醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)審計(jì)

曹瑾

摘要：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)偏高，導(dǎo)致“看病難，看病貴”的問題一直是患者反映的熱點(diǎn)問題。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，這就給審計(jì)機(jī)關(guān)提供了計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)的可能。2018年，我們重點(diǎn)對縣屬某醫(yī)院的業(yè)務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，突破了以往以財(cái)務(wù)審計(jì)為主的條框限制，通過對醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)的分析，揭露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的大量違規(guī)問題，取得良好的審計(jì)效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu);收費(fèi)審計(jì);系統(tǒng)應(yīng)用

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，積極開展公立醫(yī)院審計(jì)，加強(qiáng)對其收費(fèi)業(yè)務(wù)的監(jiān)督，將有利于防范亂收費(fèi)現(xiàn)象，保障國家醫(yī)改政策的落實(shí)，破解“看病難，看病貴”的難題，最終使廣大百姓看病就醫(yī)擁有更多獲得感。

近年來，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，國家先后制定出臺(tái)了藥品價(jià)格政策、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)國家標(biāo)準(zhǔn)等制度來規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)收費(fèi)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平。同時(shí)，醫(yī)院為提高管理效率，逐步采用了計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，很大程度上防范了亂收費(fèi)的情況，但醫(yī)院違規(guī)多收患者費(fèi)用等問題仍然不同程度地存在。

隨著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尤其是被審計(jì)單位會(huì)計(jì)核算及業(yè)務(wù)管理信息化水平的不斷提高，單位傳統(tǒng)的內(nèi)部控制、業(yè)務(wù)管理及相應(yīng)的紙質(zhì)載體正逐漸被數(shù)字、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)所取代，審計(jì)面臨著作業(yè)環(huán)境變化和審計(jì)對象外延擴(kuò)展等多重挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)審計(jì)思路、審計(jì)方法及審計(jì)組織實(shí)施方式也同樣面臨著新的考驗(yàn)。醫(yī)院審計(jì)中，因?yàn)樯婕搬t(yī)院專業(yè)知識(shí)較多，我們在審計(jì)中主要檢查了醫(yī)院收費(fèi)中明顯超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的部分和明顯違背常理和不合邏輯的問題，采取計(jì)算機(jī)輔助分析的辦法，從多個(gè)角度對醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行分析，取得了比較明顯的審計(jì)效果。

醫(yī)院主要收入來之醫(yī)療收費(fèi)，而醫(yī)院的主要收費(fèi)項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用消耗材料的收費(fèi)。因此，對醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)的重點(diǎn)應(yīng)在以下方面進(jìn)行審計(jì)。

一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中自立項(xiàng)目收費(fèi)。通過將醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表與物價(jià)及醫(yī)保部門提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表按編碼、名稱、單價(jià)等進(jìn)行關(guān)聯(lián)，查出醫(yī)院與物價(jià)及醫(yī)保部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表不相符的項(xiàng)目。通過醫(yī)院收費(fèi)表的收費(fèi)項(xiàng)目看醫(yī)院是否存在的自定義、自立項(xiàng)目的一些明顯不合理的收費(fèi)項(xiàng)目。比如，不采用國家統(tǒng)一收費(fèi)編碼，自立項(xiàng)目或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。一是收取病房消毒費(fèi)、水電衛(wèi)生費(fèi)，查詢卡等自立項(xiàng)目收費(fèi);二是超過國家標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，如通過多計(jì)算住醫(yī)院天數(shù)多收取床位費(fèi)、取暖費(fèi)等。

（二）對收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行拆解，肢解收費(fèi)項(xiàng)目，形成重復(fù)收費(fèi)或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。通過對收費(fèi)明細(xì)表中某些項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目及該項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目內(nèi)涵包含的內(nèi)容篩選對比，查詢是否有對已包含內(nèi)容再次收費(fèi)的記錄，是否存在對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)的情況。例如收取注射費(fèi)后，加收注射用一次性針管和衛(wèi)生材料費(fèi);收取各類婦產(chǎn)科接生費(fèi)用又收縫合術(shù)費(fèi)用、堵塞費(fèi)用、胎心監(jiān)測費(fèi)用等;門診收了體檢費(fèi)了又收掛號(hào)費(fèi)等。婦科門診檢查患者未執(zhí)行按每人次收取材料成本費(fèi)規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)，分別收取一次性墊巾、滅菌醫(yī)用手套等一次性材料費(fèi)等，超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

（三）多收或超醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。通過對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中項(xiàng)目內(nèi)涵規(guī)定的內(nèi)容設(shè)定條件查詢。如將門診收費(fèi)明細(xì)表中門診診查費(fèi)記錄與醫(yī)生職稱表連接，對比分析實(shí)際收取的門診診查費(fèi)及醫(yī)生職稱級(jí)別收費(fèi)類別是否一致，查出未按職稱級(jí)別收取門診診查費(fèi)情況。手術(shù)中或經(jīng)血管介入診療多收醫(yī)用消耗材料;持續(xù)吸氧未按天計(jì)價(jià)多收吸氧費(fèi)用;多收洗胃次數(shù)、多收救護(hù)車公里數(shù);門診同一天收取多次掛號(hào)及診查費(fèi)，多計(jì)住院天數(shù)造成多收住院診查費(fèi)、床位費(fèi)等情況。床位費(fèi)是否按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄規(guī)定，一律計(jì)入不計(jì)出;收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)是否再重復(fù)收取分級(jí)護(hù)理費(fèi)用，收取特級(jí)護(hù)理費(fèi)、Ⅰ級(jí)護(hù)理費(fèi)是否再重復(fù)收取口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。

（四）不合邏輯的收費(fèi)。根據(jù)地方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表，持續(xù)吸氧、單價(jià)為4元/小時(shí)，但是在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表的特殊說明里，規(guī)定吸氧類項(xiàng)目收費(fèi)一天不得超過40元。針對以上政策，利用SQL語句找出醫(yī)院變相違規(guī)收取費(fèi)用情況。將醫(yī)院業(yè)務(wù)費(fèi)用流水表中的含‘吸氧的記錄以發(fā)生日期，項(xiàng)目名稱和住院號(hào)分組對收費(fèi)金額統(tǒng)計(jì)求和，這樣就得到了每個(gè)病人每天吸氧的費(fèi)用。把每天超過40元的數(shù)據(jù)挑選出來，換算過來就是加壓吸氧費(fèi)或持續(xù)吸氧計(jì)算時(shí)間超過24小時(shí)。

（五）執(zhí)行國家統(tǒng)一收費(fèi)編碼的收費(fèi)超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。如在一些傳統(tǒng)中醫(yī)治療項(xiàng)目或輔助治療項(xiàng)目中，其治療次數(shù)都有嚴(yán)格規(guī)定。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者治療過程中，超過規(guī)定的治療次數(shù)，同樣屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

（六）醫(yī)療檢查項(xiàng)目未按醫(yī)囑多收費(fèi)。醫(yī)院在患者做CT、DR、磁共振等醫(yī)療檢查項(xiàng)目時(shí)，未按照醫(yī)囑檢查內(nèi)容計(jì)費(fèi)。審計(jì)中應(yīng)當(dāng)提取醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)囑表，對檢查次數(shù)多的項(xiàng)目進(jìn)行匯總，按照病人統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑中所開項(xiàng)目的情況，將收費(fèi)明細(xì)表中病人費(fèi)用進(jìn)行分類匯總，對比以上的查詢結(jié)果，找出醫(yī)囑表中開具的檢查數(shù)量與收費(fèi)明細(xì)表中實(shí)際收取的數(shù)量及費(fèi)用的差異，查出未按醫(yī)囑多計(jì)費(fèi)用的情況。

（七）是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。主要查詢住院病人在入院期間除藥品、檢查、理療、床位等費(fèi)用外未發(fā)生過任何注射、輸液費(fèi)用的明細(xì)，篩選出這部分病人，結(jié)合病歷等診斷資料來判斷是否存在“掛床”現(xiàn)象。

（八）審查是否存在超劑量開藥行為。將門診處方明細(xì)庫、門診處方庫等相關(guān)表，通過關(guān)鍵字段關(guān)聯(lián)，生成審計(jì)中間表，并對審計(jì)中間表進(jìn)行查詢，提取出單張?zhí)幏絾畏N藥品銷售數(shù)量高于一定值（比如50）的記錄?？词欠穹稀疤幏揭话悴坏贸^7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”的規(guī)定。

（九）審查單張門急診處方開藥是否超過5種。通過將門診處方庫、門診處方明細(xì)庫等相關(guān)表關(guān)聯(lián)的方式，提取出單張門急診處方開藥超過5種的記錄?？词欠穹稀伴_具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”的規(guī)定。

二、藥品和醫(yī)用消耗材料收費(fèi)審計(jì)

（一）藥品售價(jià)加價(jià)率超過國家規(guī)定幅度的。審查藥品是否超政府定價(jià)的最高零售價(jià)格;藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料加價(jià)率是否按國家的規(guī)定執(zhí)行;有無超定價(jià)及加價(jià)率的情況。對于藥品、醫(yī)用耗材明細(xì)的計(jì)算機(jī)賬目進(jìn)行查詢時(shí)要注意藥品、醫(yī)用耗材計(jì)算機(jī)賬目中的進(jìn)價(jià)是否真實(shí)，防止醫(yī)院在明細(xì)計(jì)算機(jī)賬目中按規(guī)定的差價(jià)率倒計(jì)進(jìn)價(jià)，掩蓋實(shí)際進(jìn)價(jià)超過標(biāo)準(zhǔn)加成的問題。在醫(yī)院中藥材定價(jià)審計(jì)中，由于國家中藥材定價(jià)政策比較模糊，可根據(jù)市場調(diào)查并參考一般商品毛利率，創(chuàng)建中藥材定價(jià)分析模型，篩選出一批定價(jià)偏高的藥品。

（二）多計(jì)病人使用藥品和衛(wèi)生材料數(shù)量收費(fèi)。調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中一次性材料的出庫數(shù)量和已收取費(fèi)用數(shù)量，重點(diǎn)分析醫(yī)院收費(fèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中實(shí)際收取的衛(wèi)生材料的數(shù)量、金額，對比醫(yī)院出庫管理管理記錄，確定兩者的差異數(shù)量和金額。

（三）虛增消耗衛(wèi)生材料數(shù)量收費(fèi)。如醫(yī)院按照40元/天（雙人間）向患者收床位費(fèi)，超出物價(jià)規(guī)定的10元，用衛(wèi)生材料代替。審計(jì)中，從HIS收費(fèi)系統(tǒng)采集醫(yī)院全年向患者收費(fèi)的某類衛(wèi)生材料的數(shù)量，與從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)采集醫(yī)院全年實(shí)際耗用數(shù)量進(jìn)行比較，兩者之差是醫(yī)院多向患者收取的費(fèi)用。

通過上述審計(jì)方法篩選出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)后，還需通過協(xié)調(diào)醫(yī)保部門、物價(jià)部門，咨詢專家和部分住院患者，查閱相關(guān)資料等方式，剔除不合理因素，根據(jù)核實(shí)后的結(jié)果確認(rèn)問題，準(zhǔn)確定性。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉國躍.全民健康醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)研究[D].廈門大學(xué)，2017.

[2]王娟.基于信息化視角的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)初探[J].中國管理信息化，2016，19 （20）： 33-34.