運動訓(xùn)練對老年舒張性心力衰竭病人心肺功能及生活質(zhì)量的影響

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各類慢性心血管疾病的終末階段,據(jù)估計,我國CHF的患病率約為0.9%,病人約900萬人[1]。眾多臨床指南對于慢性舒張性心力衰竭的治療建議仍然以對癥治療為主。而多個指南中,對于心力衰竭的治療,均提及運動療法,但對于運動療法的具體實施措施,均未給予明確的建議。

心臟康復(fù)是綜合了藥物、運動、營養(yǎng)等多種干預(yù)方式的心血管病新的管理與治療方式,本研究擬通過對老年慢性舒張性心力衰竭病人予以心臟康復(fù)管理,以個體化的運動治療進行干預(yù),與傳統(tǒng)藥物治療組對比,探討運動康復(fù)方式治療老年慢性舒張性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年5月至2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的68例慢性舒張性心力衰竭的病人,男42例,女26例,年齡65～80歲,平均(70.9±3.9)歲。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病人均符合歐洲心血管病協(xié)會(ESC)關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)存在心力衰竭的癥狀和體征;(2)心臟彩超檢測左室射血分數(shù)(LVEF)>50%,左心室形態(tài)正常;(3)多普勒超聲測定舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度的比值(E/E’)>15;(4)若15>E/E’>8,且滿足以下一項:① 氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-pro BNP)>220 pg/mL或B型腦鈉肽(B type natriuretic peptide,BNP)>200 pg/mL;② 左心房內(nèi)徑(LA)增大,LA>4 cm;③ 合并房顫或左室肥厚。必須滿足(1)+(2)+(3),或(1)+(2)+(4)時可診斷為舒張性心力衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心力衰竭發(fā)作期;(2)急性冠脈綜合征;(3)未控制的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心律失常;(4)嚴(yán)重的骨、關(guān)節(jié)、韌帶疾病,不能運動者;(5)患有較為嚴(yán)重的認知功能障礙或精神疾病,不能配合完成相應(yīng)的問卷調(diào)查、臨床檢測與治療者。

所有病人簽署知情同意書,隨機分入運動組與對照組,每組34例,隨訪期間對照組失訪2例,最終對照組共32例納入分析。2組病人在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腹圍、合并慢性疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n,%)

1.3 研究方法 運動組與對照組均參照慢性心力衰竭關(guān)于舒張性心功能不全的治療建議,進行藥物治療,每月隨訪1次,視病情調(diào)整用藥方案。2組均強調(diào)戒煙限酒、合理飲食等改善生活方式的治療。

對運動組病人進行運動能力評估,并根據(jù)評測結(jié)果制定個體化運動計劃,具體如下:(1)運動強度:以心肺運動負荷試驗(CPET)測試獲得病人的最大運動當(dāng)量(Mets-max)50%～70%為有氧運動訓(xùn)練強度,由50%開始,按照病人主觀感受、個人耐受情況循序漸進,避免發(fā)生不良反應(yīng)?？棺栌?xùn)練:以訓(xùn)練肌群的10次最大重復(fù)次數(shù)重量(10 repetition maximum,10 RM)為訓(xùn)練重量,以核心肌群為訓(xùn)練目標(biāo),主要鍛煉胸大肌、腹肌、豎脊肌、背闊肌。(2)運動形式與持續(xù)時間:有氧運動以上肢液阻搖臂訓(xùn)練、下肢踏車訓(xùn)練為主，兩項各20 min?？棺栌?xùn)練按目標(biāo)肌群訓(xùn)練每次3組,每組8～12次,約15 min。運動時間總計約60 min。(3)運動頻率:有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練均為每周3次,持續(xù)6個月。(4)運動準(zhǔn)備與監(jiān)護:運動前后進行充分的熱身與整理活動,病人運動過程中,采用日本光電心電遙測系統(tǒng)進行心率監(jiān)測,各運動項目開始前與結(jié)束后,測定血壓和心率情況。若運動中病人出現(xiàn)明顯氣喘、胸悶、胸痛,面色蒼白,或心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與運動強度有關(guān)的心律失常、血壓異常增高等,立即停止運動,并給予相應(yīng)處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運動心肺功能指標(biāo):采用意大利COSMED公司Quark PFT運動心肺功能測試系統(tǒng),于入組時和治療6個月后,對2組病人進行心肺運動功能評測,對比指標(biāo)的變化。運動測試采用功率自行車遞增功率方法,具體如下:先進行3 min無負荷熱身,之后以每3 min間隔增加20瓦特(20 W/3 min)的速度遞增,女性病人采用每3 min間隔增加15瓦特(15 W/3 min)的遞增方案。測試指標(biāo)包括運動持續(xù)時間(exercise duration,ED),Mets-max,峰值攝氧量(peak oxygen uptake,VO2peak),無氧閾(anaerobic threshold,AT)。

1.4.2 心臟彩超檢查:采用美國通用公司GE Vivid E95心臟超聲成像系統(tǒng),于入組時和治療6個月后,對運動組和對照組病人進行評測,指標(biāo)包括LVEF、E/E’、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)。

1.4.3 心理評測:在入組時和治療后6個月,對病人進行心理評測。采用9項病例健康問卷(PHQ-9)和7項廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)進行測評。

1.4.4 生活質(zhì)量評價:入組時與治療6個月后,采用健康調(diào)查簡表SF-36對病人進行生活質(zhì)量評價。SF-36量表包含了生理機能(PF)、生理角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康情況(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)共8個維度。計算分數(shù)時需要對原始分數(shù)、最低可能分數(shù)及可能分數(shù)范圍進行轉(zhuǎn)換:轉(zhuǎn)換分數(shù)=(原始分數(shù)-最低可能分數(shù))/可能分數(shù)范圍×100。

2 結(jié)果

2.1 運動心肺功能指標(biāo)的比較 2組入組時的心肺運動功能各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療6個月后,運動組ED、VO2peak、AT、Mets-max與治療前相比均有明顯提高(P<0.05),且高于對照組(P<0.05);對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.2 2組心臟彩超指標(biāo)的比較 2組入組時心臟彩超各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,運動組LVEF、E/E’、SV有明顯的提高,且高于對照組(P<0.05),CI未發(fā)現(xiàn)明顯改變(P>0.05)。對照組在治療前后各項指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組心理評測結(jié)果比較 2組入組時心理狀況各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,運動組GAD-7、PHQ-9評分較基線有下降的趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組治療前后心理評測指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組運動CPET結(jié)果比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與入組時比較,△P<0.05

表3 2組心臟彩超指標(biāo)比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與入組時比較,△P<0.05

2.4 2組病人生活質(zhì)量比較 2組在入組時SF-36量表各維度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,運動組SF-36量表所有維度的得分均較基線明顯提高(P<0.05),且高于對照組(P<0.05),而對照組各維度的評分與基線相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5 不良反應(yīng) 在本次研究過程中,運動組未觀察到明顯的與運動相關(guān)的不良反應(yīng)。

表4 2組心理評測結(jié)果比較分)

表5 2組病人生活質(zhì)量評分比較分)

注:與對照組比較,*P<0.05;與入組時比較,△P<0.05

3 討論

運動訓(xùn)練對于慢性心血管疾病包括心力衰竭在內(nèi)的治療效果已經(jīng)得到廣泛認可,目前普遍認為,進行規(guī)律的有氧訓(xùn)練可以改善心力衰竭病人的運動耐量,提升心肺功能,而抗阻訓(xùn)練可以提高病人的肌肉力量與耐力,增強骨密度,進而改善心力衰竭病人癥狀，減少癥狀發(fā)作與住院次數(shù),提高其生活質(zhì)量[3-6]。在本研究中,通過6個月運動治療,運動組病人與運動心肺功能有關(guān)的指標(biāo),包括AT、VO2peak、LVEF等指標(biāo)均有不同程度提高,明顯優(yōu)于對照組。而對照組病人僅維持原先的藥物治療,因此該組病人入組時與6個月后的各項檢測指標(biāo)對比未發(fā)現(xiàn)差異。

此外,越來越多的研究表明,慢性心血管病病人較正常人群更容易發(fā)生焦慮、抑郁等負性情緒。此類病人往往采取消極的方式面對生活與治療,因而導(dǎo)致治療效果不佳、生活質(zhì)量低下。與此同時,由于臨床醫(yī)生與病人對此缺乏足夠的重視,因而心血管病病人焦慮及抑郁的診療率不足1%[7-8]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),有氧運動可以有效改善心血管病病人的心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量,優(yōu)化臨床治療效果,提高生活質(zhì)量[9-10]。本研究中,運動組治療前后焦慮與抑郁評分有改善趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與樣本量偏小有關(guān),此外,也可能與入組病人中焦慮與抑郁的初始評分偏低有關(guān),有待今后更大樣本量的研究以進一步證實。

慢性疾病的治療重在管理,心臟康復(fù)治療集藥物、運動、心理、飲食、戒煙五大處方的綜合管理方式,與慢病管理的防、治、康理念高度一致。在本研究中,6個月的心臟康復(fù)運動治療收到了明顯的治療效果,而更多的研究亦表明,心臟康復(fù)的運動治療可在藥物治療的基礎(chǔ)上,更好地控制病人的癥狀,提高病人的身體素質(zhì),改善病人的生活質(zhì)量和預(yù)后,減少醫(yī)療費用,減輕社會、家庭與個人的負擔(dān)[11]。

綜上所述,對于老年舒張性心力衰竭病人,在給予循證用藥的基礎(chǔ)上,對病人進行運動能力評估,制定個體化運動計劃,進行規(guī)律的運動康復(fù)治療,較單純藥物治療會獲得更好的臨床治療效果。