以暈厥為首發(fā)癥狀的卵圓孔未閉延診1例

李士華，張 穎，蘇延峰

暈厥是急診工作中比較常見而又難以確診的病癥，涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病等多個學科，即使經(jīng)全面神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)檢查，仍有約50%患者無法明確診斷［1］。目前國內(nèi)外對卵圓孔未閉引起的暈厥報道非常罕見，筆者所在醫(yī)院收入1例以反復(fù)暈厥為表現(xiàn)的卵圓孔未閉的患者，轉(zhuǎn)院后行經(jīng)皮封堵術(shù)治療后未再發(fā)生暈厥，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，20 歲，戰(zhàn)士，因“反復(fù)暈厥 20 d”于2017-11-15來筆者所在醫(yī)院急診科就診?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥，反復(fù)暈厥5次，每次暈厥均與活動無關(guān)，在運動時、端坐時、睡眠時，均可出現(xiàn)意識喪失，約40 s后意識恢復(fù)。1 d前患者再次出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)約1 min后緩解。無胸痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無咯血，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉、腹脹。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無過敏史。 T 36.6℃，Bp 118/70 mmHg，P 60次/min，R16次/min。意識清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音，心率60次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無異常，無病理反射。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：心電圖、血細胞分析、生化、心肌酶、肝功能、凝血5項、頭顱CT、胸部CT、全腹部CT、頭顱MRI、動態(tài)心電圖、腦電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒等檢查均無異常，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科多次會診，均認為無器質(zhì)性疾病，考慮為癔癥，建議心理門診治療。全院病例討論后，建議患者行TCD發(fā)泡實驗。TCD發(fā)泡實驗示：仰臥位平靜呼吸時未見微栓子信號，Valsava動作后12 s可見大量微栓子信號出現(xiàn)，呈雨簾狀，支持心臟右向左分流的診斷。進一步行右心室聲學造影檢查可見微泡的強回聲信號在右心房、右心室順序顯影，做Valsava動作1～3個心動周期后，大量微泡從右心房分流到左心房。經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)卵圓窩處回聲形成斜形分離，寬1.2 m。結(jié)合患者病史及輔助檢查結(jié)果，考慮患者暈厥原因為卵圓孔未閉（PFO）右向左分流（RLS）導致?；颊哂?017-12-02出院，退兵后，轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院心血管外科行經(jīng)皮封堵術(shù)治療后，未再發(fā)生暈厥。

圖 1TCD發(fā)泡實驗PFO-RLS陽性

圖 2 經(jīng)胸超聲心動圖檢查PFO-RLS陰性

圖 3 右心室聲學造影檢查PFO-RLS陽性

圖 4 經(jīng)食管超聲心動圖檢查PFO-RLS陽性

2 討論

暈厥是指一過性的短暫的意識喪失［2］。暈厥反復(fù)發(fā)作，有猝死可能，查找暈厥原因，并采取有效措施，對挽救患者生命、改善患者生存質(zhì)量有重大意義。不明原因暈厥是指經(jīng)過詳細詢問病史、體格檢查及實驗室檢查后仍未能明確器質(zhì)性疾病病因的一組臨床綜合征［3］。在暈厥患者中卵圓孔未閉的檢出率達50%［4］。當卵圓孔未閉患者咳嗽、大笑、跑步等動作時，右心房壓力升高，使未閉的卵圓孔打開，發(fā)生右向左分流。右心房的靜脈血流進入體循環(huán)，動靜脈混合血液供應(yīng)大腦，引起短暫性的大腦缺氧；來自靜脈系統(tǒng)的血管活性物質(zhì)或微栓子經(jīng)右向左分流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)［5］，引起動脈痙攣，導致一過性的腦供血不足；卵圓孔的不間斷開放形成的細長栓子脫落，進入左心房，進入體循環(huán)，發(fā)生腦卒中、心肌梗死等動脈栓塞，形成反常栓塞，導致暈厥發(fā)生［6］。

在急診工作中，對不明原因暈厥患者，應(yīng)在排除急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、心律失常、癲癇等危重病后，常規(guī)進行TCD發(fā)泡實驗排除卵圓孔未閉。當TCD發(fā)泡實驗支持心臟右向左分流時，應(yīng)行右心室聲學造影、經(jīng)食管超聲心動圖檢查以明確有無卵圓孔未閉。確診卵圓孔未閉患者，可行經(jīng)皮介入進行封堵治療，以防致死、致殘的發(fā)生。