2型糖尿病患者血清磷與振動感覺閾值的相關(guān)性分析

丁和遠(yuǎn)，石 蕾，盛 勵，王艷華，查兵兵，劉 軍

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200240 2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200240 3.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院檢驗科，上海 200240

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥[1-2]。目前臨床主要依靠振動覺、針刺痛覺、壓力覺、溫度覺及踝反射等5項檢查進(jìn)行篩查。振動感覺閾值(vibration perception threshold，VPT)因具有無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)和易于定量的優(yōu)勢，已成為國內(nèi)外臨床診斷和評估DPN的重要手段[1-5]。VPT也越來越多的應(yīng)用于DPN的臨床研究[2,6-7]。但目前臨床仍然缺乏有效評估DPN的血清學(xué)指標(biāo)。近年來研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，血清磷與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者DPN的關(guān)系密切，但與VPT的相關(guān)性研究鮮有報道。因此，本研究以T2DM患者為研究對象，著重探討血清磷與VPT的相關(guān)性，有望為DPN的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2014年1月至2017年6月在我院病房住院的2型糖尿病患者1 027例，男性546例、女性481例，符合2013年中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。根據(jù)VPT進(jìn)行分層，振動覺正常組[n=535，年齡(56.2±12.8)歲]、振動覺減退組[n=294，年齡(66.0±10.1)歲]及振動覺缺失組[n=198，年齡(68.1±10.8)歲]。排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除嚴(yán)重腎功能不全[(eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]，近期使用過大劑量利尿劑，近期接受過補磷治療，脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病、頸腰椎病變、腦血管意外、嚴(yán)重動靜脈血管性病變、嚴(yán)重肝功能不全、外傷、感染、甲狀旁腺疾病及化療藥物等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 基本資料收集 根據(jù)病史資料記錄年齡、病程、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。

1.3 實驗室檢測 糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)：BIO-RAD VARIANT Ⅱ高效液相分析儀；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血清磷、血清鈣(serum calcium, Ca)及血清鎂(serum magnesium, Mg)采用Roche Cobas 702全自動生化分析儀。eGFR [mL/(min·1.73 m2)] (simplified MDRD)= 186×(Scr×0.011)-1.154×Age-0.203×0.742 (if female)×1.233。

1.4 VPT 檢測 采用數(shù)字振動閾值檢測儀(sensiometer A200，藍(lán)訊時代科技有限公司)，分別取右足第一足趾、左足第一足趾、右足背及左足背4個不同位置，依次進(jìn)行檢測，逐漸增大電流強度和振動鈕振幅，直至被檢測者能感知時讀出伏特數(shù)(0～50 V，精確至0.1)，數(shù)值越大說明振動感覺閾值越高。每個位置連續(xù)檢測3次，取平均值作為最后結(jié)果。0～15 V為振動覺正常組(低風(fēng)險組)、16～25 V振動覺減退組(中風(fēng)險組)，>25 V振動覺缺失組(高風(fēng)險組)。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料及生化指標(biāo)比較 結(jié)果顯示(表1)：與振動覺正常組相比，振動覺減退組和振動覺缺失組的年齡更大(P<0.001)、病程更長(P<0.001)；與振動覺減退組相比，振動覺缺失組患者的病程更長(P=0.042)。各組間BMI、SBP、DBP、HbA1c、ALT及ALP均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各組間血清磷及相關(guān)指標(biāo)的比較 結(jié)果(表2)表明：與振動覺正常組相比，振動覺減退組和振動覺缺失組的eGFR降低(P<0.001)，血清磷降低(P=0.015 8，P<0.001)；與振動覺減退組相比，振動覺缺失組的eGFR降低(P=0.025)、血清磷降低(P=0.012)。各組間血Ca及Mg差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組患者臨床資料的比較

**P<0.001，與振動覺正常組相比；▲P<0.05，與振動覺減退組相比

**P<0.001，與振動覺正常組相比；▲P<0.05，與振動覺減退組相比

2.3 血清磷及其相關(guān)指標(biāo) Spearman相關(guān)分析結(jié)果(表3)表明：年齡(r=0.454，P<0.001)和病程(r=0.289，P<0.001)與VPT顯著正相關(guān)；eGFR(r=-0.251，P<0.001)和血清磷(r=-0.145，P<0.001)與VPT顯著負(fù)相關(guān)。

表3 血清磷及其相關(guān)指標(biāo)與VPT的Spearman相關(guān)分析

2.4 多元逐步回歸分析 以VPT為因變量，年齡、病程、HbA1c、eGFR及血清磷為自變量，多元逐步回歸分析(表4)顯示：年齡、病程、HbA1c、eGFR及血清磷是VPT的獨立危險因素。

表4 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

血清磷與T2DM及其心血管病、視網(wǎng)膜病、腎病及DPN等密切相關(guān)[8-9,11-13]。DPN是炎癥、血管內(nèi)皮功能異常及代謝異常共同作用的結(jié)果。血清磷與VPT的相關(guān)性研究甚少。Zhang等[8]研究發(fā)現(xiàn)在T2DM患者中，DPN組的血清磷和血清鎂較非DPN組顯著性降低；根據(jù)血清磷三分位進(jìn)行分組，分為低、中、高3組，各組的DPN患病率分別為42.68%、43.02%和26.74%，隨著血清磷的升高DPN患病率逐漸降低；Spearman相關(guān)性分析顯示血清磷與運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)；提示血清磷與DPN密切相關(guān)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。

血清磷參與DPN的作用機(jī)制尚不明確。磷是細(xì)胞代謝中的關(guān)鍵物質(zhì)，細(xì)胞中的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)和紅細(xì)胞中的2,3-二磷酸甘油酯(2,3-diphosphoglycerate，2,3-DPG)的合成均需要磷的參與[14]。神經(jīng)組織中的ATP濃度降低可直接破壞神經(jīng)功能。Iguchi等[15]報道急性低磷血癥時可以出現(xiàn)神經(jīng)病變，肌電圖檢查提示無F波，而神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以未見明顯異常。血清磷升高時，ATP降解至終產(chǎn)物嘌呤的水平降低[16]。低磷血癥時，紅細(xì)胞氧合能力增加，神經(jīng)細(xì)胞中含氧量降低，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。補充磷治療可以逆轉(zhuǎn)神經(jīng)癥狀，為神經(jīng)元提供能量[17]。

本研究顯示，與振動覺正常組相比，振動覺減退組和振動覺缺失組的血清磷降低。與振動覺減退組相比，振動覺缺失組的血清磷顯著降低。Spearman相關(guān)分析顯示血清磷與VPT顯著負(fù)相關(guān)。多元逐步回歸分析顯示血清磷是VPT的獨立危險因素，提示血清磷參與DPN的發(fā)生發(fā)展過程。血清磷與VPT顯著負(fù)相關(guān)，是VPT的獨立危險因素，提示血清磷與DPN的發(fā)生相關(guān)。因此，在臨床工作中，針對2型糖尿病合并低磷血癥患者要注意排除DPN。但是，本研究是回顧性橫斷面研究，相關(guān)結(jié)論仍有待于進(jìn)一步大樣本前瞻性研究證實。