小腿穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損的臨床療效

王瑛

（諸城市人民醫(yī)院 骨科，山東 諸城 262200）

近年脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣和腓動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損多見文獻報道[1,2]，并獲得了滿意的臨床療效。因此本文旨在探討小腿穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損的療效，并與小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣做一比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年5月-2018年5月收治的四肢皮膚軟組織缺損61 例設(shè)為觀察組，其中43 例行脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復，18 例行腓動脈穿支皮瓣修復。另將2011年5月-2014年5月行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復48 例設(shè)為對照組，對兩組病例進行回顧性分析。

手術(shù)設(shè)備：顯微鏡使用鎮(zhèn)江光學儀器廠研制的XTS-6A 型雙人雙目手術(shù)顯微鏡；美國GE LOGIQ900彩超；術(shù)中使用上海強生醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的無創(chuàng)傷縫合線(9/0～6/0 號)，滌綸線(1～3/0 號)；手術(shù)器械為寧波產(chǎn)顯微外科器械。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前的超聲檢測：采用美國GE LOGIQ900 型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，檢測穿支血管的走行方向、起始內(nèi)徑，檢測收縮期峰值血流速度(PSV)，統(tǒng)計范圍內(nèi)穿支血管起始管徑≥0.5 mm 穿支數(shù)量，并在血管穿支處進行體表定位。

觀察組：徹底清創(chuàng)，確定皮膚缺損范圍，主要動靜脈損傷情況及范圍，于供區(qū)切取脛后動脈穿支皮瓣或腓動脈穿支皮瓣，手術(shù)分供受區(qū)兩組同時進行，于受區(qū)吻合供區(qū)動脈及皮瓣穿支，吻合穿支伴行靜脈及淺靜脈。松止血帶，確定皮瓣的血運情況。

對照組：清創(chuàng)及確定皮膚缺損范圍同觀察組，確定主要血管損傷情況及范圍，于供區(qū)切取小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，于受區(qū)吻合供區(qū)動脈及脛后動脈，吻合伴行靜脈及淺靜脈。松止血帶觀察皮瓣及離斷肢體的血運情況。

1.3 觀察指標

毛細血管充盈時間長短：毛細血管充盈時間快表示靜脈回流不通暢，緩慢則是皮瓣動脈供血受限，血管栓塞，因血循環(huán)停止，毛細血管充盈消失。

皮瓣腫脹程度：主要觀察移植皮瓣是否有水皰和皮紋，移植穿支皮瓣術(shù)后略有腫脹，3 d 以后逐漸消退。

靜脈危象：靜脈危象常在皮瓣移植術(shù)后10～24 h發(fā)生，病情變化較慢，皮膚首先發(fā)紫，皮瓣溫度下降，皮瓣的毛細血管反應時間縮短，遠端滲血較多，滲血為紫色。

動脈危象：好發(fā)于皮瓣移植術(shù)后1～3 h。病情變化較快，皮膚色澤蒼白，皮瓣皮溫降低，皮瓣的毛細血管反應時問延長，遠端減張口滲血減少。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)：計數(shù)資料(兩組皮瓣成活數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況)采用兩組間四格表的χ2檢驗；計量資料(皮瓣供區(qū)情況，皮瓣成活情況，術(shù)后功能恢復情況)均以計算值表示，采用t檢驗，其中P＞0.05 表示差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活情況

受區(qū)皮瓣情況：觀察組共移植皮瓣61 例，其中52 例皮瓣成活，9 例皮瓣壞死。成活率為85.24%。對照組41 例成活，7 例壞死，成活率為85.41%。皮瓣顏色紅潤血運好，彈性及質(zhì)地良好，無色素沉著，觀察組皮瓣外形不臃腫或稍顯臃腫，對照組皮瓣較大或皮瓣較臃腫，但患者均對外形滿意。χ2=8.26，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計學意義。

供區(qū)皮膚情況：血供及術(shù)后恢復較好。對照組由于破壞主要動脈，皮瓣切取組織損傷較嚴重，植皮壞死率較高（表1）。

表1 供區(qū)皮膚成活情況(n，%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥血管危象發(fā)生情況

觀察組術(shù)后第2 天，8 例出現(xiàn)血管危象，應用解痙及抗凝藥物，7 例血管危象得以解除，1 例皮瓣缺血壞死，血管危象發(fā)生率為13.11%；對照組6 例出現(xiàn)血管危象，1 例壞死，血管危象發(fā)生率達13.33%。術(shù)后隨訪3～6 個月皮瓣顏色紅潤血運好，彈性及質(zhì)地良好，皮瓣無色素沉著，外觀良好（表2）。

表2 術(shù)后早期并發(fā)癥血管危象發(fā)生情況（n，%）

典型病例：患者 男，15 歲，因車禍傷致雙上肢毀損2 h 入院。查體：右上肢于肘上6 cm 以遠挫滅，骨折處大段骨外露，前臂遠端尚完整，創(chuàng)面污染嚴重。左前臂遠2/3 挫滅，肢體嚴重挫滅污染。入院后給予輸血輸液等補充血容量，急診手術(shù)，修整右上臂殘端和右前臂遠1/3 及左前臂殘端，右前臂遠1/3移位再植左殘臂。再應用腓動脈穿支皮瓣修復創(chuàng)面皮膚缺損，松止血帶后，肢端及皮瓣飽滿紅潤，毛細血管充盈良好，缺血時間約15 h（圖1-8）。

圖1，2 術(shù)前雙上肢損傷情況（右、左上肢）

圖3,4 術(shù)中雙上肢清創(chuàng)情況

圖5,6 術(shù)中應用腓動脈穿支皮瓣切取情況

圖7,8 術(shù)后愈合情況

3 討論

穿支皮瓣的概念始于20 世紀80年代后期[3]，是指僅以管徑細小的穿支血管(穿過深筋膜后，直徑≥0.5 mm)供血的皮瓣，屬軸型皮瓣的范疇。穿支皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成，有獨立的穿支血管供血，這些穿支血管從所屬主干發(fā)出后，從深部組織中穿出并供應淺表皮膚。穿支皮瓣的出現(xiàn)開創(chuàng)了小型軸型皮瓣時代，是顯微外科皮瓣移植技術(shù)的新發(fā)展[4-7]。由于穿支皮瓣具有對供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形、受區(qū)修復外形和重建功能好、設(shè)計靈活，以及患者術(shù)后康復快等諸多優(yōu)點，已成為了研究熱點，臨床應用日益增多。

不管是動脈灌注和靜脈回流，順行穿支皮瓣都要優(yōu)于其逆行皮瓣。Kim 等[8]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，只要逆行皮瓣穿支動脈的灌注壓維持正常水平的50%～60%，就可以滿足皮瓣成活的需要。Koshima I[9]也通過實驗發(fā)現(xiàn)，逆行腓動脈穿支皮瓣的動脈穿支可通過腕周動脈網(wǎng)和其他的交通支獲得血供，從而維持穿支動脈的灌注壓大于50%。

3.1 影響小腿穿支皮瓣成活的因素

本文對兩組之間的比較顯示：觀察組后期皮瓣成活率較高。穿支皮瓣中的主要優(yōu)點是確保更好的組織灌注[10]。對于缺損面積較大的部位，需選取更大的皮瓣，而更大的皮瓣更容易出現(xiàn)部分壞死，因此大皮瓣需要多支加強血流灌注[11-13]。部分所供應的皮瓣范圍是有限的，一旦超出范圍，部分的壞死是不可避免的，我們的研究中，對于大范圍缺損所需的皮瓣，建議選擇小腿腓動脈穿支皮瓣。本組穿支皮瓣壞死病例中，患者術(shù)前及時清創(chuàng)，但仍有部分污染物殘留，這是術(shù)后傷口感染重要的危險因素。一些研究表明，術(shù)后傷口感染是細菌增殖和機體主動防御之間相互作用的結(jié)果，感染釋放出的炎癥介質(zhì)會引起微血管的血栓形成和血管痙攣，造成皮瓣供血不足[14]。因此，我們可以在術(shù)前清創(chuàng)時修剪傷口區(qū)的失活組織，以防止壞死物和污染物殘留，來降低術(shù)后因感染造成的皮瓣壞死發(fā)生率。另一些皮瓣壞死可能因術(shù)中選取的帶蒂皮瓣面積過小，血管的供區(qū)范圍、皮瓣與移植區(qū)的連接方式、血管的直徑等都會影響皮瓣的成活能力。此外，患者的糖尿病、吸煙等因素也增加皮瓣局部組織缺血的風險[12]。

3.2 小腿穿支皮瓣與傳統(tǒng)游離皮瓣的特點

無論是傳統(tǒng)“血管干皮瓣”還是穿支皮瓣，術(shù)中都可能會出現(xiàn)血運障礙的現(xiàn)象，原因主要與溫度、環(huán)境、機械刺激和血管自我保護性反應引起的小血管痙攣等因素相關(guān)，只要未損傷血管，血運障礙多數(shù)為暫時性，經(jīng)過對癥處理，一般在20 min 內(nèi)得到緩解。

對照組傳統(tǒng)游離皮瓣術(shù)中出現(xiàn)血供暫時障礙者8 例，術(shù)后發(fā)生危象6 例，2 例經(jīng)對癥處理、手術(shù)探查挽救成活；4 例經(jīng)手術(shù)探查仍失敗，其中經(jīng)對癥處理均在15 min 內(nèi)恢復良好血供。觀察組穿支血管皮瓣發(fā)生暫時性血供障礙13 例，術(shù)后發(fā)生危象8 例，對癥處理挽救2 例；手術(shù)探查挽救6 例且均在20 min內(nèi)恢復血供?？梢妭鹘y(tǒng)皮瓣和穿支皮瓣術(shù)中均出現(xiàn)暫時性血供障礙或危象，且穿支皮瓣出現(xiàn)此現(xiàn)象的概率略高于傳統(tǒng)游離皮瓣，但是在統(tǒng)計學上并無明顯差異（P＞0.05）；其次，術(shù)后危象對癥處理挽救率兩者接近，主要原因基于穿支血管的解剖特征，一旦出現(xiàn)血栓往往沒有再重新吻接的血管和條件。

觀察組按照功能、皮瓣成活情況、供區(qū)愈合情況三個方面與對照組進行比較：皮瓣移植成活率分別為85.24%和85.41%(P＞0.05）；供區(qū)皮膚的愈合率分別為93.44%和93.75%(P＞0.05）。術(shù)后患肢功能恢復情況：觀察組優(yōu)36 例，良16 例，一般7 例，差2例，優(yōu)良率85.24%；對照組優(yōu)31 例，良13 例，一般3例，差1 例，優(yōu)良率為91.67%(P＞0.05）。術(shù)后患肢功能恢復亦與患肢損失情況有關(guān)。由此可見，穿支皮瓣對四肢皮膚創(chuàng)面修復完全可替代傳統(tǒng)“血管干皮瓣”。本研究供區(qū)多遺留創(chuàng)面或嚴重瘢痕，主要與皮瓣切取后局部缺乏植皮組織床，或皮瓣切取過大強行縫合張力過大有關(guān)，致皮膚生長不良或開裂。

穿支皮瓣的出現(xiàn)使外科醫(yī)生不再受有限的皮瓣供區(qū)的限制，可以完全按照需要在四肢任何含有穿支血管的部位獲取穿支皮瓣[10-12]。

綜上所述，穿支皮瓣在皮瓣成活率、供區(qū)愈合率、術(shù)后功能三個方面與傳統(tǒng)游離皮瓣相比無明顯差異，視為可達到同樣的治愈效果。但是隨著穿支皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展和更新，小腿穿支皮瓣必將因為其血供更加可靠、穩(wěn)定，手術(shù)操作簡單，不需犧牲脛后動脈，避免患者術(shù)后可能出現(xiàn)患足發(fā)涼、發(fā)麻等不適感覺、不臃腫無需二次修薄等優(yōu)點得到推廣，是今后廣大學者共同努力的方向[13，14]。在組織缺損的修復、整形外科等領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V泛的應用。