側(cè)前方腹膜后入路腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術(shù)治療腰椎退變性側(cè)凸38例

吳賢良，黃建軍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100)

隨著人口老齡化，我國腰椎退變性側(cè)凸(DLS)患者逐漸增加，嚴(yán)重影響著中老年人的健康和生活質(zhì)量。DL患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、伴隨基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此需尋求更微創(chuàng)的手術(shù)治療方式，從而提高手術(shù)安全性、減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)并發(fā)癥。2012年，Silvestre等[1]提出了側(cè)前方腹膜后入路腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)。OLIF利用腹膜后椎旁大血管與腰大肌的天然解剖間隙行腰椎體間融合，符合當(dāng)前的微創(chuàng)脊柱外科理念。2015年6月～2018年1月，我們采用OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術(shù)治療DLS患者38例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院收治的DLS患者38例，男12例、女26例，年齡48～82(65±10)歲，病程2.5～15年，平均6.2年。28例DLS患者合并腰椎管狹窄，5例DLS患者合并腰椎滑脫。患者均有不同程度的腰痛、腿痛或腰腿痛，雙能骨密度測(cè)定顯示21例患者T值≤-2.5?；颊呔邮躉LIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定手術(shù)，其中行2個(gè)椎間隙OLIF者15例，行3個(gè)椎間隙OLIF者23例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頑固性腰腿痛保守治療效果不佳的DLS或DLS合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫患者；②Cobb角大于10 °[2]；③無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①強(qiáng)直性脊柱炎、先天性腰椎側(cè)凸、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎創(chuàng)傷骨折患者；②重度的腰椎管骨性狹窄、Mryerding滑脫分度≥Ⅲ度以上、腰椎側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度Nsah-moe≥Ⅲ度以上的中重度旋轉(zhuǎn)畸形、BMI≥32的重度肥胖患者[3]；③有腹部手術(shù)史、髂血管與腰大肌間隙小于1 cm的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均接受脊柱全長正側(cè)位片、腰椎正側(cè)位片、腰椎過伸過屈側(cè)位片、骨盆平片及腰椎CT、腰椎MRI檢查?；颊呔邮芨怪鲃?dòng)脈CTA檢查評(píng)估，評(píng)估左側(cè)腎動(dòng)脈與手術(shù)椎間隙的解剖關(guān)系，評(píng)估靜態(tài)下腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈與腰大肌之間的距離及髂血管分叉處及髂靜脈匯合處，排除明顯手術(shù)禁忌。合并高血壓、糖尿病的患者，控制血壓、血糖平穩(wěn)后，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術(shù)手術(shù)方法 ①OLIF。患者取右側(cè)臥位，于中間椎體(2個(gè)椎間隙)或中間椎間隙(3個(gè)椎間隙)的中段前4～10 cm(與腋前線交點(diǎn))作切口，左側(cè)入路鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌達(dá)腹膜后間隙，然后手指鈍性分離腹膜后脂肪、后腹膜、腰大肌，手指觸摸隆起的椎間盤表面，順著椎間盤進(jìn)行顯露，插入導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針置入擴(kuò)張通道，直視下顯露目標(biāo)椎間盤及部分椎體，長尖刀橫向切開纖維環(huán)，刮匙、鉸刀清除椎間盤髓核組織及終板軟骨，保留軟骨下骨，選用合適型號(hào)的椎間融合器(Cage)，Cage進(jìn)入椎間隙少許后從側(cè)前方路徑改為標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)方路徑，使Cage與椎間隙平行，完成Cage置入。完成一個(gè)椎間隙的Cage置入后，調(diào)整工作通道方向，同樣的操作方法進(jìn)行其他目標(biāo)椎間隙的Cage置入。②經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術(shù)?；颊吒母┡P體位，行多裂肌與最長肌肌間隙常規(guī)置入椎弓根螺釘，凸側(cè)加壓、凹側(cè)撐開。對(duì)于部分腰椎管狹窄較明顯的患者，針對(duì)責(zé)任椎間隙，在后路置入椎弓根螺釘?shù)耐瑫r(shí)行板間開窗減壓。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第2天肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)后可進(jìn)食。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，腹膜后引流管留置2天，第3天開始腰背肌肉功能鍛煉及雙下肢的直腿抬高訓(xùn)練，在腰圍的保護(hù)下適當(dāng)下地行走，并復(fù)查術(shù)后脊柱全長正側(cè)位片、腰椎正側(cè)位片及腰椎CT。腰圍固定3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免從事劇烈的活動(dòng)。術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，平均隨訪(18.5±4.2)個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 測(cè)量并記錄患者術(shù)前、術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)腰痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、椎間隙高度、椎間孔高度、側(cè)凸Cobb角、前凸Cobb角、矢狀面平衡(SVA)、冠狀面平衡(CVA)等指標(biāo)，評(píng)估患者并發(fā)癥和椎間融合情況[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)前、術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)各觀察指標(biāo)見表1。由表1可知，術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI、側(cè)凸Cobb角、SVA、CVA均較術(shù)前降低或變小(P均<0.05)，腰椎JOA評(píng)分、椎間隙高度、椎間孔高度、前凸Cobb角均較術(shù)前升高或變大(P均<0.05)。

表1 術(shù)前、術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)各觀察指標(biāo)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 38例患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯改善，無逆向射精、腸黏連、感染、腹膜損傷、腹腔臟器損傷、大血管損傷、硬膜撕裂、斷釘斷棒等并發(fā)癥。38例患者中，5例出現(xiàn)了并發(fā)癥。2例發(fā)生暫時(shí)性大腿疼痛與大腿麻木，予對(duì)癥治療后恢復(fù)；1例發(fā)生術(shù)后暫時(shí)性血尿，3日后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，考慮工作通道擠壓輸尿管導(dǎo)致；1例發(fā)生Cage下稍沉，但此例在末次的隨訪復(fù)查時(shí)椎間隙可見連續(xù)性骨痂，Cage已融合；1例發(fā)生交感鏈損傷，術(shù)后出現(xiàn)一過性雙下肢皮溫不對(duì)稱，3個(gè)月左右完全恢復(fù)。38例患者末次隨訪時(shí)椎間均融合。

3 討論

DLS主要由于腰椎間盤的不對(duì)稱負(fù)荷、小關(guān)節(jié)退變滑移及椎旁肌退變所致，生物力學(xué)復(fù)雜，與老年性骨質(zhì)疏松有關(guān)，但目前尚無定論。大部分DLS患者首選保守治療，當(dāng)保守治療癥狀緩解不明顯時(shí)才考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的DLS手術(shù)方法主要有單純椎板開窗或椎板切除減壓術(shù)、后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)、前后聯(lián)合入路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，這些手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，且老年患者基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受性差[5]。相對(duì)于傳統(tǒng)的后路手術(shù)，OLIF手術(shù)的麻醉時(shí)間短、術(shù)中出血量少、輸血概率減小、術(shù)后感染率低、術(shù)后恢復(fù)快。

本研究中，患者術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI、側(cè)凸Cobb角、SVA、CVA均較術(shù)前降低或變小，腰腿痛癥狀改善確切，并恢復(fù)脊柱矢狀面平衡及冠狀面平衡；患者術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)腰椎JOA評(píng)分、椎間隙高度、椎間孔高度、前凸Cobb角均較術(shù)前升高或變大，糾正了腰椎側(cè)凸并恢復(fù)腰椎前凸，恢復(fù)了椎間隙高度及椎間孔高度，間接擴(kuò)大了腰椎管的面積，使神經(jīng)獲得間接減壓。本研究中，末次隨訪與術(shù)后第3天腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、椎間隙高度、椎間孔高度、側(cè)凸Cobb角、前凸Cobb角、SVA、CVA等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后至末次隨訪臨床療效確切，并未出現(xiàn)脊柱矢狀面及冠狀面的失平衡，腰椎生理前凸角度無丟失。

本研究中，隨訪病例均獲得了良好的脊柱矢狀位平衡和冠狀位平衡的恢復(fù)，可能與納入的病例排除了腰椎側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度Nsah-moe≥Ⅲ以上的中重度旋轉(zhuǎn)畸形以及Cobb角較大的側(cè)凸、后凸或側(cè)后凸有關(guān)，一般側(cè)凸Cobb角在30 °內(nèi)，而傳統(tǒng)單純的后路長節(jié)段融合固定治療DLS，如無法達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)矯正度，往往需輔助Ponte截骨或PSO截骨以達(dá)到冠狀面和矢狀面的平衡。

在減壓和矯形過程中，與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相比，OLIF手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯降低。腰叢神經(jīng)穿行于腰大肌內(nèi)側(cè)，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)損傷，OLIF手術(shù)將手術(shù)入路前移，經(jīng)腰大肌與椎前大血管的間隙進(jìn)行手術(shù)，這樣可有效的減少神經(jīng)的損傷。OLIF手術(shù)在微創(chuàng)工作通道下操作，全程可視化，但DLS患者存在椎體旋轉(zhuǎn)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究MRI影像，根據(jù)腰大肌與血管之間的位置選擇安全入路，個(gè)體化的制定手術(shù)策略，減少血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。研究[6]顯示，DLS行OLIF手術(shù)有5.9%～10.6%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有Cage下沉移位、逆向射精、腸黏連、感染、腹膜損傷、腹腔臟器損傷、大血管損傷、硬膜撕裂、斷釘斷棒等。本研究38例DLS患者中，無一例輸血，5例出現(xiàn)了并發(fā)癥，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

OLIF強(qiáng)調(diào)通過血管和腰大肌間隙入路，對(duì)實(shí)際手術(shù)窗小于1 cm者應(yīng)盡量避免OLIF手術(shù)[7]。OLIF建議從左側(cè)入路，因?yàn)樽髠?cè)是腹主動(dòng)脈，容易辨別而且血管壁很厚，不容易損傷；右側(cè)是下腔靜脈，術(shù)中不容易確認(rèn)位置。有研究[8]指出，凹側(cè)入路對(duì)于重度僵硬性DLS術(shù)中側(cè)凸的松解更充分，矯形能力更強(qiáng)。本研究的38例患者中，既有左側(cè)是凸側(cè)也有左側(cè)是凹側(cè)，術(shù)后及隨訪的矯正效果都是滿意的，故無論左側(cè)是凸側(cè)還是凹側(cè)均不影響左側(cè)入路的選擇。對(duì)于老年側(cè)凸的患者，椎間隙的處理需要特別小心，避免器械盲目進(jìn)入椎間隙。如果左側(cè)是凸側(cè)，操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，因?yàn)橥箓?cè)的椎間隙往往張開，容易被確認(rèn)，并使器械平行進(jìn)入；但對(duì)于左側(cè)是凹側(cè)的患者，由于凹側(cè)往往形成骨贅，推薦使用骨刀，上下傾斜45 °將骨贅敲斷以后，用神經(jīng)剝離子找到椎間隙，并在后續(xù)操作時(shí)反復(fù)透視確認(rèn)器械平行于椎間隙方向。每個(gè)側(cè)凸患者的治療各有特點(diǎn)，但術(shù)中對(duì)終板的保護(hù)是術(shù)者不變的目標(biāo)。

DLS的診斷根據(jù)影像學(xué)檢查基本都可以確診，但要明確引起癥狀的責(zé)任椎間盤，DLS患者大部分都合并腰椎管狹窄或退變性腰椎滑脫，故治療主要依據(jù)患者的神經(jīng)癥狀，而不是腰椎側(cè)凸畸形的嚴(yán)重程度[9～12]。但也有學(xué)者[13]認(rèn)為，頂椎的高度旋轉(zhuǎn)是導(dǎo)致下腰痛的主要原因。研究[14，15]發(fā)現(xiàn)，矢狀面平衡的良好矯正是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的重要因素。如果矢狀面、冠狀面平衡未糾正，則腰痛癥狀緩解有限。DLS患者常合并多種的病理改變，明確責(zé)任節(jié)段是指導(dǎo)手術(shù)的基礎(chǔ)[16]。

對(duì)于以腰椎管狹窄為主的DLS患者，OLIF手術(shù)可以達(dá)到很好的間接減壓效果和矯正能力。本組納入的病例在行OLIF時(shí)均行經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定術(shù)，這樣能夠減少Cage下沉、移位，并且獲得更堅(jiān)強(qiáng)的固定和更高的融合率。美國FDA建議，腰椎側(cè)路椎間融合應(yīng)聯(lián)合后路內(nèi)固定[17]。此外，DLS患者以老年女性偏多，雙能骨密度測(cè)定21例患者的T值≤-2.5，在OLIF操作過程中，使用試模撐開椎間隙時(shí)，有1例試模前部突破終板軟骨下骨陷入椎體，故推薦應(yīng)用后路輔助固定，輔助后路固定還可進(jìn)一步行畸形的矯正。

OLIF聯(lián)合后路椎弓根釘棒固定是微創(chuàng)治療DLS的方法，但并不能替代傳統(tǒng)的后路選擇性減壓長節(jié)段固定融合手術(shù)，在腰椎翻修手術(shù)、鄰近節(jié)段退變和融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成等疾病的治療方面，OLIF手術(shù)還有待進(jìn)一步探討。也有學(xué)者[18]報(bào)道，采用改良的側(cè)方入路腰椎融合治療DLS，根據(jù)術(shù)前影像提供的實(shí)際手術(shù)窗大小，采用特殊的微型彈性拉鉤分開少許的腰大肌前部肌纖維，該改良側(cè)方融合技術(shù)也取得了滿意的融合率及矢狀面、冠狀面平衡的恢復(fù)。也有學(xué)者[19]將保留脊柱活動(dòng)單元的非融合技術(shù)應(yīng)用于DLS的治療，指出Cobb角<30 °的輕中度DLS患者，非融合減壓固定比減壓融合固定臨床療效更佳。

綜上所述，OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定治療DLS臨床效果較好，并發(fā)癥較少。目前OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根釘棒固定治療DLS患者數(shù)量有限，還存在隨訪時(shí)間不夠長等問題，需要開展更長期的隨訪研究和多中心聯(lián)合研究，以獲得更科學(xué)更有價(jià)值的科研數(shù)據(jù)。隨著OLIF手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，彭祥等[20]根據(jù)國人脊柱數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)解剖型納米羥基磷灰石/聚酰胺融合器，有限元分析顯示其良好的生物力學(xué)性能，OLIF手術(shù)在退變性脊柱畸形的治療上有良好的前景。