老年瞼板腺功能障礙蠕形螨感染率及茶樹精油聯(lián)合氟米龍的療效

吳 越，郭曉紅，桂孟芳，馬 蓉，陳 侃，馮雪艷, 王育文

0引言

蠕形螨導(dǎo)致的瞼緣炎性反應(yīng)常累及瞼板腺開口處組織，導(dǎo)致瞼板腺分泌異常，進(jìn)而引起瞼板腺功能障礙。寄生于瞼緣的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，毛囊蠕形螨主要寄生于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨寄生于皮脂腺[1]。蠕形螨在人體的感染率為23.8%～90.0%，睫毛根部袖套樣鱗屑體征的患者蠕形螨檢出率高[2]。目前治療手段上仍局限于瞼板腺疏通、激素抗生素和人工淚液等，由于部分瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)不僅與局部細(xì)菌感染相關(guān)，還合并蠕形螨感染，局部使用抗生素效果欠佳，病情易遷延、反復(fù)。有文獻(xiàn)報道茶樹精油(tea tree oil，TTO)治療眼部蠕形螨感染有效[1，3-4]，TTO是從桃金娘科互葉白千層的枝葉中提取得到的天然香料油，其有效成分是松油烯醇-4，能殺滅螨蟲[5]，對許多細(xì)菌、真菌、病毒也具有殺滅或抑制作用[6-10]，能緩解瞼緣、角結(jié)膜炎癥狀，改善淚膜穩(wěn)定性[2]。目前國內(nèi)外少有激素聯(lián)合TTO治療蠕形螨相關(guān)MGD的報道，本研究擬通過TTO濕巾、激素聯(lián)合治療蠕形螨相關(guān)的MGD并觀察其療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。選擇2017-09/2018-03在寧波市眼科醫(yī)院門診就診的MGD患者59例118眼，其中男21例42眼(26%)，女38例76眼(74%)，年齡50～80(平均60.5±13.6)歲。MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在眼部燒灼感、異物感、干燥感、眼癢、視疲勞、視力波動和流淚等癥狀，體征包括瞼緣形態(tài)改變和(或)瞼板腺分泌異常，如瞼緣充血、變鈍、肥厚，瞼板腺開口堵塞或脂帽形成，睫毛根部呈袖套狀改變，瞼酯呈混濁油狀或牙膏狀，Marx線前移。排除標(biāo)準(zhǔn): 有全身免疫系統(tǒng)疾病者；前部瞼緣炎、特應(yīng)性瞼緣結(jié)膜炎、病毒性角結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、細(xì)菌性角結(jié)膜炎等感染性角結(jié)膜炎感染者，眼瘢痕性類天皰瘡及急性瞼腺炎；排除抗青光眼藥物、抗抑郁藥物、抗雄激素藥物使用史、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全患者。

1.2方法對所有患者先行蠕形螨數(shù)量檢查，發(fā)現(xiàn)38例76眼患者睫毛蠕形螨鏡檢為陽性，21例42眼患者睫毛蠕形螨鏡檢為陰性。對睫毛蠕形螨陽性患者38例76眼進(jìn)行癥狀評分、蠕形螨數(shù)量、淚膜破裂時間(tear break-up time, BUT)、角膜熒光素染色(fluoreseein staining, FL)、Schirmer I試驗(Schirmer I a test，SIaT)等檢查。所有檢查均由同一名醫(yī)師完成。所有患者均行瞼板腺疏通，方法：囑患者閉目平躺，熱毛巾放于雙眼上約15min；瞼板腺夾子自瞼板至瞼緣處鉗夾，促使瞼板腺分泌物排出，分別行上下瞼板腺擠壓，擦拭分泌物后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,1次/wk，連續(xù)4wk。瞼板腺疏通后睫毛蠕形螨陽性患者38例76眼按不同治療方法分成三組: A組12例24眼，其中男4例，女8例，平均年齡59.5±14.2歲，使用0.02%氟米龍滴眼液滴眼3次/d，連續(xù)4wk；B組13例26眼，其中男5例，女8例，平均年齡61.2±12.9歲，使用TTO濕巾敷眼，2次/d，連續(xù)4wk；C組13例26眼，其中男4例，女9例，平均年齡60.7±13.3歲，用0.02%氟米龍滴眼液滴眼3次/d聯(lián)合TTO濕巾敷眼2次/d，連續(xù)4wk。三組患者平均年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.104,P=0.901;χ2=0.177,P=0.915)。本次研究經(jīng)寧波市眼科醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均獲知情并簽署同意書。

1.2.1蠕形螨檢查方法參照孫旭光等[11]改良的抽樣鏡檢方法，每例患者裂隙燈下采樣，每瞼拔3根，雙眼共采集12根睫毛，置于載玻片上，滴1滴香油，光學(xué)顯微鏡下觀察記錄蠕形螨數(shù)量，分別統(tǒng)計每個眼瞼3根睫毛上蠕形螨檢出的數(shù)量。

1.2.2眼部癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)干澀感、異物感、視物模糊、疼痛、眼紅、畏光、流淚、眼癢、分泌物增多和口干，存在1項記1分，累加計算總分( 0～10分)[12]。

1.2.3淚膜破裂時間熒光素鈉濾紙條染色后在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察患者從睜眼開始到出現(xiàn)第一個淚膜破裂斑的時間，連續(xù)3次最后取平均值，以BUT<10s為異常。

1.2.4角膜熒光素染色用無菌生理鹽水潤濕熒光素試紙條后，在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)涂抹，叮囑患者眨眼3～4 次，觀察角膜上皮熒光素染色情況，共3 分，分別是無染色為0 分；有少量散在點狀染色于角膜上為1 分；有較多點狀染色于角膜上皮，未融合成片為2 分；角膜上皮片狀染色為3 分。

1.2.5 SchirmerⅠ試驗在雙眼下結(jié)膜囊中外1/3 交界處置入淚液分泌試紙條，叮囑患者輕輕閉眼或向下看，于5min后將試紙條取出，記錄濕長。

2結(jié)果

59例118眼中38例76眼睫毛蠕形螨鏡檢為陽性，鏡檢螨蟲見圖1，蠕形螨檢出率為64.4%。睫毛蠕形螨鏡檢為陽性的三組患者治療后裂隙燈顯微鏡檢查可見患者瞼緣紅腫消退，睫毛根部有少量或無鱗屑附著，瞼板腺脂質(zhì)呈半透明或顆粒狀，結(jié)膜充血減輕，主觀癥狀評分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.36、2.71、3.34，P<0.05)。

2.1治療前后蠕形螨數(shù)量比較三組患者治療前蠕形螨數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.575)，治療后蠕形螨數(shù)量三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后A組蠕形螨數(shù)量較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.61，P=0.11)；B、C組較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=8.36、5.93，均P<0.01)。治療后三組蠕形螨數(shù)量兩兩比較，C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；B組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 治療前后BUT比較三組患者治療前BUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.3421)，治療后BUT三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療前后比較，A組BUT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.23，P=0.22)；B、C組BUT明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.21、4.06，均P<0.05)；治療后BUT兩兩比較，C組的BUT較A、B組顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1鏡檢螨蟲A：蠕形螨成蟲，B：蠕形螨蟲卵。

分組眼數(shù)癥狀評分(分)治療前治療4wk后螨蟲數(shù)量(個)治療前治療4wk后BUT(s)治療前治療4wk后FL(分)治療前治療4wk后SIaT(mm/5min)治療前治療4wk后A組245.32±1.963.28±2.245.6±2.94.3±2.73.22±1.504.47±1.621.59±1.740.68±1.278.29±4.028.04±4.21B組264.33±2.012.83±1.986.7±3.01.2±1.53.89±1.644.71±1.831.42±1.880.39±1.428.15±3.868.46±4.14C組264.29±2.881.96±2.096.1±4.80.5±0.43.67±1.786.16±2.571.67±1.630.16±2.048.04±4.739.08±4.44 F1.5432.5680.55732.321.0885.0320.1370.6440.0220.374P0.22060.08360.575<0.010.34210.0090.87170.5280.9780.689

注：BUT：淚膜破裂時間； FL：角膜熒光素染色。A組：使用0.02%氟米龍滴眼液滴眼治療；B組：使用TTO濕巾敷眼治療；C組：使用0.02%氟米龍滴眼液滴眼聯(lián)合TTO濕巾敷眼治療。

2.3治療前后FL評分比較三組患者治療前FL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.8717)，治療后FL評分三組患者均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.07、2.23、2.95，P<0.05)，治療后FL評分三組間兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，見表1。

2.4 治療前后SIaT比較三組患者治療前SIaT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.978)，治療后SIaT三組患者均較治療前無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.21、-0.28、-0.82，均P>0.05)，治療后三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

3討論

近年來發(fā)現(xiàn)MGD患者蠕形螨檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期，而且患者年齡越大，蠕形螨檢出率越高。陳迪等[13]報道MGD患者蠕形螨的陽性率為86.4%，本研究MGD患者蠕形螨感染率為64.4%，與以往研究相近。蠕形螨相關(guān)的MGD的治療首先是驅(qū)螨，陳迪等[13]采用0.1%氟米龍滴眼液配合妥布霉素地塞米松眼膏每晚擦拭瞼緣4wk，蠕形螨數(shù)量明顯下降(Z=-4.623，P<0.01)。高瑩瑩等[14]采用5% TTO眼膏治療蠕形螨相關(guān)瞼緣炎，驅(qū)螨效果顯著(t=6.96，P<0.01)。Murphy等[15]和Koo等[16]對蠕形螨相關(guān)瞼緣炎患者每晚用TTO洗面液擦洗瞼緣，4wk后蠕形螨數(shù)量均顯著減少(P<0.05，P=0.001)。本研究使用TTO的兩組患者(B、C組)治療后蠕形螨數(shù)量均明顯減少(P<0.05)。激素、抗生素具有一定的抑螨作用，而TTO中所含的松油烯-4-醇可有效殺螨[6]，同時誘導(dǎo)螨蟲遷移出毛囊、阻礙蠕螨交配，影響其生活周期[17]，抑制螨蟲生長。從本次研究看，TTO驅(qū)螨效果更確切。

蠕形螨作為異物抗原可引起肉芽腫反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，蠕形螨感染的MGD患者容易出現(xiàn)瘙癢、眼紅、畏光、流淚、燒灼感等癥狀[18]。Nicholls 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，每晚進(jìn)行瞼緣清潔后用5% TTO眼膏涂擦瞼緣，3mo后91% 的患者癥狀好轉(zhuǎn)。Koo等[16]對蠕形螨性瞼緣炎患者每周用50% TTO擦洗眼瞼，每天用10% TTO進(jìn)行眼瞼擦洗，4wk后OSDI評分由34.5±10.7分降至24.1±11.9分(P=0.004)。高瑩瑩等[14]用5% TTO眼膏治療蠕形螨相關(guān)磷屑性瞼緣炎4wk，75%患者不適癥狀消失，15.8%明顯緩解，眼表癥狀顯著改善(t=12.28，P<0.01)。以上文獻(xiàn)提示TTO具有抗炎作用，能有效減輕瞼緣及角結(jié)膜等炎癥反應(yīng)。激素可通過受體介導(dǎo)通路抑制炎癥因子生成、下調(diào)促炎介質(zhì)、誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡等途徑達(dá)到抑制眼表炎癥目的，柯蘭等[20]妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合5% TTO治療蠕形螨性瞼緣炎，14d后眼紅、畏光、流淚、燒灼感4項臨床癥狀評分明顯低于對照組(凡士林配置的TTO眼膏)(Z=-3.75、-2.39、-2.55、-2.82，P<0.05)。本研究三組患者治療后眼紅、眼癢、燒灼感等癥狀均得到顯著改善(P<0.05)，與以上報道相似，提示低濃度氟米龍滴眼液聯(lián)合TTO濕巾可有效改善蠕形螨引起的MGD眼表癥狀。

MGD患者的瞼脂成分中游離脂肪酸增加，游離脂肪酸具有上皮毒性和刺激性，可引起淚膜穩(wěn)定性下降和眼部不適癥狀。蠕形螨感染的MGD患者淚膜破裂時間短，容易出現(xiàn)角結(jié)膜上皮損害。Pinto-Fraga等[21]用0.1%氟米龍滴眼液治療20例中重度干眼患者22d,顯示氟米龍組BUT、FL的改善均優(yōu)于聚乙烯醇組(P<0.05)。陳迪等[13]采用0.1%氟米龍滴眼液2次/d，配合妥布霉素地塞米松眼膏每晚擦拭瞼緣連續(xù)4wk，治療后BUT、FL顯著改善(BUT：t=-4.705，P=0.000；FL：t=3.902，P<0.01), 提示激素可有效緩解干眼癥狀。本研究中氟米龍組治療后BUT延長不明顯(P>0.05)、FL有改善(P<0.05)，可能與氟米龍濃度較低、觀察時間短等因素有關(guān)。Kim等[22]研究發(fā)現(xiàn)，螨蟲陽性的瞼緣炎患者淚液中的IL-17水平明顯高于螨蟲陰性者，提示螨蟲感染會造成瞼緣和眼表的炎性反應(yīng),破壞淚膜穩(wěn)定性。Gao等[2]報道TTO能減輕蠕形螨引起的瞼緣及角結(jié)膜炎癥，改善淚膜穩(wěn)定性，本研究TTO組和聯(lián)合治療組BUT和FL均較治療前顯著改善(P<0.05)，與以往報道相符。

本研究中在使用TTO濕巾后無患者出現(xiàn)過敏癥狀，聯(lián)合治療時氟米龍滴眼液能減少TTO導(dǎo)致的接觸性變態(tài)反應(yīng)，但激素存在繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等風(fēng)險，不主張長期使用。

本研究存在樣本量少、隨訪時間短等不足。對于蠕形螨相關(guān)的老年MGD患者采用TTO聯(lián)合氟米龍治療的效果是否更優(yōu)于常規(guī)治療方法仍需大量的隨機(jī)對照研究來證實。