貴州省畢節(jié)地區(qū)高危型HPV感染婦女不同TCT結(jié)果的病理結(jié)局分析

姚雪芹 葉世敏 何書(shū)昱 劉彬△ 吳友鳳

(1.貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院婦科，貴州 畢節(jié) 551700)

宮頸高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)以及宮頸癌的主要原因。目前多采用單一HR-HPV篩查以及HR-HPV聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(thinprep cytologic test，TCT)篩查兩種方法。由于HPV感染后機(jī)體自身清除它需要較長(zhǎng)的時(shí)間，期間又會(huì)有HPV的重復(fù)或再感染，為此常常困擾著每一位HPV感染者。正確認(rèn)識(shí)HPV感染，對(duì)于醫(yī)生和患者同等重要。臨床需要規(guī)范HPV感染的診療，避免HPV感染導(dǎo)致的過(guò)度檢查及治療。因此，分析不同基因型HR-HPV感染后發(fā)生宮頸CIN及宮頸癌的概率是有必要的。本文回顧性分析2016年10月至2018年7月畢節(jié)市第一人民醫(yī)院篩查出的371例HR-HPV陽(yáng)性者的基因型分布特點(diǎn)及其細(xì)胞學(xué)和宮頸活檢組織病理學(xué)結(jié)果，希望能為該地區(qū)HR-HPV流行病學(xué)研究及宮頸癌的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2016年10月至2018年7月貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院婦科門(mén)診進(jìn)行宮頸篩查查出的HR-HPV陽(yáng)性患者371例，年齡19～76歲，同時(shí)檢查其細(xì)胞學(xué)結(jié)果，分別為：未見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤(無(wú)或有炎癥)、非典型鱗狀上皮細(xì)胞—不能明確意義(ASCUS)、非典型鱗狀上皮細(xì)胞—不能排除高度病變(ASC-H)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、宮頸鱗癌(SCC)。所有HR-HPV陽(yáng)性感染者均進(jìn)行宮頸活檢。同期對(duì)HPV陰性(細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常或異常)患者71例亦行宮頸活檢。

1.2方法

1.2.1液基細(xì)胞學(xué)檢查 采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(thinprep cytologic test，TCT)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。細(xì)胞學(xué)診斷采用2004年TBS分類系統(tǒng)(the bethesda system)。

1.2.2人乳頭瘤病毒-DNA檢測(cè) HPV檢查方法為PCR-導(dǎo)流雜交法。采用HPV分型基因芯片檢查系統(tǒng)(凱普HPV檢測(cè)系統(tǒng))檢測(cè)21種常見(jiàn)型別，包括15種高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；6種低危型：HPV6、11、42、43、44和CP8304。

1.2.3宮頸活檢 宮頸表面涂抹魯格氏碘液，在不著色區(qū)域或陰道鏡下醋酸試驗(yàn)異常區(qū)、異常血管區(qū)、碘試驗(yàn)陰性區(qū)行宮頸活檢，陰道鏡檢查不滿意者行宮頸管搔刮術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1HR-HPV基因型分布情況 371例HR-HPV陽(yáng)性者基因型檢出情況按發(fā)生概率排在前七位的分別是：16、52、58、18、33、31 、51。見(jiàn)表1 。

表1 371例HR-HPV陽(yáng)性者基因型分布情況

續(xù)表

表1

2.2宮頸活檢組織病理情況 371例HR-HPV陽(yáng)性者經(jīng)宮頸活檢證實(shí)：正常或炎癥的發(fā)生率66.58%(247/371)；宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(CIN Ⅰ)的發(fā)生率15.63%(58/371)；宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(CIN Ⅱ以上)的發(fā)生率17.79%(66/371)，其中CIN Ⅲ以上病變發(fā)生率9.97%(37/371)，宮頸癌的發(fā)生率1.89%(7/371)。另外HR-HPV陰性者行宮頸活檢71例，結(jié)果正?；蜓装Y67例(94.37%，67/71)，CIN Ⅰ 3例(4.23%，3/71)，癌1例(1.41%，1/71)。

2.2.1不同HR-HPV基因型的宮頸組織病理學(xué)情況 CINⅠ～SCC宮頸病變組織中HPV16感染占11.86%，HPV52占6.2%，HPV58占5.66%，HPV18占2.42%，HPV33占3.24%，HPV31占1.89%，HPV51占1.08%，其它型占1.08%。HPV16在CINⅡ、CINⅢ及SCC中所占比例均為最高，分別為31.03%(9/29)、66.67%(20/30)、71.43%(5/7)。 HPV58在CINⅡ、CINⅢ及SCC中所占比例分別為6.90%(2/29)、13.33%(4/30)、14.29%(1/7)。其中，HPV16型感染導(dǎo)致宮頸CIN病變的發(fā)生率與HPV58型比較，χ2=12.63，P=0.013，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同HR-HPV基因型感染者宮頸組織病理類型分布[(%)]

2.2.2HR-HPV陽(yáng)性患者不同TCT結(jié)果的宮頸組織病理學(xué)情況TCT正?；蜓装Y組CIN病變的發(fā)生率19.65%(45/229)，ASCUS35.08%(20/57)，LSIL55.10%(27/49)，ASC-H80%(12/15)，HSIL95.24%(20/21)。TCT異常程度越重，CIN病變的發(fā)生率越高。其中，ASCUS導(dǎo)致宮頸病變與LSIL比較，χ2=4.66，P=0.199；ASC-H與HSIL比較，χ2=2.81，P=0.591。細(xì)胞學(xué)正?；蜓装Y組、細(xì)胞學(xué)輕度異常組(ASCUS、LSIL)與細(xì)胞學(xué)高度異常組(ASC-H、HSIL)發(fā)生CINⅡ以上病變的概率分別為48.89%、46.81%與71.88%。見(jiàn)表3。

表3 HR-HPV陽(yáng)性患者不同TCT結(jié)果的宮頸組織病理類型分布[(%)]

3 討 論

3.1HR-HPV基因型流行分布特點(diǎn) 根據(jù)Serrano等[1]的研究，不同國(guó)家和地區(qū)的人群HR-HPV感染基因型存在明顯的差異，在亞洲地區(qū)最常見(jiàn)的HR-HPV基因型為HPV16、18、45、31、33、58和52。我們的數(shù)據(jù)顯示，貴州省畢節(jié)地區(qū)HR-HPV感染的基因型排在前七位的分別是：16、52、58、18、33、31 、51，前6位與國(guó)內(nèi)其它文獻(xiàn)報(bào)道相符合[2-4]，尤其是16、52、58型構(gòu)成比均在15%以上，此外還發(fā)現(xiàn)該地區(qū)51、53型感染率亦較高。

3.2HR-HPV感染與宮頸CIN及宮頸癌的關(guān)系 HR-HPV陽(yáng)性者的宮頸CIN患病概率高于HR-HPV陰性者。本資料顯示，HR-HPV陽(yáng)性者約15.63%發(fā)生CIN Ⅰ級(jí)病變，17.8%發(fā)生CIN Ⅱ級(jí)以上病變，其中CIN Ⅲ為8.09%，宮頸癌為1.89%。而HR-HPV陰性者約4.23%發(fā)生CINⅠ級(jí)病變。

3.2.1不同HR-HPV基因型與宮頸CIN及宮頸癌的關(guān)系 有研究[5]指出，HPV16型感染導(dǎo)致的宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的發(fā)生率高于其它型別。本文通過(guò)對(duì)患者HR-HPV陽(yáng)性的基因型分析也發(fā)現(xiàn)，與58型比較，HPV16型感染導(dǎo)致宮頸CIN的發(fā)生率更高，尤其是CIN Ⅲ及宮頸癌。HPV16型感染組中CIN Ⅱ以上病變占35.79%(34/95)，其中CIN Ⅱ占9.47%(9/95)，CIN Ⅲ占21.05%(20/95)，宮頸癌占5.23%(5/95)。7例宮頸癌中5例為16型感染，1例為18型感染，合計(jì)約占85.71%，與2015年中國(guó)宮頸癌流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)約84%的宮頸癌HPV16/18陽(yáng)性相接近。另外1例宮頸癌為58型感染所致，與目前文獻(xiàn)[6]報(bào)道的宮頸癌HPV基因型相符合。

3.2.2HR-HPV陽(yáng)性患者的不同TCT結(jié)果與宮頸CIN及宮頸癌的關(guān)系 根據(jù)宮頸癌篩查指南，HR-HPV陽(yáng)性者需做細(xì)胞學(xué)分流檢查，以此評(píng)估宮頸CIN及宮頸癌的發(fā)生與否。該院HR-HPV陽(yáng)性者TCT檢測(cè)結(jié)果正常為61.73%，ASCUS 15.36%，LSIL 13.21%，ASC-H 4.04%，HSIL5.66%，大部分的HR-HPV感染者并不會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常。但隨著細(xì)胞學(xué)異常程度加重，CIN的發(fā)生率升高，程度亦越嚴(yán)重，ASCUS 中約35.08%(20/57)、LSIL 55.10%(27/49)、ASC-H 80%(12/15)、HSIL 95.24%(20/21)發(fā)生CIN。本文通過(guò)對(duì)HR-HPV陽(yáng)性者的TCT結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)正?；蜓装Y組、細(xì)胞學(xué)輕度異常組(ASCUS、LSIL)與細(xì)胞學(xué)高度異常組(ASC-H、HSIL)發(fā)生CINⅡ以上病變的概率分別為48.89%、46.81%與71.88%。5例(占71.43%)宮頸癌出現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)高度異常組。細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)高度異常，對(duì)臨床處理更有指導(dǎo)意義，能提高宮頸CIN及宮頸癌的檢出。另外值得注意的是，HR-HPV陽(yáng)性者通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑高度病變(ASC-H、HSIL)的概率約為9.7%(36/371)，而通過(guò)宮頸活檢組織病理學(xué)證實(shí)高級(jí)別病變(CIN Ⅱ以上)的發(fā)生率為17.8%(66/371)，二者差異較大。在TCT正常組中，仍有19.65%(45/229)的CIN病變，其中CIN Ⅰ 10.04%(23/229)，CIN Ⅱ 3.06%(7/229)，CIN Ⅲ 5.67%(13/229)，SCC 0.87%(2/229)，說(shuō)明細(xì)胞學(xué)檢查會(huì)出現(xiàn)漏診和低判，該地區(qū)細(xì)胞學(xué)的檢查質(zhì)量還有待提高，尤其對(duì)致病性較強(qiáng)的基因型感染需高度重視，可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查來(lái)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)檢查的不足。

畢節(jié)地區(qū)HR-HPV基因型分布有其特點(diǎn)，分析發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染婦女的基因型、細(xì)胞學(xué)異常程度與宮頸組織病理結(jié)局有密切關(guān)系。篩查HPV基因型，提高細(xì)胞學(xué)分流的檢查質(zhì)量，加強(qiáng)陰道鏡風(fēng)險(xiǎn)管控[7]，可有效發(fā)現(xiàn)癌前病變，降低和減少宮頸癌的發(fā)生率和死亡率。