不同治療方式處理腎錯構(gòu)瘤破裂出血的多中心回顧

張源鋒 陳思 陳捷 林綱毅 林偉強 徐慶春 張永海

汕頭市中心醫(yī)院（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院）1泌尿外科，4介入科（廣東汕頭515031）；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科（廣東汕頭515041）；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科（廣東汕頭515021）

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML，又稱腎錯構(gòu)瘤）是腎臟最常見的良性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計在一般人群中RAML的發(fā)病率為0.13%［1］。明確RAML 診斷的最初目的是確定急性出血的高危患者。很多患者往往因突發(fā)性急性破裂出血為首要原因從急診入院，出血量一般較大，此時處理起來較為棘手，往往面臨患腎切除，如果診治不及時甚至危及患者的生命［2］。目前暫無相關(guān)指南明確對此急癥的一線處理方式。本研究收集廣東省汕頭市三家“三級甲等”綜合性醫(yī)院自2010-2018年救治的腎錯構(gòu)瘤破裂出血病例，回顧性分析相關(guān)因素及治療方式、評估治療效果，希望有助于提高對RAML 破裂出血的認識和搶救率。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集汕頭市三家綜合性“三級甲等”醫(yī)院自2010年5月到2018年5月收治的109 例診斷腎錯構(gòu)瘤破裂出血病例數(shù)據(jù)。其中汕頭市中心醫(yī)院收治43 例，汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治41 例，汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治25 例。3 例為經(jīng)保守治療失敗或外院治療失敗而轉(zhuǎn)入院，不納入研究。納入回顧分析病例共有106 例，平均年齡為（52.81±13.64）歲，范圍為19 ～83 歲；男22 例（20.8%），女84 例（79.2%）。其中47 例行手術(shù)治療、40 例行腎動脈造影+栓塞介入治療，19 例行保守治療。

納入標準：通過CT/MR 等影像學(xué)診斷為腎錯構(gòu)瘤破裂出血；適合行手術(shù)治療和（或）介入治療；臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰部或腹部劇痛，部分伴有肉眼血尿。

排除標準：有身體嚴重并發(fā)癥；嚴重凝血功能障礙；年齡＜10 歲或＞90 歲；經(jīng)保守或其他方式治療失敗再次住院治療的。收集病例中單側(cè)腫瘤95 例，雙側(cè)腫瘤11 例；最大者19 cm×17.5 cm。總體發(fā)病病程4 h ～10 d。治療前影像學(xué)資料中，在腫瘤直徑和腫瘤位置方面，三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 三組患者治療在腫瘤位置、最大直徑的比較Tab.1 Comparison of treatment in tumor location and maximum diameter among three groups

1.2 治療方法采用手術(shù)、介入及保守治療三種方法處理腎錯構(gòu)瘤破裂出血。

1.2.1 手術(shù)組共有47 例患者接受手術(shù)治療。所有患者均采用開放手術(shù)治療。采用經(jīng)腹腔入路有32 例，采用經(jīng)腹膜后入路15 例。盡量采用保留腎組織的腎部分切除術(shù)治療。

經(jīng)腹腔入路：麻醉成功后，患者取俯臥位，患側(cè)墊高，取患側(cè)肋緣下切口或正中切口，進入腹腔，打開側(cè)腹膜，找到腎臟，快速清除血塊，找到并分離出腎蒂血管，靜脈注射肌苷針，盡量充分游離腎臟，動脈夾或血管阻斷鉗阻斷患側(cè)腎動脈或腎動靜脈血管，采用剪刀或超聲刀盡量剜除腫瘤，清除血凝塊，瘤床則盡量清除干凈，可使用吸引器進行腫物的清除，根據(jù)相應(yīng)術(shù)中情況，采用2-0 或1-0 可吸收線縫合腎臟，視情況留置速即紗等材料縫合腎臟止血。開放腎蒂血管，檢查腎臟血運恢復(fù)良好，注意保護腎蒂血管避免被縫扎，檢查輸尿管等無損傷，術(shù)區(qū)徹底止血，取出腫瘤送病理檢查，在術(shù)區(qū)放置引流管一條留作引流。

經(jīng)腹膜后入路：麻醉成功后，取對側(cè)臥位，取11 肋或12 肋骨切口，切除部分12 肋，進入腹膜后，其余步驟與經(jīng)腹腔入路大致相同。對于腫瘤出血嚴重、腎臟形態(tài)不清、腎臟功能嚴重受損或術(shù)中情況兇險等，則立即切除患腎及腫瘤。共有6 例患者因上述情況術(shù)中行患腎切除術(shù)。

1.2.2 介入組接受腎動脈造影+栓塞治療的40例。在DSA 條件下采用Seldinger 穿刺技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈入路，插入5F 動脈導(dǎo)管，通過導(dǎo)管鞘送入豬尾巴導(dǎo)管行腹主動脈造影，明確患側(cè)腎動脈開口及腫瘤主要供血動脈后，可明確動脈分支破口處或假性動脈瘤的存在，經(jīng)微導(dǎo)管超選腎錯構(gòu)瘤供血動脈，排除無動靜脈瘺及異常血管吻合后，注入明膠海綿顆粒及微彈簧圈，然后再次造影及攝片，了解腫瘤供血動脈是否完全栓閉術(shù)中最大限度超選擇栓塞腫瘤血管。

1.2.3 保守組對于腫瘤直徑較小，腫瘤破裂出血情況較輕微，無介入治療或手術(shù)治療意愿的患者采用保守治療（絕對臥床休息、予以預(yù)防感染、止血、補液等保守治療，臥床時間一般14～30 d）。

1.3 觀察指標觀察指標包括：腫瘤最大直徑、腫瘤的位置、平均出血量、治療時間、住院時間、住院費用、腫瘤縮小率、并發(fā)癥、血肌酐變化值等。腫瘤縮小率=術(shù)前腫瘤最大直徑-治療后腫瘤最大直徑/術(shù)前腫瘤最大直徑。血肌酐變化值=治療前后血肌酐變化（治療后血肌酐-治療前血肌酐）。于術(shù)后次日、術(shù)后一周監(jiān)測，取兩次檢測平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，對于方差不齊的采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效47 例手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后繼發(fā)出血，病理證實為腎錯構(gòu)瘤并出血。術(shù)后隨訪6～30 個月，未見腫瘤原位復(fù)發(fā)。40 例接受介入治療病人介入后病情逐步穩(wěn)定，栓塞后第1 個月和第3 個月后復(fù)查CT 提示腎錯構(gòu)瘤大小較前縮小，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院后隨訪9～36 個月病情平穩(wěn)，無臨床進展。19 例保守治療病人予以積極抗感染、止血治療，病情穩(wěn)定后出院，出院后第3 個月復(fù)查CT，提示腹膜后血腫較前明顯吸收，臨床癥狀較前緩解。隨訪12～28 個月病情平穩(wěn)，無臨床進展。4 例因腫瘤仍較大建議手術(shù)治療，但患者未進一步治療。

2.2 治療過程情況比較手術(shù)組和介入組在治療時間、平均出血量中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。介入組的治療時間、平均出血量明顯低于手術(shù)治療組。

2.3 治療后情況比較在住院時間方面，手術(shù)組和介入、保守組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組住院時間明顯長于介入組和保守組的時間。保守組和介入組的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在治療費用方面，手術(shù)組和介入組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。保守組與手術(shù)、介入組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。保守治療費用最低。在腫瘤縮小率方面，手術(shù)組與保守組、介入組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。保守組的腫瘤縮小率最低，手術(shù)組的腫瘤縮小率最高。在治療前后血肌酐變化方面，手術(shù)組與介入組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。保守組與手術(shù)組、介入組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，保守組的血肌酐變化最?。≒＜0.05）。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，手術(shù)組與介入組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率更高（P＜0.05）。見表3。

表2 手術(shù)組和介入組在治療時間、平均出血量的比較Tab.2 Comparison of treatment time and average bleeding volume between Operation group and Interventional group±s

手術(shù)治療時間（d）平均出血量（mL）手術(shù)組（n=47）113.6±43.1 449.1±254.5介入組（n=40）74.8±28.9 327.1±135.2 P 值＜0.01 0.026

3 討論

RAML 是一種較為常見的發(fā)生于腎臟的良性腫瘤，多為女性，一般于20～50 歲左右出現(xiàn)癥狀［2］。RAML的主要并發(fā)癥是由RAML 破裂引起的腹膜后出血，其中低血容量性休克者若未及時準確診斷并治療將導(dǎo)致患者死亡。以往觀念認為腎錯構(gòu)瘤破裂的危險因素主要集中在腫瘤大小上。一般認為腫瘤具有直徑＞4 cm 更有可能發(fā)展為動脈瘤和破裂［3-4］。然而，近幾年一系列臨床研究報告發(fā)現(xiàn)，即使在RAML ＞4 cm 或瘤內(nèi)動脈瘤患者中也不一定存在出血和動脈瘤形成。小于4 cm的腫瘤也可能破裂［5-6］。腫瘤破裂出血還與眾多因素有關(guān)，比如遺傳因素、動脈瘤形成、妊娠、凝血功能異常、創(chuàng)傷、激素水平和與結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）的發(fā)病率等等。遺傳的異常在所有危險因素之間的復(fù)雜關(guān)系中起著“初始”作用。由于血管生成效應(yīng)，TSC 1或TSC 2基因缺失的患者更容易患動脈瘤［7］。另外，妊娠期間RAML的問題也引起關(guān)注，其特點是生長速度快，有潛在的侵入性行為，也可能直接導(dǎo)致動脈瘤的形成和破裂。有學(xué)者建議如果腫瘤超過4 cm，即使在無癥狀的情況下，也應(yīng)該對有意懷孕的已知RAML 進行預(yù)防性治療，以避免破裂的危險［8-9］。

目前，手術(shù)仍是治療RAML的重要選擇。手術(shù)治療無論是作為RAML的治療還是RAML 破裂出血的急診治療已在臨床應(yīng)用多年，療效安全可靠［10］。保留腎單位手術(shù)（NSS）因其可行性、有效性而被廣泛認為是臨床上的最佳手術(shù)方式。YIP等［11］研究表明NSS 對于巨大RAML，或腫瘤破裂后也是可行和有效的，尤其是適用于在術(shù)前顯像明確和（或）術(shù)中需要冰凍切來判斷診斷的情況下。BOORJI等［12］也發(fā)現(xiàn)NSS既保留了患腎功能，又有著極低的并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率。部分中心也有采用腹腔鏡手術(shù)治療腎錯構(gòu)瘤破裂的報道［13］。本研究發(fā)現(xiàn)對腫瘤較大破裂并伴有腎周或腹膜后血腫的患者，腹膜后空間相對狹小，血腫本身亦占據(jù)一部分腹膜后空間從而影響手術(shù)操作，再者作為急診手術(shù)對手術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)水平和經(jīng)驗要求較高，不適宜采用腹腔鏡手術(shù)。本研究中47 例患者均采用開放手術(shù)治療，其中41 例行保留腎單位手術(shù)治療，6 例行患腎切除治療。術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后繼發(fā)出血，病理證實為腎錯構(gòu)瘤并出血。術(shù)后隨訪6～30 個月，患側(cè)腎臟未見原位復(fù)發(fā)，與國外文獻報道相當［10］。手術(shù)的優(yōu)點在于療效確切，腫瘤復(fù)發(fā)率極低；帶來的不足主要是有一定的切腎率、出血量較大、創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢。不論是開腹手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，均會對局部腎臟組織造成一定的創(chuàng)傷，同時可能因術(shù)中出血部位難以辨認，無法在短時間內(nèi)完成止血的操作，容易誤傷鄰近器官血管。部分醫(yī)療單位還存在醫(yī)療技術(shù)水平較低、血源緊張、患者本身患有嚴重器質(zhì)性疾病等危險因素，無法施行手術(shù)治療。

腎動脈栓塞可以盡量避免腎實質(zhì)的損害，更好地保護腎功能［14］。目前大部分學(xué)者推薦腎動脈栓塞治療作為急性RAML 破裂出血的一線治療方案，同時也越來越多地被用于預(yù)防易出血的RAML的治療。本研究中40例患者接受介入治療，栓塞后第1 個月和第3 個月后復(fù)查CT 提示腎錯構(gòu)瘤大小較前縮小，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院后隨訪9～36 個月病情平穩(wěn)，無臨床進展。與外科手術(shù)治療相比，介入栓塞具有幾個優(yōu)點：并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，更好地保護腎功能［14-15］。EWALT 等［16］發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管栓塞防止了大面積RAML的出血和腎功能丟失；WANG 等［17］提出腎動脈栓塞技術(shù)是治療腎出血的一種有效、微創(chuàng)的方法。然而栓塞治療也存在局限性：（1）雖然栓塞可以使得大多數(shù)患者腫瘤收縮，但并不能使腫瘤完全消失，腫瘤可能再次出血、復(fù)發(fā)［18-20］。YIP 等［11］發(fā)現(xiàn)與部分腎切除術(shù)相比，選擇性栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)和再出血的風(fēng)險更高。（2）選擇性腎動脈栓塞仍有一定并發(fā)癥的發(fā)生，如栓塞后發(fā)熱、惡心嘔吐胃腸道癥狀、血尿等情況［21］；（3）對于多發(fā)性動脈瘤或巨大動脈瘤，如TSC 和LAM（淋巴管平滑肌瘤?。λㄈ磻?yīng)不佳［18，20］；由于血管排列的復(fù)雜性，很大一部分血管也可能需要反復(fù)栓塞［19］；（4）因其放射性影響，同樣不適用于希望保存胎兒的孕婦。

保守治療是治療腎損傷的重要方法。然而腫瘤未去除，后續(xù)出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率和后期手術(shù)率仍較高。本研究中19 例患者予以積極抗感染、止血、臥床休息治療，病情穩(wěn)定后出院，出院后第3 個月復(fù)查CT，提示腹膜后血腫較前明顯吸收，臨床癥狀較前緩解。隨訪12～28 個月病情平穩(wěn)，無臨床進展。4 例因腫瘤瘤體較大，仍存在后續(xù)出血可能，雖隨訪12 個月無臨床進展，但建議后續(xù)手術(shù)治療。對于腎錯構(gòu)瘤破裂出血的急診處理中采用保守治療的病例，適用于癥狀輕、出血量少、血腫較小，沒有肉眼血尿及尿外滲的情況［22］。

本研究中，3 組治療方式在腫瘤直徑、腫瘤位置之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明腫瘤的直徑大小、腫瘤的位置差異，不影響采用何種治療方式。介入組在治療時間、平均出血量上明顯低于手術(shù)組，說明介入治療創(chuàng)傷更小，治療時間更短，利于恢復(fù)。在治療前后血肌酐變化方面和治療費用方面，保守組的血肌酐變化最小，治療費用最低。在并發(fā)癥發(fā)生率方面手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、術(shù)后出血、尿瘺/漏等并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯大于介入組。研究表明，手術(shù)組的腫瘤縮小率最高，保守治療腫瘤縮小率最低。這與相關(guān)研究結(jié)果相近。CHICK 等［23］發(fā)現(xiàn)介入栓塞后瘤體常不能完全吸收消失，體積縮小率僅為20% ～30%。主要是因為腫瘤中以脂肪成分為主，栓塞僅使腫瘤內(nèi)血管成分萎縮、吸收，但僅靠栓塞不會使病灶完全消失，除非手術(shù)切除腫瘤。

綜上所述，對于RAML 出血的處理，手術(shù)和介入治療、保守治療均有效。保守治療雖能短期內(nèi)使病情穩(wěn)定，但腫瘤未消除，較大瘤體后續(xù)可能再次出血，仍需后期干預(yù)。手術(shù)治療能夠最顯著地縮小腫瘤，但創(chuàng)傷較大，對當?shù)蒯t(yī)療水平、血源準備等條件要求較高，臨床并發(fā)癥發(fā)生率相對其他兩方式較高。介入治療作為目前腎腫瘤出血治療的一線治療方案，因其治療時間、住院時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于手術(shù)治療，已得到廣泛認可。但介入無法使腫瘤完全去除，能使腫瘤縮小，短期內(nèi)病情穩(wěn)定，但縮小率不高，且未能排除后續(xù)出血的可能?？傮w而言，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實際情況、醫(yī)生手術(shù)熟練程度、當?shù)蒯t(yī)療水平等等因素決定合適的搶救治療方案。本研究為回顧性分析，存在一定局限性和偏倚，后期需要大樣本、多中心、前瞻性研究來進一步探討。