MR引導(dǎo)下射頻消融治療乏血供原發(fā)性肝癌

吳偉達(dá)，翁志成，彭建揚(yáng)，張梅玉，張春生

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)介入科，福建 莆田 351100)

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，也是全球肝癌發(fā)病率最高的國(guó)家。目前臨床將原發(fā)性肝癌分為富血供和乏血供兩大類型，而乏血供原發(fā)性肝癌的治療被認(rèn)為是一大難點(diǎn)。影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)微創(chuàng)、安全、療效佳，現(xiàn)已廣泛用于治療肝臟惡性腫瘤[1]，為治療乏血供原發(fā)性肝癌提供了新思路。本研究探討MR引導(dǎo)下RFA治療乏血供原發(fā)性肝癌的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年6月21例于我院成功接受RFA的乏血供原發(fā)性肝癌患者，男15例，女6例，年齡35～78歲，平均(51.8±6.3)歲；共29個(gè)病灶，其中4例2個(gè)病灶、2例3個(gè)病灶，其余均為單發(fā)病灶；腫瘤最大徑1.3～5.2 cm，平均(3.6±0.6)cm。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的肝細(xì)胞癌診療規(guī)范(2017年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合乏血供原發(fā)性肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)；③無外科手術(shù)指征或患者不愿接受外科手術(shù)治療(包括部分術(shù)后復(fù)發(fā)不愿接受再次外科手術(shù)者)。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：由我院至少2名影像科副主任以上醫(yī)師獨(dú)立觀察MRI、共同認(rèn)定為乏血供原發(fā)性肝癌病灶；存在爭(zhēng)議時(shí)行DSA，若目標(biāo)病灶未見染色或僅輕度染色、供血?jiǎng)用}細(xì)且少，即診斷為乏血供原發(fā)性肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①彌漫型肝癌或巨大腫瘤合并門靜脈主干至二級(jí)分支癌栓；②肝靜脈癌栓，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官侵犯；③肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，且經(jīng)藥物治療后無好轉(zhuǎn)；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙或血象異常且無法糾正；⑤伴頑固性大量腹腔積液；⑥嚴(yán)重心、肺功能障礙或臟器功能衰竭。

1.2 儀器與設(shè)備 GE Discovery750 3.0T MR系統(tǒng)；RITA 1500X射頻發(fā)生器(AngioDynamics公司)；StarBurst MR射頻電極針(10、15 cm；AngioDynamics公司)；14G外套針(直徑1.98 mm，內(nèi)有9個(gè)細(xì)電極；AngioDynamics公司)；7.62 m(25in)MR兼容延長(zhǎng)電纜(AngioDynamics公司)。

1.3 方法 完善術(shù)前相關(guān)檢查，于體表擬進(jìn)針部位留置維生素E軟膠囊作為參考標(biāo)記。

根據(jù)需要囑患者取合適體位，先于T2WI及T1WI確定病灶部位及穿刺路徑，并做體表標(biāo)記；消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，于穿刺定位點(diǎn)將射頻針刺入腹壁，囑患者調(diào)整呼吸幅度，確認(rèn)穿刺方向和角度后進(jìn)針；確認(rèn)射頻針位置滿意后，按RITA標(biāo)準(zhǔn)序貫程序消融(設(shè)定功率150 W，溫度105℃；病灶大小與消融時(shí)間的關(guān)系：2 cm/5 min，3 cm/5.5 min，4 cm/8 min，5 cm/15 min)。消融范圍包括腫瘤組織及其周邊0.5～1.0 cm的正常組織[1]。消融過程中注意監(jiān)測(cè)血壓、心率及疼痛情況；達(dá)到消融溫度及時(shí)間后，將多極針收回，采集T2WI和T1WI確認(rèn)病灶是否完整消融；若消融不完整，即刻調(diào)整射頻針進(jìn)行補(bǔ)充消融。完畢后按針道消融程序緩慢拔針；常規(guī)觀察20～60 min，復(fù)查MR觀察有無積液、積血等并發(fā)癥發(fā)生(圖1、2)。

1.4 術(shù)后隨訪和影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后即刻影像學(xué)提示完全消融表現(xiàn)為消融灶T1WI呈特征性的“靶征”：消融灶外周可見薄層低信號(hào)炎性反應(yīng)帶，周圍正常肝組織呈高信號(hào)環(huán)改變，中心原腫瘤灶呈低信號(hào)改變；T2WI消融灶呈低信號(hào)，中心原腫瘤灶信號(hào)均較消融前降低，可為低、等或稍高信號(hào)，周圍環(huán)繞薄層高信號(hào)炎性反應(yīng)帶[2]。術(shù)后第1個(gè)月及之后每2～3個(gè)月均行肝臟MR平掃+增強(qiáng)掃描，隨訪至2018年6月。術(shù)后消融灶殘留復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)：動(dòng)脈期鄰近消融區(qū)出現(xiàn)小結(jié)節(jié)強(qiáng)化，門靜脈期該區(qū)域強(qiáng)化減退(圖3)，或僅在動(dòng)脈期可見小結(jié)節(jié)強(qiáng)化，在隨訪過程中變大。

圖1 患者女，68歲，乏血供原發(fā)性肝癌，接受MR引導(dǎo)下RFA A.增強(qiáng)MR動(dòng)脈期圖像示肝右后葉下段乏血供病灶，呈中等強(qiáng)化; B.門靜脈期圖像示病灶強(qiáng)化稍下降; C.俯臥位狀態(tài)下采集T1WI并定位; D.單次穿刺到位后展針，射頻針電極完全覆蓋病灶后行消融治療; E.即刻復(fù)查T1WI見完整“靶征”，提示病灶完全消融; F.T2WI見原腫瘤灶信號(hào)較消融前降低，消融灶周圍可見薄層高信號(hào)環(huán)

圖2 患者男，49歲，乏血供原發(fā)性肝癌，首次消融后即刻發(fā)現(xiàn)病灶殘留，予補(bǔ)充消融 A.射頻消融針穿刺到位后，展針并消融(箭); B.消融后T1WI示病灶呈環(huán)樣高信號(hào)(箭)改變，其右下緣有缺損; C.調(diào)整射頻針，并補(bǔ)充消融病灶殘留部分(箭); D.復(fù)查T1WI見消融灶呈均勻環(huán)樣高信號(hào)(箭)，中央瘤灶呈相對(duì)低信號(hào)

2 結(jié)果

29個(gè)病灶中，單次消融23個(gè)(23/29，79.31%)，2次消融5個(gè)(5/29，17.24%)，3次消融1個(gè)(1/29，3.45%)。

術(shù)后即刻影像學(xué)評(píng)估提示病灶均完全消融。15例(15/21，71.43%)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)中2例心率下降，其中1例暫停消融后心率恢復(fù)正常，注射阿托品后繼續(xù)完成消融；另1例應(yīng)用阿托品后無明顯改善，鎮(zhèn)靜止痛治療后，順利完成消融手術(shù)。6例患者術(shù)中疼痛明顯，包括4例疼痛向肩部放射，2例伴嘔吐，注射鹽酸嗎啡后緩解并完成手術(shù)。術(shù)后MRI示13例肝包膜下少量出血，其中2例見右側(cè)胸腔少量積液，未見膽瘺、黃疸及氣胸等。術(shù)后4例低熱，2～3天內(nèi)恢復(fù)正常。未出現(xiàn)致命性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪6～26個(gè)月，平均(10.23±4.26)個(gè)月。2例(2/21，9.52%)消融灶局部復(fù)發(fā)。1例病灶最大徑>5 cm，靠近膈頂近肝包膜處，隨訪3個(gè)月后復(fù)發(fā)，給予放射性粒子治療；另1例病灶直徑約3 cm，靠近門靜脈右后支遠(yuǎn)端分支，隨訪3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次行RFA治療。

3 討論

目前影像學(xué)引導(dǎo)原發(fā)性肝癌RFA最常用的手段為超聲和CT[3]，均有其不足，尤其乏血供原發(fā)性肝癌血供不豐富，評(píng)估病灶是否完整消融更加困難。近年來CEUS的應(yīng)用在一定程度上增加了檢查的準(zhǔn)確性，有利于評(píng)估腫瘤滅活程度及治療效果，但造影后動(dòng)脈期持續(xù)時(shí)間較短，常不及全方位觀察乏血供原發(fā)性肝癌病灶消融區(qū)血流灌注情況，易遺漏RFA術(shù)后腫瘤殘余。CT引導(dǎo)下RFA消融灶在CT平掃上常表現(xiàn)為低密度，若殘余腫瘤組織也為結(jié)節(jié)樣低密度改變，則無法識(shí)別殘余腫瘤，導(dǎo)致病灶消融不完全[4]；增強(qiáng)CT掃描可在一定程度上彌補(bǔ)這一不足，但乏血供原發(fā)性肝癌病灶滋養(yǎng)血管細(xì)且少，一般很難強(qiáng)化甚至無強(qiáng)化，影響消融后評(píng)估病灶。

圖3 患者男，68歲，乏血供原發(fā)性肝癌，RFA后腫瘤復(fù)發(fā)增強(qiáng)MRI表現(xiàn) A.動(dòng)脈期軸位圖像見消融灶邊緣有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化; B.門靜脈期軸位圖像見強(qiáng)化減弱; C.門靜脈期冠狀位圖像見消融灶邊緣強(qiáng)化減弱

本研究采用MR引導(dǎo)RFA治療乏血供原發(fā)性肝癌，體會(huì)如下。①引導(dǎo)穿刺：MR T1WI和T2WI等可顯示部分CT平掃和超聲無法顯示的病灶，原發(fā)性肝癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)通常為T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈較高信號(hào)[5-7]，有利于精確定位；同時(shí)無需注入對(duì)比劑就可顯示血管，有利于避開肝內(nèi)大血管，大大降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)；本組所有患者均未出現(xiàn)致命性大出血等并發(fā)癥。②準(zhǔn)確顯示病灶與消融針關(guān)系：由于超聲在射頻針電極顯示方面敏感度欠佳，CT圖像存在金屬偽影，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確評(píng)估消融范圍，而MRI能相對(duì)準(zhǔn)確顯示消融針與病灶間的位置關(guān)系，尤其對(duì)于判斷射頻消融多極針子電極在病灶內(nèi)的分布優(yōu)勢(shì)更加明顯[8]，可極大提高病灶完全消融率，降低腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少消融次數(shù)，不僅有利于減輕患者痛苦，而且可降低因再次調(diào)整射頻針及消融所導(dǎo)致的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③即刻評(píng)價(jià)療效：RFA后即刻MR T1WI及T2WI上消融灶多可呈特征性的“靶征”，若病灶消融不完整，則“靶征”不完整，可立即予以補(bǔ)充消融；通過消融后病灶特定的MR信號(hào)改變?cè)u(píng)估病灶是否存在殘留，不僅可免于使用對(duì)比劑，更能彌補(bǔ)CT或彩色多普勒超聲在評(píng)估乏血供原發(fā)性肝癌病灶殘留方面的不足，可明顯降低局部殘留復(fù)發(fā)可能；有報(bào)道[9]，MRI對(duì)檢出原發(fā)性肝癌患者殘存腫瘤的敏感度明顯高于CT等。

但MR引導(dǎo)下RFA亦有不足之處：①價(jià)格相對(duì)昂貴，且不似超聲設(shè)備便于移動(dòng)；②肝硬化結(jié)節(jié)惡變時(shí)，T1WI上病灶有時(shí)呈高信號(hào)，消融后T1WI不出現(xiàn)特征性的“靶征”；③操作相對(duì)較復(fù)雜，操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于超聲和CT引導(dǎo)下RFA；④對(duì)裝有心臟起搏器、金屬植入物等患者均不宜行MR檢查及相關(guān)治療。然而由于乏血供原發(fā)性肝癌的特殊性，超聲和CT引導(dǎo)下介入治療存在較明顯不足，目前仍應(yīng)將MR作為引導(dǎo)RFA的首選影像學(xué)方式。

本組2例出現(xiàn)消融后病灶殘留復(fù)發(fā)，1例因靠近膈頂肝包膜邊緣而消融不完全，另1例因門靜脈小分支經(jīng)過而導(dǎo)致局部病灶未徹底滅活。肝腫瘤消融后殘留復(fù)發(fā)與原病灶部位密切相關(guān)。若腫瘤病灶邊緣有血管經(jīng)過，行RFA治療時(shí)易致血管損傷，同時(shí)因“熱沉效應(yīng)”，可能出現(xiàn)腫瘤不完全消融等情況[10-12]。因此，對(duì)于鄰近血管或特殊部位的癌灶，應(yīng)同時(shí)綜合應(yīng)用多種治療手段，如聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇消融或125I放射性粒子植入等，以進(jìn)一步降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，MR引導(dǎo)下RFA治療乏血供原發(fā)性肝癌能準(zhǔn)確定位并消融病灶，無需對(duì)比劑，消融后可即刻評(píng)估病灶是否殘留，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，值得臨床借鑒及推廣。但本組例數(shù)較少，未與CEUS或增強(qiáng)CT引導(dǎo)下RFA進(jìn)行對(duì)照，且隨訪時(shí)間較短，有待增加樣本量，建立臨床對(duì)照研究以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討其遠(yuǎn)期臨床效果。