保留表皮瘢痕剝離術(shù)治療耳部瘢痕疙瘩

楊娟敏 易陽艷 袁敬東 林濤

[摘要]目的：探討保留表皮瘢痕剝離術(shù)治療耳部瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：選取筆者科室2016年1月-2017年10月收治的94例耳部瘢痕疙瘩患者（病灶97處）作為此次研究對象，采用保留表皮的瘢痕剝離術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年以上。結(jié)果：本組94處瘢痕疙瘩瘙癢等自覺癥狀消失，瘢痕完全變平軟，膚色正常且外觀滿意，隨訪1年以上無復(fù)發(fā);2處瘢痕疙瘩術(shù)后出現(xiàn)增厚變硬;1處隨訪丟失。結(jié)論：保留表皮瘢痕剝離術(shù)對于各種原因引起的耳部瘢痕疙瘩療效確切，而且相對簡單易操作，患者依從性和滿意度都較高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;耳部;瘢痕剝離術(shù);臨床療效

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0068-03

耳部為瘢痕疙瘩好發(fā)部位，是耳部皮膚創(chuàng)傷愈合的過程中成纖維細(xì)胞過度增殖、膠原過量沉積導(dǎo)致。臨床中耳部瘢痕疙瘩的產(chǎn)生多由于穿耳孔、耳外傷引起，瘢痕常常過度增生超出原有皮損邊緣并且逐漸增大，嚴(yán)重者造成耳部外形改變，且伴瘙癢和疼痛，嚴(yán)重影響患者容貌和日常生活。臨床治療耳部瘢痕疙瘩的方法多樣，療效各有差異，且復(fù)發(fā)率高。筆者科室于2016年1月-2017年10月收治 94例（病灶97處）耳部瘢痕疙瘩患者，采用保留表皮瘢痕剝離術(shù)治療，隨訪1年以上，療效確切。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形美容科2016年1月-2017年10月收治的94例（病灶97處）耳部瘢痕疙瘩患者，其中女90例，男4例;單耳91例，雙耳3例;年齡18～65歲，平均24.5歲;病史1～26年;其中3例外傷史，1例耳廓皮脂腺囊腫感染史，余患者均有穿耳孔史;有3例曾于外院接受手術(shù)治療，2例有糖皮質(zhì)激素注射史，出現(xiàn)復(fù)發(fā)來筆者醫(yī)院就診;接受治療的瘢痕疙瘩大小0.5cm×0.4cm×0.3cm～4.0cm×3.0cm×3.0cm，形狀呈球形、啞鈴形、不規(guī)則形等。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用保留表皮的瘢痕剝離術(shù)進行治療。具體操作如下：麻醉前通過觸診確定瘢痕剝離的范圍并做好標(biāo)記;使用1%鹽酸利多卡因注射液+1：100 000鹽酸腎上腺素進行局部浸潤麻醉，注射范圍包括：瘢痕疙瘩周圍、瘢痕疙瘩及其表皮間;注射劑量為瘢痕疙瘩表面及周圍皮膚整體泛白（足量麻醉液的充盈一方面在瘢痕及其表皮間形成軟分離，另一方面可以減少分離過程中的滲血）;局部麻醉后等待5～10min待麻醉液充分滲透后于瘢痕疙瘩的中間切開表皮，使用眼科小剪刀在表皮和瘢痕間進行銳性并鈍性分離，直至將質(zhì)地較硬的瘢痕組織完全剝離，穿耳孔形成的瘺管一定要完全切除，瘢痕疙瘩累及的耳廓軟骨一并去除，用手觸摸未及明顯質(zhì)硬瘢痕組織殘留;修剪多余的瘢痕表皮，注意修剪表皮時盡量保留皮膚較厚的表皮以保證皮瓣血運，且不要去除過多表皮以保證縫合時完全無張力;術(shù)中盡量減少對需要保留的瘢痕表皮和皮膚的鉗夾減少術(shù)中損傷;盡量減少縫扎止血以避免線結(jié)引起的瘢痕增生;電凝的使用也盡量避免，一方面減少對組織的灼傷，另一方面皮下電凝過多可能影響皮瓣血運;術(shù)中止血盡量采取壓迫止血的方式，濕鹽水紗布包裹術(shù)區(qū)壓迫至術(shù)區(qū)未見明顯滲血后使用7-0尼龍線間斷對位縫合切口，術(shù)后充分放置引流并適當(dāng)加壓包扎;于術(shù)后第1～2天定期來院換藥，觀察有無積血及皮瓣血供情況，根據(jù)引流情況一般于術(shù)后第1～2天拔除引流，后隔日來院換藥至術(shù)后1周左右拆除縫線;囑患者感覺術(shù)區(qū)異常及1年后來院復(fù)診并收集照片。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：按照Darzi標(biāo)準(zhǔn)進行療效判定：治愈：外觀滿意，瘙癢等自覺癥狀消失，瘢痕完全變平軟，膚色正常，隨訪1年以上無復(fù)發(fā);顯效：外觀基本滿意，痛癢等自覺癥狀幾乎消失，瘢痕60%～70%變平軟，隨訪1年以上無繼續(xù)擴展、增厚;無效：瘢痕外觀、痛癢等自覺癥狀、質(zhì)地?zé)o明顯改善，或治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2? 結(jié)果

所有的患者均一期愈合，術(shù)后隨訪1年，其中94處瘢痕疙瘩痛癢癥狀改善，瘢痕平軟且膚色正常，隨訪1年瘢痕未見復(fù)發(fā)且耳廓外形滿意;2處瘢痕疙瘩術(shù)后出現(xiàn)增厚變硬;1處瘢痕疙瘩患者隨訪丟失。2例瘢痕增厚變硬患者中，1例因為瘢痕疙瘩位于耳垂，瘢痕較大占據(jù)整個耳垂，且瘢痕皮膚菲薄，如果完全剝離瘢痕疙瘩術(shù)后可能出現(xiàn)皮膚血供差壞死，另一方面耳垂形態(tài)不能維持影響美觀，故術(shù)中未能將瘢痕疙瘩全部剝離，術(shù)后半年患者來院復(fù)診出現(xiàn)瘢痕增厚變硬伴瘙癢脹痛不適，予以曲安奈德注射液瘢痕內(nèi)注射治療3次，每次間隔1個月，目前控制可;1例患者于術(shù)后3個月懷孕后開始感覺術(shù)區(qū)變硬，后緩慢增長，但無痛癢等不適，考慮患者孕期，未予以特別處理，1年后隨訪術(shù)區(qū)瘢痕雖有增厚但較術(shù)前明顯減小，且痛癢癥狀不明顯。

3? 典型病例

3.1 病例1：女，25歲，因“打耳洞后耳廓腫物3年”入筆者科室就診。查體右耳輪中段可見一約2.2cm×2.1cm×1.8cm鮮紅色腫物，質(zhì)硬?；颊咭笫中g(shù)治療，完善相關(guān)檢查后，于門診局麻下保留腫物表皮行腫物完全剝離術(shù)，后修剪多余表皮，無張力間斷縫合切口，術(shù)后切口愈合良好，術(shù)后1周正常拆線。腫物送病理檢查提示為瘢痕疙瘩。術(shù)后隨訪1年，瘢痕未見復(fù)發(fā)，患者無痛癢等癥狀且對耳廓外形很滿意。見圖1。

3.2 病例2：男，28歲，因“打耳洞后耳垂腫物2年”入筆者醫(yī)院就診。查體左耳垂見一約1.2cm×1.1cm×2.3cm暗紅色腫物，質(zhì)硬。患者要求手術(shù)治療盡快改善外觀，完善相關(guān)術(shù)前檢查后局麻下保留腫物表皮行腫物完全剝離術(shù)，完整切除腫物，術(shù)后修剪多余皮膚，切口無張力對位縫合，切口愈合良好，1周后正常拆線。腫物送術(shù)后病理顯示為瘢痕疙瘩。術(shù)后1年隨訪，瘢痕未見復(fù)發(fā)，患者無術(shù)區(qū)痛癢等不適，對術(shù)后耳垂外形滿意。見圖2。

4? 討論

4.1 耳部瘢痕疙瘩的流行病學(xué)和發(fā)病原因：瘢痕疙瘩是常見的皮膚良性腫瘤，主要表現(xiàn)為病變高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍且向周圍正常皮膚浸潤形成蟹足樣皮損病變，常伴有癢痛等不適癥狀。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩可發(fā)生于任何種族，但有明顯種族差異，膚色較深的人群好發(fā)，青春期和妊娠期人群高發(fā)[1]，而白化病患者中未出現(xiàn)相關(guān)病例，因此有研究者認(rèn)為瘢痕疙瘩和皮膚黑色素的形成相關(guān)[2]。另有研究者發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩患病家族聚集性且雙胞胎同時患病病例等，推測瘢痕疙瘩屬于常染色體顯性遺傳病[3]。

近些年，耳部瘢痕疙瘩的發(fā)病率明顯增加，達2.5%[4]，伴瘙癢疼痛等不適且影響患者美觀，給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。耳部瘢痕疙瘩的發(fā)生與創(chuàng)傷、感染等因素有關(guān)，但臨床研究發(fā)現(xiàn)最主要危險因素是穿耳洞[5-6]。穿耳洞后出現(xiàn)上皮受損，創(chuàng)傷部位局部組織啟動內(nèi)源性修復(fù)產(chǎn)生電化學(xué)反應(yīng)以誘導(dǎo)細(xì)胞遷移[7-8]，而穿耳洞后為了避免耳洞閉合常置入異物，異物尤其是金屬異物刺激，不但影響傷口自行修復(fù)愈合而且會改變創(chuàng)口周圍的電場，進而打破細(xì)胞遷移機制，并增加神經(jīng)性炎性反應(yīng)[9]，導(dǎo)致細(xì)胞過度集聚形成瘢痕疙瘩[10]。

雖然穿耳洞是耳部瘢痕疙瘩發(fā)生的高危險因素，但瘢痕疙瘩具體發(fā)病機制尚不明確，除了遺傳和黑色素形成[2-3]，有文獻證實瘢痕疙瘩的形成還與局部張力[11-12]、免疫因素[13-14]、內(nèi)分泌因素[15]等息息相關(guān)。

4.2 耳部瘢痕疙瘩的治療方法：目前耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有很多種，如手術(shù)切除、激素治療、放射治療、激光治療、硅膠膜治療、冷凍治療、局部加壓治療等[16-17]。其中激素治療有毛細(xì)血管擴張、表皮潰瘍甚至壞死等并發(fā)癥;放射治療容易造成輻射損傷及蓄積問題;激光治療效果差恢復(fù)慢;硅膠膜局部使用可引起瘙癢脫落，患者依從性差;冷凍治療有再損傷并復(fù)發(fā)率高;局部加壓治療操作不便等，因此很多臨床醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切除法是目前治療耳部瘢痕疙瘩最常用的方法[16，18]。

臨床發(fā)現(xiàn)，耳廓前外側(cè)面皮膚薄而皮下組織少，與軟骨黏連密切，直接切除瘢痕縫合張力極大;而后內(nèi)側(cè)皮膚與軟骨間相對疏松，但如果瘢痕較大，直接切除縫合仍然有困難。因為直接切除縫合有縫合困難及耳廓變形可能，且縫合張力大也是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的主要因素[12]，因此耳部瘢痕疙瘩手術(shù)治療的關(guān)鍵是盡量減少切口張力[11-12]。

4.3 保留表皮瘢痕剝離術(shù)治療要點：筆者科室采用保留表皮瘢痕剝離術(shù)，即在瘢痕疙瘩完全剝離后將保留的表皮修剪后原位回植，一方面保證了瘢痕皮瓣的血供能較好地修復(fù)創(chuàng)面;另一方面將切口縫合的張力降至最低，實現(xiàn)了局部無張力縫合，極大地降低了因張力而導(dǎo)致的瘢痕增生和復(fù)發(fā)[19];另外，相對于局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的方式，此術(shù)式不會造成新的創(chuàng)面而進一步增加新的瘢痕疙瘩的發(fā)生部位。

手術(shù)應(yīng)盡量遵循以下幾個原則：①無菌少創(chuàng)原則：術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作原則進行消毒準(zhǔn)備，術(shù)中盡量減少對需保留的組織的夾捏損傷，分離動作輕柔，不要分破需保留的表皮組織，減少電凝的使用，通過壓迫和放置引流來避免術(shù)后血腫的發(fā)生;②盡量減少切口張力原則：術(shù)中不要預(yù)先切除多余的瘢痕表皮，待瘢痕完全切除后再酌情修剪多余皮膚，最大限度減少切口張力;③無瘢痕組織殘留原則：術(shù)中于瘢痕表面銳性并鈍性剝離將瘢痕組織完全剝離，瘢痕組織累及的軟骨和穿耳洞形成的瘺管一并切除，觸診無質(zhì)硬瘢痕組織殘留;④切口外翻對合良好：剝離的瘢痕表皮一般很薄，不需要進行皮內(nèi)縫合，直接用尼龍線進行皮膚的間斷縫合，其中可以加做1～2針?biāo)饺焓酵夥p合增加切緣接觸面促進切口愈合;⑤術(shù)后酌情盡早拆線：耳部血供一般較好，1周的時間足夠切口愈合，所有患者無特殊情況均于術(shù)后1周拆線;⑥耳廓不變形原則：術(shù)中盡量保留瘢痕表皮，術(shù)后使用棉球或紗布進行包扎塑形，減少患者術(shù)后因為美觀不足而導(dǎo)致的心理壓力，提高患者滿意率。

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[收稿日期]2019-01-30

本文引用格式：楊娟敏，易陽艷，袁敬東，等.保留表皮瘢痕剝離術(shù)治療耳部瘢痕疙瘩[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：68-71.