低頻脈沖電刺激聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外阻滯用于分娩的鎮(zhèn)痛效果及對臍動(dòng)脈血缺血修飾白蛋白水平的影響Δ

徐雅琴，梁婭嫚，于 漫，徐翠翠，楊偉娜

(廊坊市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 廊坊 065700)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外阻滯(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)具有蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛的起效迅速、效果肯定及硬膜外持續(xù)給藥的優(yōu)勢[1]。低頻脈沖電刺激(low-frequency pulsed electrical stimulation，LFPES)是將特定的低頻脈沖電流通過皮膚輸入人體的鎮(zhèn)痛方法，易被患者所接受，其作用機(jī)制為促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，抑制痛覺信號的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。近年來，LFPES在婦產(chǎn)科的應(yīng)用不斷增多且鎮(zhèn)痛效果明顯[3-4]，但LFPES聯(lián)合藥物用于分娩鎮(zhèn)痛的研究尚不多見。臍血中缺血修飾白蛋白(IMA)是反映機(jī)體缺血、缺氧的敏感指標(biāo)，胎兒一旦呈現(xiàn)缺氧狀態(tài)，臍血中IMA濃度會(huì)明顯升高[5-6]。本研究探討了LFPES聯(lián)合CSEA用于分娩的鎮(zhèn)痛效果及對臍血中IMA水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年1月至2018年3月廊坊市第四人民醫(yī)院收治的擬行陰道分娩的初產(chǎn)婦150例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ—Ⅱ級，年齡≤40歲，妊娠周期37+2～41+3周。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、頭位，胎兒發(fā)育正常；無椎管阻滯禁忌證；無系統(tǒng)性病史和血管活性藥物長期使用史；患者或家屬要求分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)道和臍帶異常、頭盆不稱、羊水過少及胎盤功能減退等患者；合并妊娠期高血壓疾病、心動(dòng)過緩、哮喘、睡眠呼吸暫停及精神疾病等患者；分娩初未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛而在分娩過程中實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(CSEA)、B組(LFPES)、C組(LFPES+CSEA)，每組50例。三組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和患者知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

患者宮口開大至2～3 cm時(shí)入產(chǎn)房，給予復(fù)方乳酸鈉5～6 ml/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測生命體征，連接胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。宮口開全時(shí)停藥或(和)給予LFPES。(1)A組患者實(shí)施CSEA：取側(cè)臥位(較肥胖的患者取坐位)，于L3—4或L2—3(穿刺困難時(shí))間隙穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，注入0.2%羅哌卡因1.5 ml，硬膜外腔頭側(cè)置管4 cm。阻滯30 min后，硬膜外導(dǎo)管連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)泵。泵內(nèi)藥物為1.5 mg/L的芬太尼和0.1%羅哌卡因的混合液。PCEA參數(shù)：維持劑量6～8 ml/h，單次給藥3～5 ml，鎖定時(shí)間 10 min。(2)B組患者實(shí)施LFPES：采用KD-2a 型低頻脈沖電療儀分娩鎮(zhèn)痛，將2個(gè)電極片分別置于脊柱 T10—L3和S2—4的位置，刺激頻率為2 Hz/100 Hz 疏密波，強(qiáng)度為15～25 mA，周期為6 s，2 Hz與100 Hz交替刺激，波寬分別為0.6 ms和0.2 ms，1次30 min。(3)C組患者同時(shí)行CSEA和LFPES，方法同A組和B組。三組患者宮口開全時(shí)停止給藥或(和)LFPES。

表1 三組患者的一般資料比較Tab 1 Comparison of general data among three groups

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于鎮(zhèn)痛前即刻(T0)，鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、60 min(T2)、宮口開至7～8 cm(T3)和宮口開全(T4)時(shí)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評估。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛計(jì)0分，輕度疼痛計(jì)1～3分，中度疼痛計(jì)4～6分，劇痛計(jì)7～9分，不能忍受的劇痛計(jì)10分[7]。(2)記錄鎮(zhèn)痛前即刻(t0)，鎮(zhèn)痛后10 min(t1)、30 min(t2)、60 min(t3)、120 min(t4)和180 min(t5)時(shí)宮縮間期及產(chǎn)程時(shí)間。(3)比較三組患者局部麻醉藥用量、PCEA泵按壓次數(shù)、出血量、縮宮素用量、助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率。(4)于T0、T4采用放射免疫分析法測定外周血強(qiáng)啡肽(Dyn)、皮質(zhì)醇(Cor)濃度。(5)記錄新生兒窒息評分、臍動(dòng)脈血IMA及白蛋白水平。新生兒Apgar評分滿分10分，≥8分為正常，5～7分為輕度窒息，<5分為重度窒息；胎兒娩出后采用抗凝管抽取臍動(dòng)脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IMA和白蛋白血漿濃度。(6)統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等；調(diào)查無痛分娩滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意及非常不滿意等4個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間VAS評分比較

T1、T2、T3和T4時(shí)，三組患者的VAS評分較T0時(shí)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2、T3和T4時(shí)，A、C組患者的VAS評分明顯低于B組，且C組患者的VAS評分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間VAS評分比較分)Tab 2 Comparison of VAS scores among three groups at different time points points )

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與T0比較，cP<0.05

Note：vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05; vs.T0,cP<0.05

2.2 三組患者宮縮間期、產(chǎn)程比較

三組患者各時(shí)間宮縮間期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于A、B組，B組患者第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者宮縮間期、產(chǎn)程比較Tab 3 Comparison of contractions interval and labor duration among three groups min)

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

Note： vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05; vs. group C,cP<0.05

2.3 三組患者局部麻醉藥用量、PCEA泵按壓次數(shù)、出血量及縮宮素用量比較

三組患者的出血量、縮宮素用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者局部麻醉藥用量、PCEA泵按壓次數(shù)明顯少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者局部麻醉藥用量、PCEA泵按壓次數(shù)、出血量、縮宮素用量、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率比較Tab 4 Comparison of administration of anesthetic dosage, PCEA pump press times, blood loss, dose of oxytocin, midwifery rate, cesarean section rate among three groups

注：與A組比較，aP<0.05；“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note： vs. group A,aP<0.05；“—” means no relevant data

2.4 三組患者產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況比較

三組患者產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組患者產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of forceps midwifery and cesarean section among three groups[cases(%)]

2.5 三組患者外周血Dyn、Cor水平比較

T0時(shí)，三組患者外周血Dyn、Cor水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)，B組、C組患者的Dyn水平明顯高于A組，C組患者的Cor水平明顯低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 三組患者外周血Dyn、Cor水平比較Tab 6 Comparison of Dyn and Cor concentration in maternal peripheral blood among three groups

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

Note： vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05

2.6 兩組新生兒窒息評分及臍血IMA、白蛋白水平比較

三組新生兒窒息評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組新生兒IMA水平明顯低于A、B組，白蛋白水平明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組新生兒窒息評分及臍血IMA、白蛋白水平比較Tab 7 Comparison of neonatal asphyxia score, IMA and albumin level between two groups

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

Note： vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05

2.7 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及無痛分娩滿意度比較

三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者無痛分娩滿意度明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及無痛分娩滿意度比較[例(%)]Tab 8 Comparison of adverse drug reactions and painless delivery satisfaction among three groups [cases(%)]

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛方法有利于陰道分娩和避免不良產(chǎn)科結(jié)局[8]。CSEA同時(shí)具備蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的優(yōu)點(diǎn)，但存在較多的不良反應(yīng)和一些潛在風(fēng)險(xiǎn)。LFPES是利用低頻電流刺激來減弱痛覺傳入，同時(shí)促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放的一種輔助鎮(zhèn)痛方法，還可加快平滑肌收縮及神經(jīng)傳導(dǎo)，可通過電效應(yīng)降低子宮毛細(xì)血管通透性，減輕宮頸水腫[9-10]。理論上，LFPES聯(lián)合CSEA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，可發(fā)揮CSEA阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)作用和LFPES刺激神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的雙重作用；還可減少局部麻醉藥用量，從而減輕CSEA所致的不良反應(yīng)，彌補(bǔ)LFPES鎮(zhèn)痛作用的不足。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3和T4時(shí)，三組患者的VAS評分較T0時(shí)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2、T3和T4時(shí)，A、C組患者的VAS評分明顯低于B組，且C組患者的VAS評分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明LFPES具有一定的分娩鎮(zhèn)痛效果，而LFPES聯(lián)合CSEA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛更具有效性。C組患者局部麻醉藥用量、PCEA泵按壓次數(shù)明顯少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；證實(shí)了LFPES的輔助鎮(zhèn)痛效果。C組患者的第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分析原因在于LFPES聯(lián)合CSEA分娩鎮(zhèn)痛有利于解除患者焦慮情緒，使得子宮收縮更加有力[11]。B組患者第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；可能與CSEA引起的宮縮乏力有關(guān)，盡管在產(chǎn)程中使用了宮縮劑，但發(fā)揮藥效需要一定時(shí)間。本研究中，T4時(shí)，B、C組患者的Dyn水平明顯高于A組，C組患者的Cor水平明顯低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明LFPES聯(lián)合CSEA能有效減輕患者分娩過程中的應(yīng)激反應(yīng)，從而對產(chǎn)后結(jié)局產(chǎn)生有利影響，Dyn水平升高可能是LFPES實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的機(jī)制之一[12]。有研究結(jié)果證實(shí)，分娩疼痛對于患者是強(qiáng)烈的應(yīng)激原，會(huì)增強(qiáng)患者的應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使Cor、兒茶酚胺分泌和釋放增加，導(dǎo)致其在外周血中濃度升高[13]。

IMA是近年來發(fā)現(xiàn)的白蛋白代謝產(chǎn)物，與血中白蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)。研究結(jié)果表明，分娩鎮(zhèn)痛可有效抑制患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺物質(zhì)釋放，增加胎盤的血流量和氧供[14]。而有效的分娩鎮(zhèn)痛措施還可避免宮縮間歇期低通氣引起的母胎低氧血癥及胎兒酸中毒[15]。本研究結(jié)果顯示，C組新生兒IMA水平明顯低于A、B組，白蛋白水平明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；暗示LFPES聯(lián)合CSEA的分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用LFPES或CSEA，且可對母嬰產(chǎn)生一定的保護(hù)作用。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，C組患者無痛分娩滿意度明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示C組方案能夠有效緩解患者對分娩疼痛的主觀感受，減輕緊張情緒，促進(jìn)宮縮，縮短第一產(chǎn)程[16]。但LFPES在分娩鎮(zhèn)痛中的電流頻率、電流強(qiáng)度和使用模式等最佳治療參數(shù)還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，LFPES聯(lián)合CSEA可有效減輕分娩疼痛，提高分娩鎮(zhèn)痛的安全性。