學(xué)習(xí)葉天士醫(yī)案用“瀉肝安胃”法治療糖尿病泄瀉附驗(yàn)案四則

劉京本 楊九天

[摘要] 2型糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，糖尿病泄瀉是其比較常見的并發(fā)癥之一。目前西醫(yī)臨床對此尚無特效治療方法，中醫(yī)按現(xiàn)有的辨證分型治療也尚不完全。該文闡述了“泄肝安胃”法治療糖尿病泄瀉的理論和經(jīng)驗(yàn)，列舉并分析了葉天士“泄肝安胃”治療泄瀉的醫(yī)案并附筆者驗(yàn)案四則，認(rèn)為“泄肝安胃”法是治療糖尿病泄瀉有效方法之一。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病泄瀉;肝木克土;泄肝安胃;葉天士

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2019）06（b）-0192-03

[Abstract] Type 2 diabetes is a common endocrine disease， and diabetes diarrhea is one of its more common complications. At present， there is no specific treatment for Western medicine， and traditional Chinese medicine is still incomplete according to the existing syndrome differentiation. This article expounds the theory and experience of "Xiegan Anwei" method in the treatment of diabetic diarrhea， enumerates and analyzes the case of Ye Tianshi's "Xiegan Anwei" to treat diarrhea and attaching a case to the author to examine the case. The "Xiegan Anwei" law is four of the effective ways to treat diabetes diarrhea.

[Key words] Diabetes diarrhea; ?Ganmu Ketu; Xiegan Anwei; Ye Tianshi

糖尿病是一種與遺傳因素有關(guān)又與多種環(huán)境因素相關(guān)聯(lián)的全身性慢性內(nèi)分泌代謝疾病，是由于體內(nèi)胰島素的絕對或相對不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，其主要特點(diǎn)是高血糖和尿糖，臨床常表現(xiàn)為多飲、多尿、多食及疲乏、消瘦等，該病病程綿長，調(diào)治失宜容易并發(fā)多種急性合并癥以及慢性神經(jīng)和血管合并癥。作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，糖尿病泄瀉主要由糖尿病患者植物神經(jīng)病變累及自身消化系統(tǒng)所致。有資料顯示糖尿病泄瀉發(fā)生率為15.6%～20.0%[1]。其嚴(yán)重影響糖尿病患者的日常生活質(zhì)量，并給患者帶來生活和工作上的心理壓力。

1 ?糖尿病泄瀉的診斷特點(diǎn)和西醫(yī)對于糖尿病泄瀉的臨床治療

糖尿病性泄瀉是一種頑固性腹瀉，主要患病人群多是40歲以上的中老年人，癥狀通常表現(xiàn)為半稀便或稀水樣便，嚴(yán)重者呈水樣，嚴(yán)重者1 d多達(dá)5～10余次，且一般不會(huì)產(chǎn)生明顯腹痛癥狀，泄瀉常為間歇性，有時(shí)會(huì)與便秘交替出現(xiàn)，但一般來說泄瀉的嚴(yán)重程度要較其他泄瀉病的癥狀為輕。但也必須防止如果糖尿病患者泄瀉頻繁，可導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡失調(diào)，出現(xiàn)低鉀、低鈉、低蛋白血癥等，有些患者易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，甚至可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急癥。

西醫(yī)治療糖尿病泄瀉首先要把患者的血糖控制在正常的范圍內(nèi)，這是根本，西藥基本對癥治療。多采用鹽酸洛派丁胺、蒙脫石散及鹽酸黃連素片等止瀉藥物;雙歧桿菌活性制劑等調(diào)節(jié)道菌群藥物以及維生素B1、B12及甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物[2]。對于糖尿病泄瀉合并高血壓的患者有學(xué)者提出使用鈣通道阻抗劑即可止瀉又可降壓[3];基層常規(guī)治療多選用口服整腸生等調(diào)節(jié)雙岐桿菌的藥物。然而以上治療方法停藥后又會(huì)迅速復(fù)發(fā)，臨床效果均不理想。

2 ?中醫(yī)對于糖尿病認(rèn)識和對糖尿病泄瀉的臨床治療

中醫(yī)古籍中雖然未記載糖尿病一詞，但關(guān)于消渴病的記載與現(xiàn)代糖尿病病因及中后期臨床表現(xiàn)基本吻合。消渴最早見于《素問·奇病論》，其言：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！贬赋鱿视善⒈赞D(zhuǎn)化而來，患者發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)和治療藥物。

《河間六書》中提出三消論：“若飲水多而小便多者，名曰消渴，若飲食多而不甚饑，小便數(shù)而漸瘦著，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液著，名曰腎消。從古籍論述來看，消渴病人臨床多表現(xiàn)為肥胖而漸瘦、中滿、噯氣、多飲、多食、多尿等癥狀。這與現(xiàn)代糖尿病患者臨床表現(xiàn)極為相似。所以古人對于“消渴病”的論述即為今之糖尿病;故糖尿病泄瀉應(yīng)歸于中醫(yī)消渴病伴發(fā)泄瀉范疇之內(nèi)。應(yīng)為古人“泄瀉”“濡泄”“飧泄”“溏泄”等病名。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“濕盛則濡泄”，指濕盛傷脾的泄瀉;《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者，身重，善饑，肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！?指脾不健運(yùn)，消化不良、臨床表現(xiàn)出的一系列包括大便泄瀉清稀，并有不消化的食物殘?jiān)陌Y狀;《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃”;《醫(yī)方集解》所云：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃”;脾失健運(yùn)，故不思飲食、食不消化;脾腎陽虛，則成泄瀉。

故當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為消渴病伴發(fā)泄瀉患者多為長期飲食不節(jié)，饑飽失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷，或久病體虛，使胃腸功能減弱，不能運(yùn)化水谷，聚水為濕，積谷為滯，遂成泄瀉。消渴日久，陰陽兩虛，病久歸腎。臨床治療上也將健脾益氣，補(bǔ)益腎陽貫穿始終。對于脾胃氣虛型糖尿病泄瀉，治以健脾益氣，升陽止瀉，方用補(bǔ)中益氣湯，人參健脾丸[4]，以及自擬方健脾止瀉化毒湯[5];對于脾胃濕滯型，則以健脾滲濕止瀉為主，方用參苓白術(shù)丸，七味白術(shù)散[6-7];對于脾腎陽虛型，治以溫腎健脾，方用四神丸、附子理中湯[8-9];近年來也有學(xué)者報(bào)道用藿香正氣滴丸治療糖尿病泄瀉，且有效率90%以上[10];也有用外治法治療脾腎陽虛型泄瀉的報(bào)道[11];其他如養(yǎng)陰益氣法等不一一累述。

這些方法臨床有一定療效，亦存在一定的局限性。

3 ?“泄肝安胃”法治療糖尿病泄瀉的理論與實(shí)踐

3.1 ?病因病機(jī)

閱讀古籍與臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)糖尿病泄瀉不僅責(zé)之脾腎，亦與肝密不可分。明.吳昆《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”肝屬木，脾（胃）屬土，木能克土。而土得木而達(dá)之，所以正常時(shí)木能疏土，病變時(shí)肝旺則木盛，橫克中土，胃氣上逆，脾濕下注，嘔惡泄瀉。因此脾腎虧虛可致泄瀉，腎陽虛，命門火衰可致泄瀉，肝旺克脾土亦會(huì)導(dǎo)致泄瀉。又陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”此明確闡明了情志失調(diào)亦可引起泄瀉。《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇 怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但 有所犯，隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克 土，脾氣受傷而然?！贝诉M(jìn)一步說明了情緒導(dǎo)致肝木克脾土而致泄瀉。

2型糖尿病作為身心疾病，很多患者的發(fā)病與生活節(jié)奏的加快，焦慮，工作壓力增大所導(dǎo)致的情緒緊張，情志不暢密切相關(guān)，然而情志不暢亦可導(dǎo)致肝氣郁滯化火，從而橫克脾土引發(fā)泄瀉。

3.2 ?臨床治療

針對肝木橫克脾土導(dǎo)致糖尿病人泄瀉的臨床現(xiàn)狀，考查《素問·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之;肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸泄之”。此處明確指出當(dāng)以酸性之品泄肝。 根據(jù)《素問·臟氣法時(shí)論》的藥性理論，研究葉天士《臨證醫(yī)案指南（卷六）泄瀉》中治療泄瀉。

①張嫗，腹鳴瞋脹，清晨瘕泄。先以熄風(fēng)安脾胃方。人參、茯苓、木瓜、炒烏梅、炒菟絲子。

又泄肝醒胃方、吳茱萸、生白芍、炒烏梅、人參、茯苓[12]。

這里葉氏用了“熄風(fēng)安脾胃”“泄肝醒胃”的說法。

②朱案。消渴干嘔，口吐清涎，舌光赤，泄瀉，熱病四十日不愈，熱邪入陰。厥陽犯胃，吞酸不思食。久延為病傷成勞。

川黃連、烏梅、黃芩、白芍、人參、訶子皮[12]。

這里葉氏治的是消渴病合并泄瀉，即今日之糖尿病泄瀉。

③某。腹鳴晨泄，巔眩脘痹，形質(zhì)似屬陽不足。診脈小弦，非二神，四神溫固之癥。蓋陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起，久病而為飧泄。用甘以理脾，酸以制肝。人參、茯苓、炙草、廣皮、烏梅、木瓜[12]。

此列葉氏更詳細(xì)的記錄了診療思路，酸以泄肝：烏梅，木瓜，白芍，訶子之屬;甘以安脾胃：人參、茯苓、炙甘草、陳皮等。

3.3 ?案例4則

①單純泄瀉案（兼腎陽虛）：患者，男，55歲，2017 年4月11日首診。2型糖尿病病史9年，規(guī)律服用降糖藥物，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。反復(fù)腹瀉3個(gè)月，3～4次/d，多則6～7次/d、糞便稀薄，，多次查便常規(guī)、便培養(yǎng)、腸鏡，均為陰性。曾服腸泰合劑等藥未見明顯好轉(zhuǎn)。平時(shí)口苦心煩，面黃，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證為肝旺脾虛，治以泄肝安胃。黨參12 g，茯苓12 g，黃芩炭10 g，炙甘草8 g，炒白芍12 g，木瓜10 g，烏梅20 g。 7劑，水煎服，7劑后大便次數(shù)明顯減少，仍覺便稀，守方去黃芩炭，改菟絲子12 g，繼服14劑后，便質(zhì)正常，1次/d。后隨訪到年底，大便均正常。

②泄瀉伴嘔吐案（兼陰虛）：患者，女，58歲，2017年10月23日就診。2型糖尿病10年，規(guī)律服藥，血糖控制平穩(wěn)，上周出現(xiàn)嘔吐腹瀉，每日大便3～4次小腹隱痛，嘔吐時(shí)作時(shí)止，食不慎則大便溏。今餐后血糖9.4 mmol/L，全身乏力，潮熱盜汗，遇熱頸汗出，伴口渴，時(shí)而急怒，時(shí)舌體輕痛。舌紅，苔黃干，脈沉。辨證：心肝火旺，中土不足，兼陰虛。方藥：炒白芍12 g，麥冬10 g，木瓜10 g， 炒扁豆12 g，炒山藥20 g，制鱉甲10 g（先下）， 制龜板10 g（先下）14付水煎服。藥后大便1～2次/d，未再嘔吐。

③泄瀉伴腹脹案（寒熱錯(cuò)雜）：患者，男，66歲， ?2018年1月12日就診。2型糖尿病15年，現(xiàn)注射胰島素，血糖控制平穩(wěn)，腹脹腹瀉3月，每日大便5～6次，小腹脹滿難忍，大便溏軟，5次/d左右，排出不暢。急燥易怒，頭汗出，下肢畏寒。舌淡紅，苔黃，脈弦尺弱。平素飲酒。辨證：肝火旺，脾氣虛，上熱下寒。方藥（取烏梅丸意）：黨參12 g，茯苓10 g，炒扁豆12 g，烏梅20 g，木瓜10 g，黃連5 g，桂枝5 g黑順片5 g（先下），干姜3 g，14付水煎服。藥后大便1次/d成型，腹脹逐漸消失。

④泄瀉伴脅痛案（兼肝陰虛）患者，女，64歲，2018年9月25日，2型糖尿病伴膽囊炎8年，遇冷腹瀉，每天大便4～5次，溏泄不成型，右脅下脹痛，輕惡心，返酸，納少，咽不爽，有痰，雙足畏熱，舌暗紅，苔黃干膩小裂紋，脈弦細(xì)。今日餐前血糖：6.1 mmol/L。辨證：肝陰不足，中陽虧虛。方藥：桂枝6 g，花粉15 g，金錢草20 g，瓜蔞皮15 g，竹茹6 g，炒白芍12 g，炒扁豆15 g，炒山藥30 g，烏梅15 g，14付水煎服用，藥后大便1次/d。成型。仍納少，加黨參12 g繼服14付。納轉(zhuǎn)佳。隨方加減調(diào)理2月膽囊炎未在發(fā)作。

按：患者素體肝旺脾虛，治療以泄肝安胃為主，其中黨參甘溫，健脾助運(yùn);茯苓甘淡利濕;炙甘草補(bǔ)脾益氣，三藥合用亦有四物之意，亦有白扁豆，炒山藥和中化濕，共治土虛，脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，亦無乘脾之患。炒白芍酸斂柔肝;木瓜性溫味酸，和胃化濕;烏梅酸澀腸治久瀉。參苓草與芍瓜梅合用，使脾得健運(yùn)，肝得疏泄。且有芩連燥濕瀉熱，菟絲子，黑順片溫補(bǔ)腎陽。鱉甲，龜板滋陰潛陽。諸藥相伍，使肝能疏泄，而脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，水液運(yùn)化正常而瀉自止。

4 ?小結(jié)

糖尿病雖然與患者暴飲暴食，運(yùn)動(dòng)量少等不良習(xí)慣密切相關(guān)，但其作為身心疾病，亦與現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，精神壓力較大，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝火熾盛密不可分。古人認(rèn)為，消渴先發(fā)生于上焦，日久禍及中焦，耗傷脾胃之陰，陰損及陽，脾氣亦虛，清氣不升，水濕內(nèi)停，加之肝氣橫逆，肝木克脾土，則下趨于腸而導(dǎo)致腹脹和泄瀉?！靶垢伟参浮狈ㄍㄟ^調(diào)節(jié)肝胃關(guān)系從而在治療糖尿病泄瀉，此法為糖尿病泄瀉的治療提供了新的思路。

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（收稿日期：2019-03-29）