基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)探索

羅文奇 劉振宇

摘要：醫(yī)聯(lián)體是近年來國家深化醫(yī)療體制改革的新舉措。信息系統(tǒng)互聯(lián)互通是醫(yī)聯(lián)體能夠高效運(yùn)作的必要條件，但醫(yī)院間的信息系統(tǒng)異構(gòu)使數(shù)據(jù)整合面臨巨大挑戰(zhàn)。該文介紹了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)綜合解決方案：以SaaS模式建設(shè)醫(yī)聯(lián)體信息化平臺，充分考慮衛(wèi)生監(jiān)管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、專家、基層全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）、護(hù)士等多種角色在健康管理與醫(yī)療服務(wù)中的需求，并結(jié)合專家工作站對醫(yī)共（聯(lián)）體業(yè)務(wù)指導(dǎo)的需要，支撐打造分級診療、市（縣）域醫(yī)聯(lián)體平臺、專家工作站、健康管理和慢病防控等應(yīng)用系統(tǒng)，形成一體化診療、健康管理一體化業(yè)務(wù)模型及工作流程。該方案能有效緩解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院就診壓力，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，為醫(yī)聯(lián)體相關(guān)信息化建設(shè)提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體;信息化;分級診療;遠(yuǎn)程會診

中圖分類號：TP311? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）20-0038-04

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

當(dāng)前，健康中國已上升為國家戰(zhàn)略。開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要舉措，有利于調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)分布，促進(jìn)醫(yī)療工作重心下移和資源下沉，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實(shí)施分級診療制度同時方便群眾就醫(yī)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通是保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各種業(yè)務(wù)開展的基礎(chǔ)。2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，其中尤其提到，“在縣域主要建設(shè)醫(yī)共體，到2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”，“實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變?！?/p>

目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)院各自擁有獨(dú)立的信息系統(tǒng)，形成異構(gòu)的系統(tǒng)環(huán)境。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)療信息能安全、高效的互通互聯(lián)是醫(yī)聯(lián)體模式有效發(fā)揮作用的前提。各醫(yī)院積極應(yīng)對分級診療措施給醫(yī)院帶來的變化，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療能力提升及協(xié)同發(fā)展，利用信息化技術(shù)手段完成醫(yī)改新政。

本文從信息化建設(shè)的角度，結(jié)合《健康中國2030規(guī)劃》和醫(yī)院信息化發(fā)展現(xiàn)狀、全面健康保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，考慮到深化綜合醫(yī)改、整合醫(yī)聯(lián)體域內(nèi)醫(yī)療資源，提升基層服務(wù)能力，提出整體解決方案的思路和建議。

1區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化的影響

區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化指醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化，通過網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)庫技術(shù)，為不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院所屬的各部門之間提供患者信息以及管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換等工作。衛(wèi)生信息化能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源互通共享，提高服務(wù)的質(zhì)量、挖掘醫(yī)療潛能;同時保障醫(yī)療安全。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不僅對我國醫(yī)改具有重要現(xiàn)實(shí)意義，也是各級政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生決策的重要數(shù)據(jù)來源和參考依據(jù)。

2“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)

醫(yī)聯(lián)體，是指一定區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)組合，形成協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)，成為利益于責(zé)任共同體。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是全新醫(yī)療資源整合模式，以技術(shù)協(xié)同為主，逐漸走向一體化模式。

2.1搭建醫(yī)院信息化系統(tǒng)并按照醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需求升級改造

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的公立醫(yī)院、民營醫(yī)院以及基層醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的需求完成升級改造。同時為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的診所、藥房建立云HIS，進(jìn)一步滿足醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的信息共享與協(xié)同需要。依托醫(yī)院信息平臺，應(yīng)用先進(jìn)的面向服務(wù)設(shè)計理念，構(gòu)建國內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)院信息管理模式，構(gòu)建基于電子病歷的醫(yī)院資源運(yùn)營管理的醫(yī)聯(lián)體信息平臺。如圖1所示。

2.2搭建醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)平臺及遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺

1）搭建醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)平臺。建設(shè)醫(yī)聯(lián)體平臺，是以居民健康檔案、電子病歷和人口健康數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，構(gòu)建三大數(shù)據(jù)資源庫，整合醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，采集各醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，建立衛(wèi)生行業(yè)戰(zhàn)略數(shù)據(jù)倉庫，為宏觀管理和決策支持提供數(shù)據(jù)資源。建立以居民的全生命周期健康服務(wù)為核心、以業(yè)務(wù)和管理需求為導(dǎo)向的實(shí)用、共享、高效、安全的人口健康信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，提升區(qū)域衛(wèi)生信息化和信息惠民水平。如圖2所示。

統(tǒng)一功能規(guī)范和信息標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)，新建或改造醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，涵蓋HIS、LIS、PACS、EMR、醫(yī)院信息平臺等;搭建安全、高效的硬件基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境;通過平臺服務(wù)與其他醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體平臺實(shí)現(xiàn)對接。

2）搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，如圖3所示，滿足業(yè)務(wù)協(xié)同需求，共享知名專家資源。建設(shè)覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村四級遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，結(jié)合影像、心電、病理、檢驗(yàn)、診療等云中心，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用。遠(yuǎn)程醫(yī)療中心包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息、遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像學(xué)等醫(yī)療技術(shù)，以遠(yuǎn)程通信技術(shù)、計算機(jī)多媒體、全息影像、醫(yī)療電子技術(shù)為依托，發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心和設(shè)備優(yōu)勢，對醫(yī)療衛(wèi)生條件較差及特殊環(huán)境地區(qū)，提供遠(yuǎn)距離醫(yī)療信息和服務(wù)。

依托專家資源庫提供的專家資源和技術(shù)，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建立起成熟和穩(wěn)定的醫(yī)生培養(yǎng)制度，進(jìn)一步提升全科醫(yī)師水平，實(shí)現(xiàn)家庭健康責(zé)任人的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源有效下沉。

2.3醫(yī)聯(lián)體管理平臺建設(shè)

醫(yī)聯(lián)體管理平臺將圍繞對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各角色統(tǒng)一管理、實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)同、提升?？圃\療水平、實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)精準(zhǔn)預(yù)約、實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體科學(xué)監(jiān)管、激發(fā)各醫(yī)護(hù)人員積極性和提升慢病管理效率七個方面展開。

2.3.1 通過醫(yī)聯(lián)體管理平臺對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各角色統(tǒng)一管理

1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

2）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理。包括機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人員賬號管理、人員職能權(quán)限分配、營銷推廣、報表管理、績效管理等。

3）醫(yī)技人員統(tǒng)一管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有的醫(yī)技人員的統(tǒng)一管理。

4）專家管理實(shí)現(xiàn)入駐醫(yī)聯(lián)體內(nèi)國家級專家的注冊及醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理。

5）居民管理。對接第三方系統(tǒng)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的居民進(jìn)行統(tǒng)一注冊。

2.3.2 通過醫(yī)聯(lián)體平臺信息共享實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)同

加強(qiáng)信息化建設(shè)，以人口健康基礎(chǔ)信息平臺數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)、電子處方、電子病歷等現(xiàn)代服務(wù)支撐共性技術(shù)為手段，全面推廣使用“標(biāo)準(zhǔn)處方集”和臨床路徑，進(jìn)一步優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立醫(yī)聯(lián)體協(xié)同醫(yī)療服務(wù)共享信息平臺。

2.3.3 通過專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提升?？圃\療水平

平臺通過綜合統(tǒng)籌考慮各個病種的分布情況、各疾病發(fā)病率的排序情況，以醫(yī)療業(yè)務(wù)為紐帶，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)針對主要病種，將該領(lǐng)域的專家與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)生一起成立?？漆t(yī)聯(lián)體，通過開展學(xué)術(shù)交流、搭建科研平臺、實(shí)施科室共建、遠(yuǎn)程會診、專家團(tuán)隊赴各地巡診手術(shù)等方式，促進(jìn)專科的分級診療，提升專科疾病診斷和治療水平。

2.3.4 通過全預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)精準(zhǔn)預(yù)約

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用人口健康信息平臺信息互聯(lián)互通的基礎(chǔ)，同時與國家級的專家號源整合，建立云就診預(yù)約號源平臺。以“互聯(lián)網(wǎng)”手段為支撐、打造多種形式（PC網(wǎng)站、微信、APP、電視）為一體的互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)約服務(wù)，提高服務(wù)效率、加強(qiáng)醫(yī)生出診管理;改善患者體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)錯峰診療;實(shí)現(xiàn)以患者跟蹤服務(wù)鏈，整理碎片化的醫(yī)療模式。

2.3.5 通過醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體科學(xué)監(jiān)管

綜合監(jiān)管制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)不僅滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，同時又是衛(wèi)生計生部門宏觀管理和監(jiān)督的工具。醫(yī)聯(lián)體平臺通過整合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)，將各種信息進(jìn)行集成，并匯總成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式發(fā)送到數(shù)據(jù)中心進(jìn)行存儲和管理，進(jìn)行統(tǒng)計查詢與分析，采用數(shù)據(jù)挖掘和知識發(fā)現(xiàn)技術(shù)，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行宏觀管理輔助決策和監(jiān)督提供支持。

2.3.6 通過績效管理系統(tǒng)激發(fā)各醫(yī)護(hù)人員積極性

醫(yī)共（聯(lián)）體績效考核體系包括醫(yī)共（聯(lián)）體整體考核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核、各科室的考核、醫(yī)護(hù)人員（專家、專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、公衛(wèi)人員、護(hù)士）的考核。建立公平、合理的績效管理體系，能夠規(guī)范醫(yī)療行為，減少過度醫(yī)療，激發(fā)工作人員積極性。

2.3.7 CRM隨訪系統(tǒng)提升慢病管理效率

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)針對全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、專家醫(yī)生提供基于客戶關(guān)系管理的隨訪管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生對患者的智慧隨訪。該系統(tǒng)集成了隨訪管理、健康教育、可穿戴設(shè)備、健康體檢、用藥指導(dǎo)等健康管理服務(wù)，便于醫(yī)生對患者的智慧隨訪、人文隨訪、專業(yè)隨訪。

2.4專家工作站建設(shè)

專家工作站以全國各學(xué)科副高級以上頂尖專家為核心，根據(jù)設(shè)定條件，選擇醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合本地副高級以上專家資源及市級專家資源組成協(xié)作專家團(tuán)隊，設(shè)立專家工作站。在專家工作站部署云HIS、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心、云藥房、健康管理與慢病防控系統(tǒng)等打造本地線上線下相結(jié)合的O2O服務(wù)。通過實(shí)現(xiàn)云HIS系統(tǒng)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的對接，延伸醫(yī)療服務(wù);通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺系統(tǒng)連接線上專家團(tuán)隊，進(jìn)一步延伸遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

專家工作站以遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同為技術(shù)支撐結(jié)合專家線下基層坐診等方式打造專家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺。通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診服務(wù)中心可為醫(yī)聯(lián)體外轉(zhuǎn)診病人提供分診審核和專家診療服務(wù)，同時，通過遠(yuǎn)程會診專家指導(dǎo)平臺，實(shí)現(xiàn)急診急救專家會診、疑難雜癥專家會診和教學(xué)查房服務(wù)。同時通過?？漆t(yī)聯(lián)體的建設(shè)，提供?？品?wù)能力，減輕疾病負(fù)擔(dān)。實(shí)現(xiàn)專家與基層醫(yī)生聯(lián)合簽約、協(xié)同服務(wù)，家庭醫(yī)生作為專家的助理負(fù)責(zé)定期隨訪跟蹤、檢查和藥品發(fā)放。制定臨床路徑和診療規(guī)范，如圖四所示，以多種慢病的臨床路徑知識庫為依托，推廣臨床路徑和診療規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)同質(zhì)化治療，增加基層基本用藥目錄以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯。

2.5人才培養(yǎng)體系建設(shè)

對衛(wèi)生人力資源按照不同能級進(jìn)行合理配置。普通?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和醫(yī)療輔助人員能解決80—90%的醫(yī)療問題，醫(yī)學(xué)中心、高級專家解決10—20%的醫(yī)療問題。借助專家工作站的專家資源和技術(shù)優(yōu)勢，制定人才培養(yǎng)計劃，如圖5所示。

通過遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程查房、現(xiàn)場協(xié)診、進(jìn)修和遠(yuǎn)程直播等手段，培養(yǎng)牽頭醫(yī)院腦卒中、高血壓、糖尿病等學(xué)科帶頭人，主要職責(zé)為制定臨床路徑和診療規(guī)范、重大慢病簽字和院外轉(zhuǎn)診的分診審核;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專病醫(yī)生，主要職責(zé)為常見病、專病的處理，大病鑒別分診，協(xié)助轉(zhuǎn)診和康復(fù)隨診;在村衛(wèi)生室培養(yǎng)全科醫(yī)生，主要職責(zé)為小病處理、?？坪Y查、康復(fù)管理、院前急救、大病鑒別分診和協(xié)助轉(zhuǎn)診。

2.6分級診療平臺建設(shè)

以人口健康平臺為依托，形成以信息系統(tǒng)為載體的分級診療平臺。在一個區(qū)域內(nèi)打造醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，最終實(shí)現(xiàn)合作區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)度、共享和配送。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部積極推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，形成“基層首診、梯度就診、雙向轉(zhuǎn)診”的新模式。流程如圖6所示，雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，以龍頭醫(yī)院作為轉(zhuǎn)診的中心，連接基層醫(yī)療服務(wù)和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

基于醫(yī)聯(lián)體平臺的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，除按照固化的規(guī)范化流程轉(zhuǎn)診審核外，還能將病人就診記錄和電子病歷等信息隨病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。

2.7健康管理服務(wù)平臺建設(shè)

2.7.1 以信息化技術(shù)支撐連續(xù)性健康管理服務(wù)

通過對人群進(jìn)行健康篩查、對健康危險因素進(jìn)行評估、通過健康教育提升群眾健康管理知識，對個人或人群的健康危險因素進(jìn)行全面連續(xù)管理，變被動的疾病治療為主動的管理健康。

2.7.1 對全人群進(jìn)行健康篩查，實(shí)現(xiàn)慢病早發(fā)現(xiàn)、早治療

健康篩查主要包括社區(qū)數(shù)據(jù)采集、人員身份識別、社區(qū)數(shù)據(jù)與區(qū)域數(shù)據(jù)中心對接、篩查管理流程、數(shù)據(jù)快速錄入等功能。

2.7.3 利用體檢系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化的健康篩查

體檢系統(tǒng)以體檢信息為主線，健康指導(dǎo)為紐帶，通過規(guī)范體檢流程管理，合理安排體檢項(xiàng)目，網(wǎng)絡(luò)傳輸各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。建立體檢人員個人檔案，保證健康狀況資料連續(xù)性，方便、快捷地進(jìn)行逐年體檢情況追蹤，形成體檢信息綜合分析報表，為人群提供整體健康狀況分析。如圖7所示。

2.7.4 對高危人群進(jìn)行危險因素干預(yù)實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移

高危人群的管理，主要是對具有健康危害因素但還沒有慢病的一類人群的管理，包含對高危人群的管理卡建立，管理計劃以及定期隨訪的記錄等，跟蹤監(jiān)管高危人群的健康狀況，并給予一定的指導(dǎo)。為防止或延緩慢性病高危人群發(fā)展為慢性病患者，慢性病高危人群需要加強(qiáng)健康管理。

2.8健康管理服務(wù)平臺建設(shè)

慢病管理服務(wù)平臺通過打造區(qū)域慢病防控領(lǐng)導(dǎo)、專家執(zhí)行的有力保障體系，將相關(guān)慢病的政府投入經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，針對影響全區(qū)域內(nèi)人民健康和生命安全的重大疾病，開展重大疾病防治科技創(chuàng)新服務(wù)。使基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生相結(jié)合、治療與康復(fù)相結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，關(guān)口前移，普及健康生活方式，提升居民健康素養(yǎng)。流程如圖8。

2.8.1 對重點(diǎn)慢性病進(jìn)行分類防控管理

慢病管理將篩查的患者進(jìn)行人群分類，將人群分成健康人群、高危人群、慢病人群三類，健康人群主要以宣教為主，高危人群則以監(jiān)控高危指標(biāo)和不良生活習(xí)慣，并對高危人群進(jìn)行干預(yù)和隨訪;慢病人群則主要包括了心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）糖尿病、腫瘤疾病、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神異常和精神病等。

1）病種管理。平臺重點(diǎn)對心腦血管、腫瘤、慢阻肺三類慢性病進(jìn)行分類防控管理：高血壓、糖尿病防控服務(wù)、慢阻肺防控服務(wù)、心臟疾病防控服務(wù)和糖尿病視網(wǎng)膜病變的立體化防治。

慢病預(yù)防管理。系統(tǒng)可設(shè)置危害因素，并通過居民健康篩查和慢病監(jiān)測管理來進(jìn)行居民慢病的數(shù)據(jù)監(jiān)測。

2）慢病報告管理。慢病報告管理則主要是關(guān)注慢病的發(fā)現(xiàn)和納入基層管理的報告流程管理，提高對慢病人群的關(guān)注率和及時上報率。

3）慢病規(guī)范管理。慢病規(guī)范化管理離不開對患者早期篩查、明確診斷、評估，確定分級、定期進(jìn)行隨訪及規(guī)范治療等。

4）慢病監(jiān)測管理。方便掌握疾病及健康時間的分布和流行趨勢;查明原因，采取干預(yù)措施;評價干預(yù)措施效果;預(yù)測疾病流行;幫助制訂策略。如圖9所示。

2.8.2 通過健康評估系統(tǒng)為慢病患者進(jìn)行量化監(jiān)測和指導(dǎo)

通過收集與跟蹤反映個人身體健康狀況的信息，利用預(yù)測模型來確定居民目前的健康狀況及發(fā)展趨勢。方便醫(yī)生開展健康管理服務(wù)，提高管理效率，降低管理成本。

2.9移動門戶

1）公眾端：主要包含健康管理、預(yù)約、健康咨詢、家庭簽約醫(yī)生、個人中心、我的藥房、一鍵續(xù)藥、院內(nèi)就診等功能;

2）家庭醫(yī)生端：主要包含家庭簽約、健康管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、個人中心、消息提醒等功能;

3）醫(yī)生端：主要包含我的門診、遠(yuǎn)程會診、患者管理、個人中心、醫(yī)生圈、消息提醒等功能;

4）醫(yī)助端：基于醫(yī)生助手，主要協(xié)助專家、各級醫(yī)生完成業(yè)務(wù)協(xié)同等工作;

5）監(jiān)管端：幫助領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管醫(yī)共體內(nèi)運(yùn)營數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)、藥品、轉(zhuǎn)診、會診等相關(guān)等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

3結(jié)論

通過醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)方案的設(shè)計與探討，對全面盤活醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源，推動優(yōu)質(zhì)資源有效下沉，助力醫(yī)聯(lián)體真正發(fā)揮作用，最終將龍頭醫(yī)院與下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、各類門診融為一個整體，提升各類醫(yī)療資源利用率和健康管理服務(wù)水平。在醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的設(shè)計過程中，通過對醫(yī)聯(lián)體管理業(yè)務(wù)進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的需求分析，并使用一定的標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，通過對系統(tǒng)架構(gòu)、功能的設(shè)計，搭建一個基礎(chǔ)信息平臺，打造基于人口健康信息平臺及遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)、分級診療應(yīng)用建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體應(yīng)用建設(shè)、專家工作站應(yīng)用建設(shè)、健康管理與慢病防控平臺六大應(yīng)用，構(gòu)建一個醫(yī)療、健康管理與慢病防控相結(jié)合的健康管理體系，全面實(shí)現(xiàn)品牌、客戶、人才、設(shè)施、管理、技術(shù)等各類資源共享的整體。信息化建設(shè)對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展發(fā)揮支撐作用。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是個系統(tǒng)工程，需要政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+“醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)投入仍需加大，包括經(jīng)費(fèi)、專業(yè)信息技術(shù)人員、信息化建設(shè)責(zé)任意識等。

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【通聯(lián)編輯：唐一東】