以臨床為核心 醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展

肇暉

醫(yī)學(xué)博士、臨床流行病學(xué)碩士，消化科醫(yī)生、循證醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)人、內(nèi)科教研室主任，既熟悉消化科的藥物治療，又擅長(zhǎng)內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)操作。當(dāng)這些看似不大相關(guān)的描述都集中在同一個(gè)人身上時(shí)，它們之間會(huì)產(chǎn)生怎樣奇妙的物理和化學(xué)反應(yīng)呢？這是記者采訪陳世耀之前，心中最大的好奇和疑惑。而隨著不斷深入地對(duì)話(huà)，記者深切地感受到特殊的經(jīng)歷讓他對(duì)“醫(yī)教研”協(xié)同發(fā)展有著獨(dú)特的見(jiàn)解。

消化醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異

近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，消化醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出越來(lái)越細(xì)化的亞專(zhuān)科化發(fā)展態(tài)勢(shì)。以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中山醫(yī)院）消化科為例，目前學(xué)科已逐漸在慢性肝病與肝硬化、肝腫瘤、膽胰疾病、腸道疾病及胃食管反流等方面形成亞專(zhuān)科特色，并與復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所、內(nèi)鏡中心等相關(guān)部門(mén)形成良好的分工合作。

隨著科技的進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)在越來(lái)越多的疾病治療方面被加以運(yùn)用，誠(chéng)如樊代明院士提出的“整合醫(yī)學(xué)”觀念——“將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專(zhuān)科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系?！苯陙?lái)，在消化疾病領(lǐng)域越來(lái)越多的外科疾病能夠在內(nèi)鏡手術(shù)下被治愈，而且不僅僅可以做腔內(nèi)手術(shù)，還可以做腔外手術(shù)，減少了患者的痛苦和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量?！霸趦?nèi)鏡中心，我們已經(jīng)打破了內(nèi)科、外科的界限，”陳世耀說(shuō)，“有人問(wèn)我是外科醫(yī)生還是內(nèi)科醫(yī)生，我會(huì)告訴他我是一名臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)生?！?/p>

走進(jìn)位于中山醫(yī)院門(mén)診大樓4樓的內(nèi)鏡中心，記者不禁被眼前的景象驚呆了：18間胃腸鏡診療室，2間內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）室，4間內(nèi)鏡手術(shù)室，40張日間病房床位……盡管擁有近2 000 m2的內(nèi)鏡檢查場(chǎng)地，但面對(duì)全國(guó)各地眾多前來(lái)就診的患者來(lái)說(shuō)，依然顯得有些擁擠、局促。

數(shù)量上的優(yōu)勢(shì)僅僅是中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心發(fā)展過(guò)程中的一小步，能運(yùn)用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)為病人解除病痛才是內(nèi)鏡中心的最終發(fā)展方向。2006年，內(nèi)鏡中心引進(jìn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），技術(shù)的飛速發(fā)展使大部分消化道病變可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下的切除，而不再需要傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，為診治早期消化道癌提供了強(qiáng)有力的武器，為改善我國(guó)消化道癌的診療現(xiàn)狀提供了有益幫助。除了早癌切除，陳世耀還帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)致力于門(mén)靜脈高壓內(nèi)鏡下治療技術(shù)的創(chuàng)新與改良，以及門(mén)脈高壓的個(gè)體化精準(zhǔn)診療。陳世耀首次提出采用聚桂醇替代碘油的“三明治療法”（聚桂醇-組織膠-聚桂醇），并開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT），證明改良技術(shù)可以簡(jiǎn)化操作，減少組織膠用量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)鏡治療后的再出血率、死亡率。開(kāi)展球囊閉塞下逆行靜脈栓塞輔助內(nèi)鏡治療、超聲引導(dǎo)下穿刺彈簧圈聯(lián)合組織膠治療等多項(xiàng)新技術(shù)，提高了內(nèi)鏡下靜脈曲張治療療效和安全性，為制定指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。陳世耀團(tuán)隊(duì)對(duì)門(mén)脈高壓內(nèi)鏡治療新技術(shù)的不斷探索和推進(jìn)，有效地減少了再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的生存率。與2007—2013年相比，目前中山醫(yī)院門(mén)脈高壓患者內(nèi)鏡治療術(shù)后總體3年生存率從77.9%上升至83.9%。由于術(shù)后并發(fā)癥的減少，患者的平均住院天數(shù)由2012年前的7～10天降至目前的1～3天。

用科學(xué)的方法做熟悉的研究

消化內(nèi)科醫(yī)生是陳世耀的另一個(gè)身份，他的診室門(mén)口永遠(yuǎn)擠滿(mǎn)了全國(guó)各地慕名而來(lái)的患者。無(wú)論門(mén)診看到多晚，他總是保持著充沛的精力和笑容，用專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和數(shù)據(jù)、生動(dòng)形象的比喻，耐心化解病人心中的每一點(diǎn)疑慮。看病是醫(yī)生的本職工作，但除了看病，他更喜歡在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并不斷深入地研究下去?！芭R床是醫(yī)生最大的優(yōu)勢(shì)資源，脫離臨床去搞科研，這不是醫(yī)生的強(qiáng)項(xiàng)，而且也失去了臨床科研的意義?！?/p>

陳世耀經(jīng)常告訴學(xué)生，做學(xué)問(wèn)要踏踏實(shí)實(shí)，不能好高騖遠(yuǎn)，畢竟人的精力有限，不能面面俱到，做研究更是如此。一定要形成相對(duì)專(zhuān)一的研究方向，要耐得住寂寞一點(diǎn)點(diǎn)錘煉自己，不能朝三暮四，看到什么熱門(mén)就研究什么。更不要脫離臨床，隨意變換自己的研究方向。對(duì)于任何一個(gè)研究方向，不經(jīng)歷5年、10年的打磨，不可能有深刻體會(huì)。

看似簡(jiǎn)單的“文獻(xiàn)評(píng)價(jià)”，只要勤于思考，其實(shí)也可以做出很多“新意”。比如，在文獻(xiàn)閱讀過(guò)程中，可以結(jié)合整理公開(kāi)數(shù)據(jù)庫(kù)的病例數(shù)據(jù)，用這些真實(shí)的病例數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證自己的假設(shè)?？梢越柚墨I(xiàn)資料提出假設(shè)，然后建立模型，再用實(shí)際的病例進(jìn)行驗(yàn)證?？梢韵扔脙?nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，再用外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證；也可以用自己的病人數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，先對(duì)一組病人進(jìn)行驗(yàn)證，再對(duì)另外一組病人進(jìn)行驗(yàn)證。

還可以開(kāi)展對(duì)指南的評(píng)價(jià)研究，指南是專(zhuān)家通過(guò)系統(tǒng)收集和科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，提出針對(duì)臨床具體問(wèn)題的處理意見(jiàn)，是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要證據(jù)，在臨床中起到不可或缺的作用。但臨床應(yīng)用時(shí)更需要結(jié)合病人具體情況，指南存在著地區(qū)差異，一種疾病存在多種指南并存的情況，出現(xiàn)差異主要是因?yàn)橹改纤罁?jù)的原始研究證據(jù)不同。臨床醫(yī)生應(yīng)開(kāi)展更多的本土臨床研究，提供更多高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，制定符合本土情況的臨床指南，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

另一方面，研究的方法也很重要。擔(dān)任復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心副主任的陳世耀，對(duì)于臨床研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施有著更為深刻的理解認(rèn)知。臨床研究的基礎(chǔ)是臨床問(wèn)題，臨床問(wèn)題的提出需遵循“PICO”原則：“P”指特定的患病人群（population），也是研究的目標(biāo)人群；“I”指干預(yù)（intervention）；“C”指對(duì)照或另一種可用于比較的干預(yù)措施（comparator）；“O”為結(jié)局（outcome）。臨床研究中，結(jié)局指標(biāo)的選擇對(duì)療效評(píng)估起重要作用。采用不同的結(jié)局指標(biāo)，可能會(huì)對(duì)相同的干預(yù)手段得出迥然不同的結(jié)論。由于結(jié)局指標(biāo)選擇涉及測(cè)量和評(píng)價(jià)，因此在臨床研究中，如何選擇結(jié)局指標(biāo)，如何獲得結(jié)果，如何評(píng)價(jià)結(jié)果，如何合理估計(jì)樣本量，這些都是臨床醫(yī)生在臨床研究設(shè)計(jì)中需要思考的重要問(wèn)題。

“很多人誤以為臨床研究一定要RCT，其實(shí)不然，”陳世耀認(rèn)為，RCT是一種常用的循證醫(yī)學(xué)研究手段，但并不是唯一的手段，對(duì)于一些不適用的研究，其實(shí)還可以采用真實(shí)世界的研究方法。不能過(guò)于教條，要從研究目的出發(fā)，選擇最合適的研究方法。

“我的病人資源有限，看不到那么多病人，尤其對(duì)于一些疑難雜癥更是少有觸及，如何開(kāi)展研究？”陳世耀經(jīng)常遇到一些醫(yī)生這樣抱怨臨床研究的困難。對(duì)于這種情況，他常常建議醫(yī)生可以就針對(duì)這幾例病人進(jìn)行研究，但要長(zhǎng)期跟蹤，每年調(diào)整一下研究的具體問(wèn)題。比如，對(duì)于同一批病人，第一年研究降壓藥的干預(yù)是否讓血壓下降了，第二年研究動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生是否減少了，第三年觀察冠心病事件是否減少了，第五年再看死亡事件是否減少了？通過(guò)一系列持續(xù)深入的研究來(lái)判斷這個(gè)藥的治療效果。

應(yīng)平衡好“醫(yī)教研”的關(guān)系

近年來(lái)，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生從事科研和教學(xué)工作越來(lái)越重視，但是“醫(yī)教研”如何相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展，還是長(zhǎng)期以來(lái)很難解決的帶有普遍性的問(wèn)題。在陳世耀看來(lái)，“醫(yī)教研”不應(yīng)該是矛盾對(duì)立的，而應(yīng)該是醫(yī)生安身立命的三大法寶。

醫(yī)療是醫(yī)生生存之本，也是科研的源泉，是教學(xué)的基礎(chǔ)；醫(yī)學(xué)研究是提高臨床診療水平的手段和方法，更是學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵；教學(xué)為醫(yī)療和科研提供源源不斷的人才，也是學(xué)科持續(xù)發(fā)展的保障。不要孤立地看待醫(yī)療、教學(xué)和科研，三者應(yīng)該是相輔相成、循序漸進(jìn)的?！搬t(yī)教研”中，醫(yī)療應(yīng)該成為核心，要從臨床實(shí)際出發(fā)，尋找研究課題，通過(guò)研究獲得對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義的成果，再通過(guò)教學(xué)讓更多人分享這些研究成果，從而服務(wù)更多病人。

臨床中更要多多關(guān)注那些治不好的病人，他們往往是醫(yī)生最好的老師，要認(rèn)真思考治不好的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，重新尋找解決問(wèn)題的辦法，這個(gè)過(guò)程對(duì)于醫(yī)生的培養(yǎng)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

“不要有‘教會(huì)學(xué)生、餓死師傅的擔(dān)心，其實(shí)教學(xué)是一個(gè)教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程，”陳世耀笑著說(shuō)，“中山醫(yī)院消化科一直有著這樣良好的傳統(tǒng)，老師會(huì)毫無(wú)保留地把自己的知識(shí)傳授給學(xué)生。一個(gè)人的力量畢竟有限，再怎樣努力看門(mén)診也不可能看完所有病人。讓更多醫(yī)生學(xué)會(huì)怎樣看病，這樣可以服務(wù)更多病人，不是更好嗎？另外，教會(huì)了學(xué)生不代表老師就沒(méi)事做了，有學(xué)生幫忙做一些基礎(chǔ)工作和研究，老師才可以騰出時(shí)間和精力開(kāi)展新的研究，這也有助于推動(dòng)老師不斷迎接挑戰(zhàn)、開(kāi)拓創(chuàng)新?！?/p>

受自己的恩師王吉耀教授影響，陳世耀對(duì)于教學(xué)特別熱衷，當(dāng)問(wèn)及他如此熱心教學(xué)的初衷時(shí)，他笑了笑告訴記者：“我好像也不是為了特別追求什么，就是希望像我的老師一樣，把我所知、所學(xué)的知識(shí)傳遞下去，把科室的文化傳承下去，看著我們的學(xué)生一個(gè)個(gè)慢慢成長(zhǎng)起來(lái)，做老師的就很開(kāi)心！”

陳世耀，教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科、內(nèi)鏡中心副主任，內(nèi)科教研室主任，臨床技能培訓(xùn)中心主任；復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心副主任。兼任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院消化科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)食管胃靜脈曲張治療分會(huì)主任委員。長(zhǎng)期從事臨床一線(xiàn)醫(yī)療和教學(xué)工作，在臨床醫(yī)療和教學(xué)實(shí)踐中貫穿循證醫(yī)學(xué)理念。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)： 胃腸病、肝病的診斷與治療，消化內(nèi)鏡檢查和治療，臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)?？蒲蟹较颍?慢性肝病的篩查、肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的綜合治療，胃腸腫瘤篩查與內(nèi)鏡下治療，胃腸動(dòng)力疾病、酸相關(guān)疾病、胃腸黏膜損傷治療，循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷與治療中的應(yīng)用。承擔(dān)科技部、上海市科委等資助的多項(xiàng)課題研究，發(fā)表論文200余篇，曾獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)等成果和榮譽(yù)。