PDF與PE和DPMAS治療急性肝衰竭的臨床療效對比研究

邱煥昀 夏娟 劉立平 趙冰茹 楊建波

[摘要] 目的 比較血漿透析濾過與血漿置換和雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療急性肝衰竭的臨床療效。 方法 方便選擇2017年8月—2018年10月期間該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例急性肝衰竭患者，隨機分為血漿透析濾過治療（PE）組、血漿置換治療（PDF）組和雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療（DPMAS）組，每組30例。比較3組患者治療開始時、治療結(jié)束24h患者血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原活動度（PTA）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）。 結(jié)果 經(jīng)過治療，3組患者TBIL、DBIL和ALT以及CRP水平呈顯著降低趨勢，PTA呈顯著升高趨勢（P<0.05）;PDF組患者治療結(jié)束24 h時TBIL、DBIL、ALT和CRP水平分別為（55.36±7.26）μmol/L、（45.36±6.25）μmol/L、（284.57±98.52）U/L和（45.24±21.52）mg/L，均顯著低于PE組和DPMAS組，而PTA水平為（65.26±5.23）%，顯著高于其他兩組（P<0.05）;而PE組和DPMAS組患者不同時間的TBIL、DBIL、ALT、PTA和CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與PE和DPMAS方案相比，PDF方案能更有效改善急性肝衰竭患者肝功能、炎癥水平以及凝血功能，因此治療急性肝衰竭時可優(yōu)先考慮PDF方案。

[關(guān)鍵詞] 急性肝衰竭;血漿透析濾過;血漿置換;雙重血漿分子吸附系統(tǒng)

[中圖分類號] R575.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）06（c）-0076-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of plasma diafiltration and plasma exchange and dual plasma molecular adsorption system in the treatment of acute liver failure. Methods From August 2017 to October 2018， 90 patients with acute liver failure admitted to our department of intensive care were convenient divided into plasma diafiltration （PE） group， plasma exchange therapy （PDF） group and dual plasma molecular adsorption systemic treatment （DPMAS） group， 30 patients in each group. Serum total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， serum alanine aminotransferase （ALT）， prothrombin activity （PTA）， hypersensitivity C reactive protein （CRP） were compared between the three groups at the start of treatment and 24 h after treatment. Results After treatment， TBIL， DBIL， ALT and CRP levels were significantly decreased in the three groups， and PTA was significantly increased （P<0.05）. The TBIL， DBIL， ALT and CRP levels in the PDF group were 24 h after treatment （55.36±7.26） μmol/L， （45.36±6.25） μmol/L， （284.57±98.52） U/L and （45.24±21.52） mg/L， both significantly lower than the PE group and the DPMAS group， while the PTA level was （65.26±5.23）% was significantly higher than the other two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference in TBIL， DBIL， ALT， PTA and CRP levels between PE group and DPMAS group （P>0.05）. Conclusion Compared with PE and DPMAS， PDF can improve liver function， inflammation and coagulation function in patients with acute liver failure. Therefore， PDF is a priority when treating acute liver failure.

[Key words] Acute liver failure; Plasma diafiltration; Plasma exchange; Dual plasma molecular adsorption system

近年來由藥物、毒物、休克、自身免疫性疾病等導(dǎo)致的急性肝衰竭病理逐年增多。通過血液凈化維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低高膽紅素、氨等積累狀能夠在一定程度上改善患者預(yù)后[1-2]。目前臨床常用的血液凈化方法包括血漿透析濾過（PDF）與血漿置換（PE）和雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS），該研究以該院重癥醫(yī)學(xué)科在2017年8月—2018年10月期間收治的90例急性肝衰竭患者作為研究對象，比較了PDF與PE和DPMAS治療急性肝衰竭的臨床效果，為臨床選擇人工肝支持治療模式提供參考依據(jù)。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例急性肝衰竭患者，隨機分為PE組、PDF組和DPMAS組，每組30例。PE組，男21例、女9例;年齡23～69歲，平均（46.85±10.42）歲;急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）9～25分，平均（16.34±5.94）分。PDF組，男23例、女7例;年齡23～71歲，平均（57.09±11.27）歲;APACHE Ⅱ評分10～25分，平均（16.57±6.24）分。DPMAS組，男22例、女8例;年齡24～71歲，平均（47.13±11.06）歲;APACHE Ⅱ評分10～24分，平均（16.41±5.82）分。3組患者各項臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②血清總膽紅素（TBIL）>171 μmol/mL且凝血酶原活動度（PTA）<40%;③患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①循環(huán)功能衰竭或者腎功能異常者;②合并肝臟惡性腫瘤;③長期接受抗凝治療者;④對血漿、人血白蛋白以及肝素等治療過敏者。

1.2 ?治療方法

3組患者均給予內(nèi)科急性肝衰竭常規(guī)治療。PE組患者應(yīng)用OP-08 W型血漿分離器，血漿置換量3 L，使用新鮮冰凍血漿2.5 L+4%白蛋白溶液0.5 L，治療時間3 h。PDF組應(yīng)用EC-20W型血漿成分分離器進(jìn)行治療，治療時間4 h，使用新鮮冰凍血漿1.0 L+4%白蛋白溶液0.5 L。DPMAS組應(yīng)用OP-08 W型血漿分離器，BS330型一次性使用血漿膽紅素吸附器、HA330-Ⅱ型血液灌流器，治療時間6 h。

1.3 ?觀察指標(biāo)

分別于治療開始時及治療結(jié)束24 h時抽取患者外周靜脈血10 ml，測定TBIL、直接膽紅素（DBIL）、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、PTA、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料表示為（x±s），3組比較采用F檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗;計數(shù)資料表示為[n（%）]，3組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?3組患者肝功能指標(biāo)比較

經(jīng)過治療，3組患者TBIL、DBIL和ALT水平均顯著降低（P<0.05）;PDF組患者治療結(jié)束24 h時TBIL、DBIL和ALT水平均顯著低于PE組和DPMAS組（P<0.05）;而PE組和DPMAS組患者不同時間的TBIL、DBIL和ALT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?3組患者PTA和CRP比較

經(jīng)過治療，3組患者PTA水平均顯著升高，CRP水平顯著降低（P<0.05）;PDF組患者治療結(jié)束24 h時PTA水平顯著高于其余兩組，CRP水平則顯著低于其余兩組（P<0.05）;而PE組和DPMAS組患者不同時間的PTA和CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 ?討論

急性肝衰竭肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死，膽紅素、炎性因子蓄積，進(jìn)而造成機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞，又加重了肝細(xì)胞的損傷程度。目前尚無肝衰竭特效治療藥物，臨床病死率甚至可高達(dá)80%[4]。人工肝即人工肝血液凈化技術(shù)，是通過體外機械、物理化學(xué)或者生物裝置，暫時部分代替肝臟功能，協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病的一種方法[5]。人工肝可分為非生物型、生物型和組合型3種類型，該研究中采用的PE、PDF和DPMAS均為非生物型人工肝。

PE方案能夠清除肝衰竭患者血漿內(nèi)毒素、膽紅素等大分子毒性物質(zhì)，但中小分子量的毒素能夠通過血管壁分布在組織中，甚至可通過血腦屏障引起腦水腫，因此僅通過血漿置換治療效果不甚理想[6]。DPMAS是在PE基礎(chǔ)上串聯(lián)血漿膽紅素吸附器和樹脂血液灌流器以增強血漿膽紅素和炎性因子等物質(zhì)的吸附能力，最終將血漿和血細(xì)胞混合后回輸給患者，膽紅素清除能力增強，但可能造成輕度凝血功能異常。秦含玉等[7]采用DPMAS治療急性肝衰竭，發(fā)現(xiàn)治療后患者TBIL、DBIL均顯著降低，但凝血酶原時間由（16.19±3.57）s延長至（18.98±5.40）s。PDF是將PE與持續(xù)緩慢血液透析濾過結(jié)合起來的一種人工肝，能夠快速且持續(xù)糾正患者電解質(zhì)和酸堿紊亂，清除各種分子量毒素。劉天昭等[8]采用PDF治療了40例慢加急性肝衰竭患者，結(jié)果顯示經(jīng)過治療患者血清肌酐、MELD評分、CTP評分均明顯降低，eGFR明顯升高，提示PDF可明顯改善患者病情。

該研究中，3組患者治療結(jié)束24 h時TBIL、DBIL和ALT等肝功能指標(biāo)和CRP水平顯著降低，而PTA水平顯著提高（P<0.05）;PDF組患者治療結(jié)束24 h時TBIL、DBIL、ALT和CRP水平分別為（55.36±7.26）μmol/L、（45.36±6.25）μmol/L、（284.57±98.52）U/L和（45.24±21.52）mg/L，均顯著低于PE組和DPMAS組，而PTA水平為（65.26±5.23）%，顯著高于其他兩組（P<0.05）。而PE組和DPMAS組患者治療結(jié)束時和治療結(jié)束24 h時各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。邢漢前等[9]研究結(jié)果表明，PDF組和PE組肝功能衰竭患者治療前TBIL水平分別為（455.4±135.7）μmol/L和（428.7±162.1）μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療結(jié)束時PDF組TBIL水平顯著低于PE組[（221.6±75.2）μmol/L vs. （263.5±76.4）μmol/L]，治療后48 h時兩組TBIL均有顯著回彈，但PDF組TBIL水平仍顯著低于PE組[（285.1±104.2）μmol/L vs. （367.2±110.4）μmol/L]。楊仙珊等[10]研究表明PDF能夠顯著降低 ALT、AST、TBIL、DBIL水平，且采用PDF治療4 h與6 h的療效相當(dāng)，建議采用4 h治療時間。

綜上，在治療急性肝衰竭時可優(yōu)先考慮PDF方案，但該研究納入樣本量較少，可能造成結(jié)果偏倚，需進(jìn)一步擴大樣本量，增加評價指標(biāo)，延長觀察時間，并深入研究相關(guān)機制，為臨床肝衰竭治療提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2019-03-26）