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    基于不同虛證分型的ESRD血透患者透析前后的營養(yǎng)狀態(tài)變化研究*

    2019-09-18 09:22:52周勝元侯長青楊洪濤
    天津中醫(yī)藥 2019年9期
    關鍵詞:氣陰血透電解質

    周勝元,劉 玥,侯長青,楊 波,楊洪濤

    (1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腎內科,天津 300150;2.天津市人民醫(yī)院心內科,天津 300191;3.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內科,天津 300193)

    終末期腎?。‥SRD)是醫(yī)療界比較棘手的疾病,隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展,透析以及替代療法能夠挽救ESRD患者的生命,提高患者的生存質量,而且行血液透析的ESRD患者日益增多[1],目前中國行透析治療的ESRD患者中,血液透析患者的比例占到90%以上。根據衛(wèi)生部截止2011年數據[2]顯示,中國已經行血液透析人數達到了26萬人左右。根據中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理中心統(tǒng)計資料顯示,在2007年底,透析患者共計65 074例,到2008年底,透析患者增加到102 863例[3]。血液透析能夠糾正患者的水、電平衡,部分的糾正ESRD患者的代謝紊亂,改善患者的臨床癥狀。ESRD患者臟腑功能失調,無法正常進行輸泄、輸布、運化,一些毒素聚于體內,造成氣血陰陽失調,但不同中醫(yī)分型的ESRD患者失調程度不一,且不同分型患者對血液透析的反應亦有差異,故探討不同中醫(yī)分型的ESRD患者透析前后患者電解質、血脂代謝、蛋白及血色素變化情況,根據患者不同分型的營養(yǎng)變化,可以指導臨床醫(yī)師在辨證論治的基礎上給予針對性的加減施治,以求最大程度地減少患者出現透析相關營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 采用前瞻性研究的方法,連續(xù)采集2012年10月—2016年10月在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院透析中心最新確診符合美國腎臟病基金會(NFK)慢性腎功能衰竭的診斷標準[4]:在腎臟病患者生存質量及預后(K-DOQI)的指南里所定標準為ESRD的患者,且行血液透析治療的患者206例,3個月內死亡3例,轉入其他透析患者2例,最終納入ESRD患者201例,(男111例,女 90例),平均年齡(60.31±11.42)歲,其中慢性腎小球腎炎80例,糖尿病腎病78例,高血壓腎損害22例,多囊腎14例,類風濕性腎病2例,狼瘡性腎炎2例,其他3例[抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎腎損害、肺出血腎炎綜合征、免疫球蛋白A(IgA)腎病各1例]。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]將本證虛證組分型分為脾腎氣虛證(面色萎黃、氣短懶言、倦怠乏力、腰酸膝軟、食少納呆等,32例)、脾腎陽虛證(畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝冷痛、氣短懶言等,59例)、肝腎陰虛證(頭暈目眩、頭痛、口干咽燥、腰酸膝軟、五心煩熱等,50例)、陰陽兩虛證(神疲乏力、頭暈目眩、畏寒肢冷、五心煩熱、口干咽燥等,35例)、氣陰兩虛證(倦怠乏力、口干咽燥、氣短懶言、五心煩熱等,25例)。并隨機選取同時期在天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院體檢中心體檢的健康人群50例作為本研究的對照組。

    1.2 納入與排除標準 納入標準:1)符合ESRD的診斷標準。2)行維持性血液透析(MHD)治療3個月以上,透析頻次在2~4次/周。3)年齡在18~80歲。4)能配合研究調查,患者具有準確、完整的病例資料。排除標準:1)排除嚴重的軀體及精神疾病,影響認知功能的精神神經疾病或者應用神經營養(yǎng)類藥物及抗精神病類藥物的患者。2)排除慢性炎性反應、凝血功能障礙、活動性潰瘍、心臟疾病、嚴重肝臟、惡性腫瘤、顱腦疾病及具有后遺癥患者。3)排除嚴重視力和聽力障礙。4)妊娠及哺乳期婦女。

    本研究符合醫(yī)學倫理學標準,經醫(yī)院倫理委員會批準,并獲得患者或家屬的知情同意。

    1.3 研究方法 患者禁食12 h后,于次日早晨8:00進行抽血,采集空腹血樣本,進行生化及血常規(guī)等指標的檢測:包括尿素氮(UREA)、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、電解質(P3-、Mg2+、Ca2+、K+、Na+、Cl-), 以 上 均 采 用ARCHITECT c16000全自動生化分析儀測定;使用希森美康800i血球分析儀,采用EDTA-K2抗凝血,熒光五分類法進行測定紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)。所有檢測均符合室內質控和衛(wèi)生部室間質控計劃。MDRD 公式:eGFR=186×(SCr)-1.154×年齡-0.203×(男性=1,女性=0.742),其中 eGFR 為腎小球濾過率、Scr為血清肌酐。體重指數(BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料均進行正態(tài)性方差齊性檢驗。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示,治療前后的比較采用配對t檢驗。多樣本間比較使用單因素方差分析(one-way ANOVA),組間多重比較使用 SNK(Students-Newman-Keuls)法,計數資料用構成比表示,計數資料比較采用卡方檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 ESRD血透患者不同虛證的一般資料比較 與對照組相比,各組的BUN,SCr均明顯升高,eGFR均明顯減低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),BMI在陰陽兩虛及氣陰兩虛組明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與脾腎氣虛組比較,氣陰兩虛及陰陽兩虛組BMI、BUN、SCr均明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),肝腎陰虛組的BMI明顯減低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與脾腎陽虛組相比,氣陰兩虛及陰陽兩虛組的BMI明顯升高,陰陽兩虛組的BUN及SCr明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。與肝腎陰虛組相比,氣陰兩虛及陰陽兩虛組的BMI明顯升高,陰陽兩虛組BUN明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表1。

    2.2 ESRD血透患者各不同虛證透析前后電解質的變化規(guī)律 透析后鉀、磷及鎂離子較前有所下降,鈉、氯及鈣離子較前有所上升。鉀離子在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組較透析前下降明顯,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鈉離子在脾腎陽虛及陰陽兩虛組較前明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組鈣離子均較透析前明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。磷離子在陰陽兩虛組較透析前明顯降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鎂離子在肝腎陰虛組、陰陽兩虛組及氣陰兩虛組均明顯降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表1 ESRD血透患者不同虛證分型的一般狀況及腎功能情況(x±s)Tab.1 General status and renal function of different deficiency syndrome types in ESRD patients(x±s)

    2.3 ESRD血透患者各不同虛證透析前后血色素及蛋白等情況變化 透析后各組之間總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、Hb、RBC均較透析前有所上升,除了TP在脾腎氣虛組透析后較透析前差異無統(tǒng)計學意義外,其余各組的各個指標均較前明顯回升,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表3。

    2.4 ESRD血透患者各不同虛證透析前后透析前后血脂水平的變化 透析后各組TC、TG、LDL-C較透析前有所下降,HDL-C較透析前有所升高。TC在脾腎陽虛及氣陰兩虛組透析后較透析前明顯下降,LDL-C在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組均明顯下降,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表4。

    3 討論

    血液透析能夠改善ESRD患者的營養(yǎng)狀態(tài),田祥峰[6]采用高通量血液透析治療尿毒癥患者,觀察其對鈣磷代謝的影響,結果發(fā)現:高通量組治療后3個月,其血鈣、血磷明顯改善。崔趙麗等[7]觀察開始進入血液透析的糖尿病腎病終末期患者的腎功能、血常規(guī)的變化規(guī)律,發(fā)現血液透析后患者血BUN及Scr水平較透析前下降明顯,RBC及Hb在透析后1周均較透析前有所下降,但透析后1個月與透析后1周相比,RBC與Hb明顯升高。針對不同辨證分型的ESRD患者行MHD的營養(yǎng)情況變化,尚無相關報道。ESRD患者多虛實夾雜,以正虛為綱,邪實為目,但是本虛證為ESRD的發(fā)病基礎,故本試驗重點研究不同虛證的ESRD患者在血液透析前后的營養(yǎng)變化情況。

    表2 透析對ESRD血透患者不同虛證電解質的影響(x±s)Tab.2 Effect of dialysis on electrolytes in ESRD patients with different deficiency syndrome(x±s)

    表3 透析對ESRD患者不同虛證蛋白及血色素、紅細胞的影響(x±s)Tab.3 Effect of dialysis on protein,hemachrome and red blood cells in ESRD patients with different deficiency syndrome(x±s)

    表4 透析對ESRD血透不同虛證血脂的影響(x±s)Tab.4 Effect of dialysis on blood lipid in ESRD patients with different deficiency syndrome(x±s)mmol/L

    本研究顯示透析后各組BMI均較透析前下降,BUN在陰陽兩虛及氣陰兩虛組下降明顯,Scr在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組均有明顯下降。透析后ESRD血透患者的各種電解質水平都有不同的變化,只不過改變幅度不一,鉀、磷及鎂離子較前有所下降,鈉、氯及鈣離子較前有所上升。鉀、鎂離子在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組較透析前下降明顯,鈉離子在脾腎陽虛組及陰陽兩虛組較前明顯升高,各組鈣離子均較透析前明顯升高,磷離子在陰陽兩虛組較透析前明顯降低??傊?,在陰陽兩虛組透析前后電解質變化明顯,說明透析能夠對陰陽兩虛組患者電解質水平的調節(jié)效果較好。各組ESRD血透患者透析后TP、ALB、Hb、RBC均較透析前有所上升,TP在脾腎氣虛組透析前后變化不顯著。透析后各組TC、TG、LDL-C較透析前有所下降,HDL-C較透析前有所升高,TC在脾腎陽虛及氣陰兩虛組透析后較透析前明顯下降,LDL-C在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組較透析前下降明顯,從以上結論可以看出,氣陰兩虛組患者血脂水平在透析前后變化明顯,說明透析能夠對氣陰兩虛組患者血脂水平的調節(jié)效果較好。陰陽兩虛及氣陰兩虛都屬于ESRD患者的終末期階段,說明透析對終末期患者營養(yǎng)狀態(tài)的調節(jié)有很好的幫助。

    血液透析是將人體血液通過血管通路引出體外,經透析器血液與透析液進行彌散、對流進行物質交換,清除體內代謝廢物、多余的水,并保持電解質酸堿平衡,再將凈化的血液回流到體內,達到利水排濁,使人體陰陽平衡的作用。血液透析能夠部分解決患者內毒素高而難以排除,機體營養(yǎng)平衡被破壞的問題,但也有很多難題隨著透析時間的延長而突顯[8-9]。中醫(yī)藥治療ESRD在改善癥狀、延緩腎功能衰竭進展方面具有一定優(yōu)勢,辨證論治ESRD患者已取得了很好的臨床經驗,可以彌補血液透析的不足,能改善患者的不適癥狀,并能夠降低毒素,調整電解質、脂質及蛋白的平衡。李建英等[10]利用柴半六合湯治療慢性腎功能衰竭患者,結果顯示治療組能夠提高血紅蛋白水平,改善貧血狀態(tài),能明顯提高前蛋白和白蛋白水平,且治療組治療后SGA評分下降明顯。王麗等[11]研究顯示黃芪三七合劑能夠升高慢性腎功能衰竭大鼠的ALB、Hb、TG及TC水平,說明可促進蛋白質的合成,糾正低蛋白血癥,改善營養(yǎng)不良,同時,增加血紅蛋白水平,促進造血,改善腎性貧血,并能降低Scr、BUN及24 h尿蛋白,說明黃芪三七合劑能保護腎功能、延緩腎臟疾病的發(fā)展。

    通過本研究,血液透析對不同辨證分型的ESRD患者的影響程度不一,并且各分型患者的營養(yǎng)狀況不一,臨床上可以有的放矢的調整透析液的電解質水平,在透析保護的情況下,囑患者高蛋白飲食,防止出現營養(yǎng)平衡的進一步損壞,并且加強不同分型患者的中藥輔助治療??梢越o予不同患者量身調配不同的中藥配方一起使用,從而提高患者的營養(yǎng)狀況。同時,應該針對不同的ESRD透析患者進行辨證分型,配合中藥制劑,真正做到中西合璧,提高治療效果。

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