動脈栓塞術(shù)在婦科難治性疾病中的臨床應(yīng)用效果

蔡浩然 盧少紅 楊進(jìn)瓊

[摘要]目的 評價動脈栓塞術(shù)在婦科難治性疾病中的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2013年1月～2018年10月我院收治的42例婦科難治性良性及惡性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為研究組（21例）與對照組（21例）。研究組患者采用動脈栓塞術(shù)治療，對照組患者采用傳統(tǒng)方法治療。比較兩組患者治療后的月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、子宮體積、CA125水平、止血時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者在月經(jīng)量減少、子宮體積縮小、痛經(jīng)評分下降、CA125水平下降及止血時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.0%，明顯低于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 動脈栓塞術(shù)為婦科難治性良惡性疾病提供了一個安全有效的治療選擇。

[關(guān)鍵詞]動脈栓塞術(shù);難治性疾病;出血

[中圖分類號] R711.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0098-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application effect of arterial embolization in gynecological refractory diseases. Methods The clinical data of 42 patients with gynecological refractory benign and malignant tumors admitted to our hospital from January 2013 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into study group （21 cases） and control group （21 cases）. Patients in the study group were treated with arterial embolization， and patients in the control group were treated with conventional methods. The menstrual volume， dysmenorrhea， uterine volume， CA125 level， hemostasis time and the incidence of complications were compared between the two groups. Results Patients in the study group were superior to those in the control group in terms of decreased menstrual volume， uterine volume reduction， decreased dysmenorrhea score， decreased CA125 level and hemostasis time， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the study group was 19.0%， which was significantly lower than that in the control group （66.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The arterial embolization provides a safe and effective treatment option for gynecologic refractory benign and malignant diseases.

[Key words] Arterial embolization; Refractory disease; Hemorrhage

長期的臨床工作中，筆者在處理常見疾病時會遇到一些棘手問題。①年輕的子宮肌瘤患者有保留子宮需求，子宮肌瘤剔除術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)的損害較大，患者難以接受;尤其對于大的子宮肌瘤患者，進(jìn)行肌瘤剔除或子宮切除術(shù)時如何減少術(shù)中出血是一個難題。應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理是一種有效的方案，但其價格高昂，患者不容易接受。②子宮腺肌病好發(fā)于育齡期女性，尤其對于彌漫性子宮腺肌病患者，病灶剔除術(shù)效果欠佳;長期服用避孕藥治療的依從性差，宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)的副作用表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，患者難以耐受;而GnRH-a價格昂貴、抑制卵巢功能，不能長期使用，且停藥后短時間內(nèi)復(fù)發(fā)率高[1]。③因為各種原因，一些患者發(fā)現(xiàn)患病時腫瘤已經(jīng)非常巨大或已處于癌癥的中晚期，手術(shù)難度極大或失去手術(shù)機(jī)會，甚至因嚴(yán)重的陰道大出血，經(jīng)過一般的止血方法無法控制，短時間內(nèi)危及患者生命。④惡性腫瘤的手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出血是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，二次手術(shù)無疑增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

對于以上這些棘手的問題，選擇何種治療方案來解決，是臨床醫(yī)生值得關(guān)注的問題。本研究應(yīng)用動脈栓塞術(shù)治療以上婦科難治性疾病，效果確切，安全有效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年10月我院收治的42例婦科難治性良性及惡性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為研究組（21例）與對照組（21例）。對照組中，年齡35～65歲，平均（50.0±2.5）歲;子宮肌瘤6例，子宮腺肌病7例，子宮內(nèi)膜癌2例，宮頸癌5例，術(shù)后盆腔出血1例。研究組中，年齡34～64歲，平均（49.0±2.3）歲;子宮肌瘤6例，子宮腺肌病7例，子宮內(nèi)膜癌2例，宮頸癌5例，術(shù)后盆腔出血1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者理解相關(guān)可能性及并發(fā)癥，愿意接受該治療;②癥狀性子宮肌瘤而無生育要求，包括月經(jīng)量過多、疼痛、壓迫直腸及膀胱致大小便困難等;③無生育要求的癥狀性子宮腺肌病，包括月經(jīng)過多及痛經(jīng);④拒絕手術(shù)或非手術(shù)治療失敗或有多次手術(shù)史而再次手術(shù)治療難度大的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者;⑤子宮腺肌病合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（含卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫）的患者，在患者充分理解子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥無效后仍要求行UAE時可選擇行UAE治療子宮腺肌病聯(lián)合腹腔鏡治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥;⑥惡性腫瘤晚期出現(xiàn)難治性大出血患者、術(shù)后突發(fā)的腹腔內(nèi)出血，經(jīng)血管造影證實為子宮動脈出血患者;⑦以下情況在充分評估和醫(yī)患溝通后可應(yīng)用UAE：直徑>5 cm的黏膜下子宮肌瘤慎用UAE，術(shù)后需密切觀察以及時發(fā)現(xiàn)并處理肌瘤脫落后可能形成的嵌頓;直徑>10 cm的肌壁間肌瘤慎用UAE;外突>50%的漿膜下肌瘤;宮頸肌瘤;⑧UAE術(shù)后復(fù)發(fā)患者，經(jīng)CT血管成像數(shù)字化三維重建提示子宮動脈已復(fù)通，無卵巢動脈參與病灶供血的患者可行二次UAE治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①栓塞治療的一般禁忌證：造影劑過敏、腎功能不全或機(jī)體嚴(yán)重的免疫抑制、穿刺點皮膚感染;②經(jīng)CT血管成像數(shù)字化三維重建提示病灶主要由雙側(cè)卵巢動脈供血的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者，栓塞術(shù)可導(dǎo)致卵巢壞死;③高度懷疑肌瘤惡變尤其是子宮肉瘤者;④帶蒂的漿膜下肌瘤;⑤絕經(jīng)后的子宮肌瘤;⑥子宮肌瘤合并妊娠;⑦泌尿生殖系統(tǒng)感染未控制[1]。

1.3方法

1.3.1術(shù)前評估? 詢問病史并進(jìn)行評估。①詳細(xì)的婦科病史：月經(jīng)史（月經(jīng)改變、痛經(jīng)、末次月經(jīng)時間）、妊娠情況及生育計劃等;②內(nèi)科病史：有無糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、出血史等情況;③需充分告知患者及其家屬該治療的優(yōu)勢和不足，預(yù)期效果和潛在的并發(fā)癥等，并簽署手術(shù)操作知情同意書。

治療前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病、心電圖、胸片、子宮大小、性激素水平。良性腫瘤患者行宮頸癌篩查及診斷性刮宮子宮內(nèi)膜活檢，有血栓風(fēng)險者行雙下肢靜脈血管彩超檢查。

影像學(xué)評估：了解病灶血管情況以預(yù)測治療效果。MRI是目前最清晰和準(zhǔn)確的評估方法，也可采用CT血管成像結(jié)合數(shù)字化重建技術(shù)[2-3]。

1.3.2治療方法? 研究組患者均接受動脈栓塞術(shù)。CT血管成像結(jié)合數(shù)字化三維重建技術(shù)評估子宮肌瘤、子宮腺肌病病灶、宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌病灶及出血血管的供血動脈來源，經(jīng)病灶血管網(wǎng)和子宮動脈對病灶重要供血的分支動脈主干完全栓塞，在PSA中影像學(xué)表現(xiàn)為病灶染色完全消失，子宮動脈的主干僅部分顯影或完全不顯影。栓塞材料選用500～700 μm海藻酸鈉顆粒（KMG）（北京圣醫(yī)耀科技發(fā)展有限責(zé)任公司）或聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國庫克公司），加用直徑為1～3 mm的明膠海綿顆粒（廣州市快康醫(yī)療器材有限公司）加強(qiáng)栓塞[4]。術(shù)后局部加壓包扎24 h，下肢制動6 h，術(shù)后不使用抗生素預(yù)防感染。具體流程見圖1[5-10]。

對照組子宮肌瘤及子宮腺肌病患者行診斷性刮宮，靜脈注射縮宮素（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13010283）20 U，qd;氨甲環(huán)酸（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130198）2.0 g，qd，止血治療。陰道流血停止后予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（江西康緣藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20130104）4粒，tid，口服甲基睪丸素（天津力生制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20121225）10 mg，qd。3個月為1個觀察周期。宮頸癌大出血患者采用宮頸局部予云南白藥（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20121215）、紗塊壓迫及一般止血藥物[氨甲環(huán)酸、蛇毒血凝酶（合肥兆科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20121220）等]止血;子宮內(nèi)膜癌患者采用一般止血藥物（氨甲環(huán)酸、蛇毒血凝酶）、口服醋酸甲地孕酮（南京先河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20121217）160 mg等止血，qd，3 d為評價時限。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1月經(jīng)量的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)? 以患者的主觀癥狀評估。無效：治療后，月經(jīng)量減少不明顯;有效：治療后，月經(jīng)量有所減少;顯效：治療后，月經(jīng)量明顯減少[11-12]。月經(jīng)量減少為有效+顯效。

1.4.2子宮體積變化的評估? B超或CT、MRI評估測量子宮體積。正常子宮大?。洪L7～8 cm，寬4～5 cm，厚2～3 cm，體積56～80 cm3。無效：子宮體積縮小≤20%;有效：子宮體積縮小>20%～<50%;顯效：子宮體積縮小≥50%[13]。子宮體積縮小為有效+顯效。

1.4.3痛經(jīng)癥狀的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)? 術(shù)前、術(shù)后均采用慢性疼痛分級問卷量表評估痛經(jīng)的程度，將無疼痛到劇痛分為10級，采用統(tǒng)一的視覺模擬量表（VAS）評分卡，由患者指明疼痛的嚴(yán)重程度。無效：術(shù)后痛經(jīng)癥狀存在，慢性疼痛分級量表評分僅降低1個級別或術(shù)后痛經(jīng)無緩解甚至繼續(xù)加重。有效：術(shù)后痛經(jīng)消失或術(shù)后痛經(jīng)癥狀存在但慢性疼痛分級量表評分降低>1個級別[14-15]。

1.4.4血CA125測定方法? 患者術(shù)前與術(shù)后取靜脈血，血清分離后置-80℃冰箱集中待測，CA125試劑盒購自雅培貿(mào)易（上海）有限公司，采用Chemiflex，即化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法（CMIA）與靈活的檢測模式的結(jié)合，操作均按說明書，批內(nèi)和批間變異系數(shù)符合要求，本研究血清CA125>35 kU/L認(rèn)定為異常。

1.4.5止血時間? 計時起點為開始治療的時間，陰道分泌物無血性或影像學(xué)提示造影劑無外溢表示流血停止的時間。

1.4.6影響學(xué)評估? B超或CT、MRI評估測量子宮腺肌病病灶或子宮體積，觀察出血情況或病灶的吸收情況等[16]。

1.4.7并發(fā)癥? ①穿刺部位出血或血腫：表現(xiàn)為皮下腫脹，但嚴(yán)重時可造成盆腔腹膜后大血腫。②誤栓血管：髂內(nèi)動脈前干分支多，若誤栓可致相應(yīng)器官缺血壞死。③血栓形成：表現(xiàn)為下肢腫脹、膚色變白、皮溫升高，栓子脫離可出現(xiàn)肺腦栓塞而危及患者生命。④感染：切口感染少見，栓塞后病灶壞死而形成無菌性炎癥，表現(xiàn)為引導(dǎo)排液增多、子宮或盆腔部位疼痛。體溫≥38.5℃。⑤再次大出血：治療后3個月內(nèi)≥2次，一次出血量≥200 ml。⑥貧血加重：3個月內(nèi)血紅蛋白下降≥20 g/L。⑦進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

研究組患者選擇子宮動脈栓塞治療當(dāng)中插管及栓塞均一次性成功，成功率為100%，對照組經(jīng)過一般的方法治療，臨床癥狀也得到改善，治療時間較長。研究組患者在月經(jīng)量減少、子宮體積縮小、痛經(jīng)評分下降、CA125水平下降及止血時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2血管造影表現(xiàn)

研究組中13例子宮肌瘤及子宮腺肌病患者造影提示子宮動脈迂曲、形態(tài)失常，子宮體積增大、血管分支增多，其中1例子宮肌瘤子宮動脈造影后顯示明顯的腫瘤染色。宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌、術(shù)后盆腔內(nèi)出血患者造影提示有明顯的出血停止，表現(xiàn)為造影劑無外溢。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

患者均未發(fā)生穿刺部位血腫形成、異位栓塞、血栓形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.0%，明顯低于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1婦科難治性疾病

①子宮肌瘤及子宮腺肌病是育齡期婦科常見婦科良性腫瘤，近年來發(fā)病年輕化并且發(fā)病率升高，最主要的癥狀為月經(jīng)過多及痛經(jīng)，嚴(yán)重影響女性的健康及生活質(zhì)量。尤其是巨大子宮肌瘤、彌漫性子宮腺肌病，一般藥物治療效果欠佳，目前效果較確切的GnRH-a，因價格高昂且抑制卵巢功能，副作用明顯，不宜長期使用[1]。而這類患者盆腔血管叢豐富、增粗，手術(shù)處理過程中極易出現(xiàn)大出血、止血困難，尤其對于有盆腔手術(shù)史患者，手術(shù)風(fēng)險更高，難度更大。②在基層醫(yī)院，因?qū)m頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期陰道大出血而就診的患者較多，對于這類患者，通過一般的止血方法治療，效果差、止血時間長，嚴(yán)重可危及患者生命。③手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的治療手段，術(shù)后出血是一個嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，尤其對于晚期卵巢癌患者，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出血的發(fā)生率更高。行二次手術(shù)探查止血，于患者、家屬及醫(yī)生，都難以接受。

3.2動脈栓塞術(shù)的價值

對于以上這些婦科難治性的疾病，介入動脈栓塞術(shù)通過子宮動脈將病灶血管網(wǎng)栓塞后，阻斷了病灶的血供，使出血能得到快速控制，失血減少，子宮肌瘤或子宮腺肌病病灶縮小甚至消失，癥狀明顯改善[16-19]。

本研究結(jié)果提示，研究組患者在月經(jīng)量減少、子宮體積縮小、痛經(jīng)評分下降、CA125水平下降及止血時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.0%，明顯低于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.3栓塞術(shù)需要注意的問題

要嚴(yán)格把握治療的適應(yīng)證及禁忌證，對于一些特殊類型的子宮肌瘤（如帶蒂的漿膜下肌瘤、高度懷疑惡變的肌瘤、宮頸肌瘤、UAE術(shù)后復(fù)發(fā)），要慎用該技術(shù)，或者可以選擇UAE作為術(shù)前預(yù)處理，再進(jìn)一步行手術(shù)治療。

動脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重，需引起足夠的重視，常見的并發(fā)癥[1]包括以下幾種。①穿刺部位出血或血腫：較為常見，表現(xiàn)為皮下腫脹，但嚴(yán)重時可造成盆腔腹膜后大血腫。術(shù)前排除凝血功能障礙、操作輕柔，預(yù)防是關(guān)鍵;輕者可局部壓迫止血。②感染：切口感染少見，栓塞后病灶壞死而形成無菌性炎癥，表現(xiàn)為陰道排液增多、子宮或盆腔部位疼痛。抗感染治療一般有效，若處理不當(dāng)可致膿毒血癥。③誤栓血管：髂內(nèi)動脈前干分支多，若誤栓可致相應(yīng)器官缺血壞死。④血栓形成：栓塞劑誤栓或過度壓迫穿刺點可導(dǎo)致動脈血栓形成，多發(fā)生在術(shù)后1～3 h，術(shù)后需間隔30 min檢查足背動脈搏動情況。出現(xiàn)動脈栓塞時需平衡溶栓與繼發(fā)出血等風(fēng)險，做好手術(shù)取栓的準(zhǔn)備。下肢的制動、術(shù)后臥床等可致靜脈血栓形成，表現(xiàn)為下肢腫脹、膚色變白、皮溫升高，一旦栓子脫離可出現(xiàn)肺腦栓塞而危及患者生命。

對卵巢功能的影響及術(shù)后妊娠問題：栓塞劑隨血流進(jìn)入卵巢動脈使卵巢功能下降;栓塞后子宮內(nèi)膜受損而致不良妊娠結(jié)局，對于有生育要求的患者治療需慎重[1]。

綜上所述，動脈栓塞術(shù)在治療巨大子宮肌瘤、彌漫性子宮腺肌病、晚期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌大出血及婦科術(shù)后盆腔大出血等方面效果確切、安全、快速，在規(guī)范操作下手術(shù)并發(fā)癥少，為婦科難治性良惡性疾病提供了一個安全有效的治療選擇[20]。但對于有生育要求的良性腫瘤患者治療需慎重。

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（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）