縣域醫(yī)共體建設(shè)的五個(gè)問題

文丨本刊記者 劉也良

本期嘉賓：

浙江省衛(wèi)生健康委黨委書記、主任 張平

安徽省醫(yī)療保障局局長 金維加

安徽省衛(wèi)生健康委副主任 高俊文

華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授 張亮

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院院長 郁建興

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林

山西省衛(wèi)生健康委體改處調(diào)研員 王萍

浙江省長興縣衛(wèi)生健康局副局長 敖新華

浙江省余姚市衛(wèi)生健康局副局長 黃勝利

浙江省瑞安市衛(wèi)生健康局副局長 謝象岙

浙江省東陽市人民醫(yī)院院長 應(yīng)爭先

縣域醫(yī)共體作為推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改的一把鑰匙，今年特別火熱。不過，在打開大門之前，縣域醫(yī)共體還面臨不少難題。比如，如何明晰政府與醫(yī)共體及其內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)？財(cái)政投入、醫(yī)保制度、人事編制薪酬、績效考核及綜合監(jiān)管等外部治理政策如何促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)？近日，推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)專家座談會(huì)在浙江省德清縣召開，與會(huì)者的思想碰撞值得思考和借鑒。

縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)還是縣域醫(yī)療強(qiáng)？

張平：

目前浙江省醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展面臨的問題是：城市大醫(yī)院無序擴(kuò)張，醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理并存，城鄉(xiāng)、區(qū)域之間差距大；基層（縣及縣以下）能力弱化，信譽(yù)下降；資源總量不足與利用效率不高并存；病人流向不合理與區(qū)域布局不均衡并存；能力素質(zhì)不強(qiáng)與人員結(jié)構(gòu)老化并存。

為此，浙江希望建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，這種體系是一個(gè)功能明晰、分工明確、層級(jí)明了的體系；是一個(gè)連續(xù)、閉合、便捷的體系；是一個(gè)服務(wù)融合、協(xié)同的體系；是一個(gè)基層基礎(chǔ)強(qiáng)的體系；是一個(gè)有力支撐分級(jí)診療的體系。

構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重點(diǎn)在縣域，難點(diǎn)也在縣域。從2012年開始，浙江分“兩步走”開啟了強(qiáng)基層的歷程：第一步：2012年～2016年，以“雙下沉、兩提升”為載體，實(shí)現(xiàn)從城市醫(yī)院強(qiáng)到縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)。第二步：2017年至今，以縣域醫(yī)共體建設(shè)為載體，努力實(shí)現(xiàn)從縣級(jí)強(qiáng)到縣域強(qiáng)。

張亮：

由于大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力比基層高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要尋求上面的幫助來提高水平、不斷發(fā)展，這就需要采取聯(lián)合的方式。前些年，我國各地出現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體的自發(fā)探索，主要是城市醫(yī)院和相對(duì)弱一點(diǎn)、關(guān)系較好的醫(yī)院之間簽訂協(xié)議，形成了不同形式的醫(yī)聯(lián)體。

2019年，我國要依托縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)500 個(gè)醫(yī)共體，這是一種有特別界定的醫(yī)共體，是緊密型的醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)共體建設(shè)的初衷是通過醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合，其探索不限于醫(yī)聯(lián)體，而是逐步向縣域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系探索，是縣、鄉(xiāng)、村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重塑。

改醫(yī)院還是改政府？

郁建興：

高俊文：

2019年5月，安徽省以省政府辦公廳名義正式印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》，在全省37 個(gè)縣推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。安徽建立了三項(xiàng)清單：政府辦醫(yī)責(zé)任清單，按照政府辦醫(yī)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和保障責(zé)任；建立辦醫(yī)清單，明確政府對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃、發(fā)展、建設(shè)、補(bǔ)助、債務(wù)化解等內(nèi)容；外部治理綜合監(jiān)管清單：按照政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，建立綜合監(jiān)管清單，厘清監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管要素、監(jiān)管流程等，完善外部治理體系。

王萍：

2017年10月，山西省119 個(gè)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行，2018年改革步入分類指導(dǎo)、示范引領(lǐng)、重點(diǎn)突破、全面深化新階段。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，說到底是一場(chǎng)衛(wèi)生革命，不僅要強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制，更要打破體制，實(shí)行機(jī)構(gòu)重組，人員調(diào)整，重構(gòu)體系，必定會(huì)動(dòng)一些部門的奶酪，傷及一些人的利益，黨和政府必須有所作為、大膽創(chuàng)新、全力推進(jìn)。

山西省委、省政府把一體化改革作為重大政治任務(wù)，列入省委常委會(huì)工作要點(diǎn)和政府工作報(bào)告。省委書記駱惠寧多次召開會(huì)議推進(jìn)，要求山西醫(yī)改要邁入全國第一方陣，縣委書記、縣長要當(dāng)好醫(yī)改的“施工隊(duì)長”。省長樓陽生既是一體化改革的“總設(shè)計(jì)師”，又當(dāng)改革的“施工總隊(duì)長”。要求對(duì)不愿改的采取組織措施予以調(diào)整，讓愿改、會(huì)改的人抓改革。

考核醫(yī)療還是考核健康？

金春林：

醫(yī)共體建設(shè)的初心應(yīng)該是為了區(qū)域人民的健康和提高基層醫(yī)療服務(wù)水平兩個(gè)初心，但醫(yī)共體可能出現(xiàn)的問題是：跑馬圈地，牽頭醫(yī)院利益最大化，忽視健康；帶來壟斷，老百姓無法用腳投票；內(nèi)部組織管理比原來分散的更加復(fù)雜，是否能目標(biāo)一致，是否具備管理?xiàng)l件；最重要的是如何根據(jù)初心，考核醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體要變成健康聯(lián)合體，不是醫(yī)療聯(lián)合體，對(duì)其考核不是服務(wù)量的增長，而是區(qū)域內(nèi)人群的發(fā)病率是否降低，發(fā)病之后轉(zhuǎn)診的有多少，并發(fā)癥有沒有減少。

高俊文：

冷凍電鏡有三個(gè)關(guān)鍵因素：冷凍固定技術(shù)，顯微技術(shù)，以及對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和處理的技術(shù)，而高性能計(jì)算平臺(tái)正是實(shí)現(xiàn)圖像數(shù)據(jù)收集和處理的重要基礎(chǔ)。具體來說，從電子顯微鏡拍下的“照片”到立體的生物分子結(jié)構(gòu)，這中間就需要超級(jí)計(jì)算機(jī)的能力了。所以，“未名生科一號(hào)”今后的主要工作就是解析出電鏡拍攝到的很多二維照片與生物大分子的三維空間結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵是兩個(gè)一體化：縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體，實(shí)現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣。將醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和任務(wù)落實(shí)情況、基層人才結(jié)構(gòu)改善和服務(wù)能力提升情況、雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)情況、基層首診和分級(jí)診療制度落實(shí)情況、居民健康改善情況等作為考核評(píng)估重要內(nèi)容，將該醫(yī)共體縣域內(nèi)就診率以及牽頭醫(yī)院的平均住院日、三四類手術(shù)占比、下轉(zhuǎn)率等雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)納入牽頭醫(yī)院考核。考核結(jié)果與醫(yī)共體績效工資總額核定、財(cái)政撥款、院長任免和薪酬標(biāo)準(zhǔn)等掛鉤。

黃勝利：

2018年4月，余姚市人社、財(cái)政、衛(wèi)生3 部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)余姚市市域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)發(fā)展獎(jiǎng)勵(lì)“資金池”分配指導(dǎo)意見（試行）的通知》，按照方案搭建“分配資金平衡池”：聯(lián)建科室或是設(shè)立聯(lián)合病房產(chǎn)生的增量收益的50%可直接分配，醫(yī)保結(jié)余分享資金的70%給予獎(jiǎng)勵(lì)分配，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支結(jié)余，經(jīng)考核核算后，由醫(yī)共體各成員單位統(tǒng)籌分配，財(cái)政統(tǒng)籌安排專項(xiàng)資金，用于牽頭醫(yī)院人員下沉相關(guān)獎(jiǎng)補(bǔ)，?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)可參與分配，將“雙下沉、兩提升”專項(xiàng)資金等6部門資金全部納入平衡池，不納入績效工資總量。資金分配堅(jiān)持績效考核，以此增強(qiáng)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對(duì)成員單位的控制力，從而達(dá)到聚合資源優(yōu)勢(shì)的目的，加強(qiáng)成員單位之間專業(yè)分工合作，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則。

醫(yī)保資金打不打包？

金維加：

建設(shè)醫(yī)共體，醫(yī)保是關(guān)鍵。隨著各級(jí)醫(yī)療保障局的組建，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、綜合醫(yī)改站在了新的起點(diǎn)上。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)怎么動(dòng)是迫切問題，比如有的人提出醫(yī)保資金按人頭總額打包預(yù)付給醫(yī)共體之后，如何加大打擊騙保力度，醫(yī)保局長是不是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)打工，醫(yī)院院長成了醫(yī)保局分局長，醫(yī)保局長做什么；再比如，人、財(cái)、物管理自主權(quán)向醫(yī)共體下放，衛(wèi)生健康委主任做什么。還有的人認(rèn)為，到縣外和省外就診是患者自己的選擇，醫(yī)保要提供更好、更便捷的異地結(jié)算服務(wù)，到哪里去無權(quán)考慮。這些觀點(diǎn)都是片面的，但是客觀存在，處理不好，影響綜合醫(yī)改推進(jìn)。

實(shí)行醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)算管理，醫(yī)共體才能結(jié)成利益共同體，醫(yī)保部門應(yīng)該支持這樣的改革。城市醫(yī)聯(lián)體沒有好的路徑就是因?yàn)闆]有形成利益共同體，變成跑馬圈地。但醫(yī)保局不是一包了之，資金不是直接給醫(yī)院，給的是預(yù)算符號(hào)，醫(yī)院必須通過服務(wù)才能拿到錢。同時(shí)，要解放思想，必須結(jié)余留用，否則醫(yī)院會(huì)頂格使用資金。進(jìn)行預(yù)付要有核查手段，要管控，結(jié)余留用不管控是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)任。

各部門如何達(dá)成共識(shí)非常迫切和必要。比如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入結(jié)余部分二次分配的錢從哪里來；家醫(yī)簽約服務(wù)履約率是多少，考核做沒做，結(jié)果怎么樣，慢病發(fā)病率是否下降，急診轉(zhuǎn)到住院有沒有下降。同一種疾病有多種治療方法，不同方法價(jià)格不同，醫(yī)生在做出選擇時(shí)是否會(huì)受到追求高精尖、提高知名度、收入、發(fā)論文的影響，是否從患者角度考慮等。

謝象岙：

目前，醫(yī)保和醫(yī)院之間存在博弈和不信任問題，醫(yī)保希望集團(tuán)先騰空間再調(diào)價(jià)格，可集團(tuán)希望先調(diào)價(jià)格再騰空間。2018年10月，瑞安啟動(dòng)“向使用環(huán)節(jié)要空間”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，設(shè)置“調(diào)價(jià)資金池”。隨后，先調(diào)價(jià)，上繳資金池收入=醫(yī)療服務(wù)上調(diào)收入—藥品二次議價(jià)—檢查檢驗(yàn)下調(diào)收入，按季劃撥到市衛(wèi)生健康局指定賬戶。醫(yī)院再騰空間，衛(wèi)生健康局根據(jù)醫(yī)院騰空間情況、考核情況再進(jìn)行分配，在醫(yī)院“騰空間”和醫(yī)保 “調(diào)價(jià)格”之間建立了“支付寶”。各家醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目不同，調(diào)價(jià)以后產(chǎn)生的效益不同，單一的價(jià)格調(diào)整會(huì)造成各醫(yī)院騰出空間和新增收入的不平衡，“調(diào)價(jià)資金池”先對(duì)調(diào)價(jià)不足的醫(yī)院進(jìn)行分配補(bǔ)足，剩余部分的85%進(jìn)行二次分配。這樣，調(diào)價(jià)和騰空間從原來的矛盾方變成了共同的利益方，醫(yī)保和醫(yī)院相互博弈變成了相互合作的關(guān)系。

縣鄉(xiāng)“形合神不合”？

應(yīng)爭先：

醫(yī)共體的關(guān)鍵是基層，基層關(guān)鍵是人才問題。東陽設(shè)立醫(yī)共體 “人才池”，實(shí)行“統(tǒng)招統(tǒng)培輪轉(zhuǎn)共用”策略。統(tǒng)一編制：由醫(yī)共體管理中心統(tǒng)一調(diào)劑基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制資源，把各單位缺編的編制統(tǒng)一放在城區(qū)服務(wù)中心。統(tǒng)一招聘：以醫(yī)共體的名義實(shí)施招聘，招聘及委培的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生全部落戶在城區(qū)。統(tǒng)一培訓(xùn)：新招聘的畢業(yè)生由醫(yī)共體統(tǒng)一組織培訓(xùn)后進(jìn)入各單位（新畢業(yè)臨床類別醫(yī)生參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）。統(tǒng)一調(diào)配：新入池人員培訓(xùn)完成后按工作需要分別在山區(qū)、半山區(qū)、平原地區(qū)、城區(qū)進(jìn)行工作輪換。這樣，一是讓人才池成員安家在城區(qū)，工作在基層，這是核心；二是有利于解決人才池成員婚戀及子女就學(xué)問題，使其安居樂業(yè)；三是不同地區(qū)輪換工作機(jī)制解決了山區(qū)、半山區(qū)招人困難問題。

敖新華：

長興以智慧醫(yī)療為支撐，以有效發(fā)揮信息化在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的紐帶作用為目標(biāo)，堅(jiān)持上下貫通、提高效率、務(wù)實(shí)管用，以信息化建設(shè)破解看病煩、監(jiān)管難等問題。依托縣醫(yī)療健康信息大數(shù)據(jù)監(jiān)管中心和醫(yī)療健康信息平臺(tái)，著力打造“長興縣醫(yī)療健康信息集成門戶”，使管理人員實(shí)時(shí)掌握動(dòng)態(tài)信息。同時(shí)，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”考核監(jiān)管，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)管實(shí)時(shí)化。將衛(wèi)生部門重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)由傳統(tǒng)的手工上報(bào)核準(zhǔn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚_(tái)自動(dòng)采集，從事前提醒、事中控制、事后追溯3個(gè)方面，進(jìn)行全天候、全過程、全方位、全自動(dòng)線上監(jiān)管。并針對(duì)衛(wèi)生健康等行政主管部門重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分色、分類預(yù)警，實(shí)現(xiàn)了健康監(jiān)管的精細(xì)化、全程化管理。