，上述癥狀反復(fù)。入院前3 d來，患者上述癥狀加劇，伴頭頸部不自主扭動。既往具高血壓病史6年?；颊呷朐汉蟛樯崭笹LU 26.89 mmol/L，TG 2.45 mmol/L，CHOL 5.05 mmol/L，SCr 49.20 μmol/L，CO2 25.2 mol/L，OSM 326.16 MOSM/L， Ins 102.04 pmol/L;HBA1c 9.12%;尿液分析GLU +++，PRO（-），KET（+）。入院行頭顱CT提示：1雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)缺血改變，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞;左側(cè)尾狀核稍高密度影;2腦椎基底動脈硬化，腦萎縮，多組鼻竇炎癥。診斷：①2型糖尿病，糖尿病性酮癥，糖尿病性偏側(cè)舞蹈病;②多發(fā)性腔隙性腦梗死;③高血壓3級（極高危）。入院后給予胰島素、吡格列酮、氯沙坦鉀、拜心同、前列地爾、氯吡格雷等降糖降壓改善循環(huán)抗血小板治療，并予氟哌啶醇1 mg bid控制其舞蹈樣動作，3 d后患者不自主動作消失。

例2，患者，女，66歲，因多尿、乏力、頭暈1周入院。既往具高血壓病史10年。入院后查急診生化示血糖38.36 mmol/L，SC150.35 μmol/L，CO2 29.16 mol/L，OSM 345.43 MOSM/L;HBA1c 10.05%;尿液分析GLU+++，PRO（-），KET（-）。入院后第2天患者突發(fā)右側(cè)肢體不自主無規(guī)律運(yùn)動，以右上肢為著，伴口角抽動、咀嚼樣動作、伸舌，行頭顱CT檢查示1雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)缺血改變，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞;2腦椎基底動脈硬化，腦萎縮。頭顱MRI示：T1WI左側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)高信號影、T2WI對應(yīng)區(qū)域低信號，DWI低信號改變。診斷：①2型糖尿病，糖尿病高滲狀態(tài)，糖尿病性偏側(cè)舞蹈病;②多發(fā)性腔隙性腦梗死;③高血壓3級（極高危）。入院后予補(bǔ)液，胰島素、絡(luò)活喜、氯沙坦鉀、川芎嗪等降糖、降壓改善循環(huán)，并予氟哌啶醇1 mg bid控制不自主動作，5 d后患者右側(cè)肢體不自主動作消失。

例3，患者，男，70歲，因雙側(cè)肢體不自主運(yùn)動2 d入院?；颊呷朐呵? d突發(fā)雙側(cè)肢體不自主無規(guī)律運(yùn)動，以上肢為著。既往具“糖尿病”史10年，“高血壓病”史2年。入院后查生化示血糖15.36 mmol/L，SC89.13 μmol/L，CO2 23.79 mol/L，OSM 312.33MOSM/L;HBA1c11.24%;尿液分析GLU+++，PRO（+），KET（-）。頭顱CT檢查示1雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)缺血改變，雙側(cè)豆?fàn)詈嗣芏仍龈哂?。頭顱MRI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性斑片狀短T1高信號、長T2及FLAIR低信號影。診斷：①2型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病性偏側(cè)舞蹈病;②多發(fā)性腔隙性腦梗死;③高血壓2級（極高危）。入院后予格列齊特、胰島素、絡(luò)活喜、培哚普利川芎嗪等降糖、降壓改善循環(huán)治療，3 d后患者雙側(cè)肢體不自主動作消失。

2? 討論

糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥是少見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。Ⅰ型和2型糖尿病均可以引起偏側(cè)舞蹈癥狀，常被漏診或誤診[5-6]為腦梗死或腦出血。患者平均發(fā)病年齡71歲，以東亞女性居多[7]多為非酮癥高血糖并發(fā)偏側(cè)舞蹈癥，主要表現(xiàn)為急性起病，單側(cè)或雙側(cè)肢體不自主無目的性的快速、不規(guī)則、失平衡的舞蹈樣動作，病情嚴(yán)重時肢體可有粗大的頻繁動作而表現(xiàn)為投擲癥，伴或不伴擠眉、弄眼、噘嘴、伸舌、下頜搖動、口角牽動等一系列面部異常動作[8]，多以上肢表現(xiàn)較重而下肢和面部相對較輕，情緒緊張時明顯，安靜時減輕，睡眠時消失。多數(shù)病例具有典型的病灶，位于對側(cè)基底節(jié)區(qū)，顱腦CT顯示稍高或等密度影，顱腦MRI T1加權(quán)高信號，T2加權(quán)低信號、等信號或稍高信號，無腦水腫或占位性病變的影像學(xué)特點[9-10]，部分病例影像學(xué)改變可逆。該文所附3例病例符合上述特征。

長期以來，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病偏側(cè)舞蹈癥是原發(fā)糖尿病表現(xiàn)，但其具體的病理生理機(jī)制至今尚不明確。糖尿病并發(fā)偏側(cè)舞蹈癥的可能機(jī)制主要有：①基底節(jié)血運(yùn)障礙。糖尿病患者易并發(fā)腦動脈硬化，致腦部血供減少，基底節(jié)區(qū)由于其解剖特點血供減少尤為明顯[11]，易致腔隙性腦梗死，正?；顒邮艿綋p害;高糖高滲狀態(tài)破壞血腦屏障，紋狀體神經(jīng)元短暫缺血致功能障礙;紋狀體小動脈內(nèi)、中、外膜重度增厚致管腔狹窄、閉塞，新生血管形成，伴片狀缺血性壞死、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，形成糖尿病性紋狀體血管病變，構(gòu)成糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[12];②能量供應(yīng)減少。由于血供減少，且糖尿病患者高血糖狀態(tài)下由于胰島素絕對或相對不足，不能有效利用葡萄糖供能，腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)被抑制，能量代謝以無氧代謝為主，γ-氨基丁酸通過琥珀酸半酫通路代謝成琥珀酸成為腦細(xì)胞能量的主要來源，但該種途徑僅可提供基底節(jié)所需能量的10.0%～40.0%[13];③化學(xué)遞質(zhì)失衡。偏側(cè)舞蹈癥為基底節(jié)病變所致。基底節(jié)是大腦皮質(zhì)下的一組灰質(zhì)核團(tuán)，由尾狀核、豆?fàn)詈恕⒑谫|(zhì)、丘腦底核等組成，這些核團(tuán)相互聯(lián)系，構(gòu)成直接間接神經(jīng)環(huán)路調(diào)節(jié)運(yùn)動。其中直接環(huán)路對運(yùn)動具易化作用，而間接環(huán)路對運(yùn)動則起抑制作用[14]。正常運(yùn)動的實現(xiàn)有敕于直接間接環(huán)路間的平衡。當(dāng)二者間平衡破壞，即出現(xiàn)各種運(yùn)動異常。各種化學(xué)遞質(zhì)對兩條環(huán)路的平衡起著重要的調(diào)節(jié)作用，以γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、多巴胺的影響最大。其中γ-氨基丁酸、乙酰膽堿對運(yùn)動起抑制作用，而多巴胺則起易化作用。糖尿病患者能量供應(yīng)的主要來源為γ-氨基丁酸，通過琥珀酸半酫通路代謝途徑獲得能量，酮癥患者可由乙酰乙酸提供合成γ-氨基丁酸的原料，非酮癥患者γ-氨基丁酸無法重新合成，很快被耗竭。此代謝途徑亦消耗大量乙酸，而乙酸鹽是合成乙酰膽堿的主要原料之一。故基底節(jié)中的γ-氨基丁酸和乙酰膽堿水平降低。而糖尿病患者基底節(jié)多巴胺的水平是增高的[15]。γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、多巴胺平衡破壞，最終致運(yùn)動易化;④酸中毒。由于患者腦細(xì)胞以無氧代謝為主，致大量酸性產(chǎn)物堆積，基底節(jié)細(xì)胞功能受影響;⑤血漿滲透壓改變迅速。糖尿病偏側(cè)舞蹈癥患者發(fā)病前血糖經(jīng)常出現(xiàn)急劇波動，有的患者血糖急劇增高，也有的患者于血糖降至正常甚至低血糖時發(fā)作，提示血漿滲透壓的迅速改變可能與糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥的發(fā)生有關(guān)[16]。筆者認(rèn)為糖尿病偏側(cè)舞蹈癥往往急性起病可能與之有關(guān);⑥免疫反應(yīng)。高血糖致高滲狀態(tài)，血腦屏障通透性增加，各種抗體如谷氨酸脫羧酶65抗體等通過血腦屏障增加，易致腦內(nèi)免疫反應(yīng)，基底節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞易感，致紋狀體功能異常;⑦雌激素減少。雌激素具有拮抗多巴胺神經(jīng)元的功能，同時也可減少多巴胺受體的密度[13]。老年女性體內(nèi)雌激素顯著減少，基底節(jié)區(qū)的多巴胺受體顯著增多，致老年女性糖尿病患者較易并發(fā)偏側(cè)舞蹈癥。

糖尿病偏側(cè)舞蹈癥具有特征性的影像學(xué)改變，表現(xiàn)為舞蹈側(cè)對側(cè)紋狀體T1WI高信號，CT亦常表現(xiàn)為高密度影，但二者大小可能不同，有些僅出現(xiàn)T1WI高信號影而CT未見異常。T1WI高信號形成的確切機(jī)制目前仍不清楚。Shan認(rèn)為可能是微出血和可逆性鈣沉積或鈣內(nèi)流所致[17]。目前認(rèn)為紋狀體T1WI高信號影主要與肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)順磁性物質(zhì)錳的聚集及蛋白水化層的形成有關(guān)。由于高糖高滲，血腦屏障被破壞，紋狀體短暫缺血缺氧，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)致大量肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增多。一方面肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞線粒體內(nèi)錳超氧化物歧化酶和谷氨酰胺合成酶在高血糖誘導(dǎo)下表達(dá)增強(qiáng)致錳積聚[14]。另一方面肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞胞漿富含蛋白，吸引水分子形成蛋白質(zhì)水化層[14]。順磁性物質(zhì)錳的聚集及蛋白水化層均可使T1馳豫時間縮短。

可引起偏側(cè)舞蹈癥的病因很多，包括腦血管病、甲狀腺疾病、藥物性舞蹈癥、腫瘤、風(fēng)濕熱、抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃约暗脱钦嫘约t細(xì)胞增多癥等[7-8，18-19]，應(yīng)注意鑒別。

該病預(yù)后良好。治療上對因治療是最重要的，根據(jù)患者病情，采取個體化治療措施積極控制血糖后，多數(shù)患者癥狀可獲好轉(zhuǎn)。若患者舞蹈癥癥狀較重，可選用多巴胺受體拮抗劑如氟哌啶醇等拮抗多巴胺而改善癥狀。該研究例3僅通過降糖就達(dá)到了很好的療效，例1、例2加用氟哌啶醇癥狀亦很快改善。

目前有學(xué)者認(rèn)為糖尿病、偏側(cè)舞蹈癥、對側(cè)紋狀體T1WI高信號可作為一獨立的臨床綜合征。由于臨床上較少見，對這一綜合征的認(rèn)識不足，極易誤診、漏診。提高對該綜合征的認(rèn)識，對偏側(cè)舞蹈癥的患者常規(guī)予檢測血糖、糖化血紅蛋白，可早期診斷，降低誤診率。糖尿病性舞蹈癥發(fā)病的病理生理機(jī)制及特征性影像學(xué)改變的病理生理機(jī)制目前仍不完全明確，有待進(jìn)一步研究。

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