B超聯合瞬時X線定位下標準通道經皮腎鏡碎石術治療無積水腎結石的臨床效果

馮權堯 徐勛 張湛英

[摘要]目的 探討B(tài)超聯合瞬時X線定位下標準通道經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療無積水腎結石的臨床效果。方法 選取2016年2月～2018年10月我院收治的86例無積水腎結石患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各43例。研究組行B超聯合瞬時X線定位下標準通道PCNL，對照組行B超定位下標準通道PCNL。比較兩組患者的通道建立時間、手術時間、術后住院時間、一期結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 研究組的通道建立時間、手術時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組的一期結石清除率為90.7%，高于對照組的74.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 B超聯合瞬時X線定位下標準通道PCNL治療無積水腎結石可縮短建立經皮腎通道時間和手術時間，結石清除率高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]B超;瞬時X線;經皮腎鏡碎石術;腎結石，標準通道

[中圖分類號] R364.2+5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of standard channel percutaneous nephrolithotomy （PCNL） under B-mode ultrasound combined with instantaneous X-ray localization in the treatment of non-nephredema renal calculi. Methods Eighty-six patients with non-nephredema renal calculi admitted to our hospital from February 2016 to October 2018 were randomly divided into study group and control group， with 43 cases in each group. The standard channel PCNL was located by B-mode ultrasound combined with instantaneous X-ray in the study group， and the standard channel PCNL was located by B-mode ultrasound in the control group. The time of channel establishment， operation time， hospitalization time， primary stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Results The time of channel establishment and operation in the study group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time between the two groups （P>0.05）. The stone clearance rate of the study group was 90.7%， which was higher than 74.4% of the control group， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Standard channel PCNL under B-mode ultrasound combined with instantaneous X-ray localization in the treatment of non-nephredema renal calculi can shorten the time of establishing percutaneous renal channel and operation， with high stone clearance rate， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] B-ultrasound; Instantaneous X-ray; Percutaneous nephrolithotomy; Renal calculi; Standard channel

泌尿系結石是我國常見的泌尿系疾病，腎結石最常見，目前應用于臨床的主要有體外沖擊碎石術、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），輸尿管軟鏡碎石術及開放手術等治療方式。隨著腔內器械及碎石設備的不斷完善，目前PCNL已是主流治療方式，無積水腎結石因腎實質厚，手術操作空間較小，手術風險較大，給治療帶來了一定的困難[1]。本研究旨在探討B(tài)超聯合瞬時X線定位下標準通道PCNL治療無積水腎結石的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年10月我院收治的86例無積水腎結石患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各43例。所有患者經B超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影、CT等確診。研究組中，男24例，女19例;年齡20.0～73.0歲，平均（44.7±3.6）歲;結石最大徑2.0～5.6 cm，平均（3.2±1.2）cm，結石CT值374～1489 Hu，平均（968±141）Hu。對照組中，男25例，女18例;年齡19.0～71.0歲，平均（45.2±3.8）歲;結石最大徑2.1～5.4 cm，平均（3.0±1.3）cm;結石CT值327～1486 Hu，平均（985±156）Hu。兩組患者的性別、年齡、結石最大徑、結石CT值等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①經確診的單發(fā)、多發(fā)或鑄形腎結石，無合并腎積水，結石最大徑≥2 cm者;②無或輕度腎功能不全者;③若合并感染，經抗感染治療后，感染控制良好者;④經患者本人及家屬同意。排除標準：①腎結石合并腎積水者;②對側腎萎縮或解剖性孤立腎者;③合并中重度腎功能受損者;④合并感染經治療未能控制者;⑤合并自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或精神疾病、意識障礙等患者;⑥脊柱嚴重畸形不能俯臥位者。

1.2手術方法

術前根據KUB及CT以患側12肋為標記初步確定體表穿刺位置。行氣管插管全身麻醉，先取截石位，經尿道置入WOLF8-9.3輸尿管鏡入膀胱，了解膀胱內情況，向患側輸尿管開口插入F5輸尿管至患側腎盂，退出輸尿管鏡，留置F16尿管并固定，改俯臥位，取腋后線至肩胛下角線、11肋間至12肋緣下為穿刺點。

研究組先以B超檢查了解患測腎臟的形態(tài)、腎結石情況及腎周器官情況，輸尿管導管接注射器人工注水，部分患者可造成輕度人工腎積水，在B超實時監(jiān)測下以18G穿刺套管針在探頭上方或下方沿掃描扇面穿刺目標腎盞，有落空感或碰觸結石感，拔除針芯后有尿液流出提示穿刺成功，應用X線瞬時點片（點片時術者藏于鉛板后，陰性結石經輸尿管導管注入碘帕醇），了解穿刺針位置，若穿刺針不在目標腎盞，B超下重新穿刺，穿刺成功后放置0.035英寸斑馬導絲，應用X線瞬時點片了解斑馬導絲位置，拔出穿刺針并記錄穿刺深度，以筋膜擴張器從F8擴張至F14，擴張過程必要時應用X線瞬時點片了解導絲及筋膜擴張器位置，留置F14 Peel-away鞘，沿鞘置入WOLFF8-9.3輸尿管鏡，檢查通道及斑馬導絲位置，并探及結石，必要時調整導絲位置，退出輸尿管鏡后沿導絲置入金屬擴張器中心引導桿并抵住結石或腎盞黏膜，拔除Peel-away鞘，沿金屬擴張器中心引導桿套入疊套式金屬擴張器并逐號擴張至F24保留金屬短鞘，沿鞘置入WOLFF 20.8腎鏡，使用第三代瑞士EMS碎石清石系統，以超聲碎石或氣壓彈道碎石將結石擊碎并取出，碎石后應用X線瞬時點片了解是否有結石殘留，必要時同法穿刺建立第二通道。

對照組單純應用B超定位，穿刺、擴張通道、碎石過程均同研究組，手術過程不應用X線點片。

術后兩組患者患側輸尿管均留置F6雙J管1條，留置F20腎造瘺管。術后第4天復查KUB或CT了解是否有殘留結石，根據殘留結石情況必要時行二期PCNL，第5～6天拔除腎造瘺管，1個月后拔除雙J管。

1.3觀察指標

比較兩組患者通道建立時間、手術時間、術后住院時間、一期結石清除率及并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括術中術后輸血、選擇性腎動脈栓塞、發(fā)熱（T≥38℃）。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期相關指標的比較

研究組患者的通道建立時間和手術時間短于對照組，一期結石清除率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，全球發(fā)病率為5%～15%，也是我國常見的泌尿外科疾病之一[2]。腎結石是常見的泌尿系結石，目前主要的治療方式有藥物治療、體外沖擊波碎石、PCNL、輸尿管軟鏡碎石術及腎切開取石術等。PCNL是通過經皮腎通道放置內鏡進入腎盂腎盞，對腎內疾病進行診斷及治療的一種方法。PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復快、清石率高、并發(fā)癥少、可多次手術等優(yōu)點，是目前大多數腎結石患者的首選治療方法[3-4]。經皮腎通道的建立是PCNL的關鍵步驟[5]，理想的通道不僅可以提高清石率，減少術中出血，還可以減少通道數，目前常用的定位方法為B超或X線定位下建立通道[6-7]。B超定位實時、簡便、無輻射，可了解腎盞分布、腎實質厚度、結石位置及腎周情況，減少穿刺造成的損傷，對積水擴張的腎盞穿刺比較容易，結合多譜勒能避免血管損傷，但無法監(jiān)測導絲位置及通道擴張過程，對于復雜的腎結石，術中殘留結石評估存在困難。X線定位成像清晰直觀，可直視穿刺部位及深度，準確了解導絲位置，實時全程監(jiān)控穿刺及擴張過程，術中隨時復查結石殘留情況，建立多通道下具有優(yōu)勢，其缺點是二維圖像，缺乏立體感，穿刺方向易偏離，難以分辨鄰近器官，造成穿刺損傷，對術者及患者有放射性輻射，對陰性結石無法直接定位，需應用造影劑間接定位。

無積水腎結石因腎實質厚，腎盂腎盞相對狹小，手術操作空間較小，術中易出血，對穿刺技術要求較高，且較容易出現導絲放置困難，甚至導絲外逸[8-9]。為了進一步提高目標腎盞穿刺、通道擴張的成功率，本研究結合B超及X線的優(yōu)缺點，取長補短，采用B超聯合瞬時X線定位，先以B超定位下按術前設計的路徑穿刺腎盞穹窿部，穿刺成功后以X線明確是否為目標腎盞，監(jiān)測穿刺針及導絲位置，在通道擴張過程根據需要臨時行X線檢查，為了進一步減少X線輻射量，本研究采用瞬時X線點片，術者藏于鉛板后基本避免了X線輻射，并減少了患者的輻射量[10]。

本研究結果顯示，研究組患者的通道建立時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），主要為B超不能監(jiān)測導絲位置，不能及早發(fā)現導絲盤曲于腎外及擴張過程導絲外脫，造成擴張通道偏離或丟失，需重新穿刺、擴張;B超聯合X線，通過X線能比較準確了解導絲位置及擴張過程，避免出現導絲盤曲于腎外、穿破腎實質，甚至進入腎靜脈、下腔靜脈等情況，避免通道擴張過淺或過深及假道形成[11]。研究組患者的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析其原因：①B超聯合X線定位建立經皮腎通道時間短于單純B超定位;②B超聯合X線能進一步提高理想經皮腎通道建立的成功率，便于碎石取石，同時可減少通道數量;③對于多發(fā)結石或鑄形結石，碎石過程中研究組應用X線可比較直觀指導尋找殘石，減少尋找殘石的時間。研究組一期結石清除率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），究其原因，B超是比較抽象的圖像，受呼吸、肥胖、肋骨等的干擾[12]，有時B超引導下的穿刺并不是目標腎盞，造成部分復雜結石碎石取石困難，手術過程中因受腎內氣體、血塊及腎周積液等干擾，B超圖像不夠清晰、直觀，難以發(fā)現殘石;B超聯合X線能明確是否為目標腎盞，并可適時調整穿刺位置，必要時指導其重新穿刺，另外X線能比較清晰地了解殘留結石的情況，特別是復雜的多發(fā)結石或鑄形結石，進一步提高一期結石清除率。兩組患者的術后住院時間和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

目前標準通道擴張的方法有多種[13-16]，本研究的做法是先用筋膜擴張器擴張至F14并留下Peel-away鞘，期間以瞬時X線監(jiān)測導絲位置及擴張過程，以輸尿管鏡檢查通道情況，必要時直視下調整導絲位置，由Peel-away鞘經導絲置入金屬擴張器中心引導桿，并抵住結石或腎盞黏膜，退出Peel-away鞘后套入疊套式金屬擴張器逐號擴張至F24并保留金屬短鞘，這樣操作是因為較小的筋膜擴張器對腎臟推擠幅度小，減少擴張過程中腎臟的移動，防止導絲外脫，通道丟失，金屬擴張器中心引導桿抵住結石或腎盞黏膜起到固定及控制深度的作用，可保證金屬擴張器準確到位[16]，通過上述方法提高了擴張的準確性，并可以減少擴張過程應用X線的次數。F24標準通道足夠大，腎鏡與工作鞘之間的間隙較寬，灌注液進出通暢，聯合EMS碎石清石系統，利用其負壓吸引可吸凈血塊，視野比較清晰，并能明顯降低腎盂壓力，減少術后感染的風險。無積水腎結石因腎盂腎盞擴張不明顯，碎石過程結石不易移位，便于碎石取石，對于較小的結石或質地不硬的鑄形結石，直接超聲碎石取石，對于較大較硬的結石，先行氣壓彈道碎石將結石擊碎成碎塊狀，較小的碎石塊以生理鹽水沖出，較大的碎石塊再使用超聲碎石，進一步將結石粉碎并經負壓吸出，明顯提高了碎石取石的效率，同時減少了超聲碎石桿因過熱斷裂的機會[17]。對于無積水的較大鹿角形結石，若單通道碎石取石，因腎實質較厚，腎盂腎盞空間較小，為最大限度取凈結石，有可能因腎鏡擺動過大造成腎實質撕裂傷，增加出血風險，并且單通道難以取出平行盞的結石，此時可考慮采用多通道[18]。在建立多通道時，因腎內氣體、血塊及腎周積液等干擾，單獨應用B超對結石作出準確定位有一定的困難，聯合X線能很好地解決上述干擾，提高建立多通道的準確性。

綜上所述，B超聯合瞬時X線定位下標準通道PCNL治療無積水腎結石可縮短建立經皮腎通道時間和手術時間，結石清除率高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-29? 本文編輯：劉克明）