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    羊膜腔穿刺術(shù)對HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險的研究

    2019-09-17 07:47:06王玉婷劉亞軍任婧婧
    傳染病信息 2019年4期
    關(guān)鍵詞:介入性穿刺術(shù)羊膜

    王玉婷,劉亞軍,任婧婧,孫 越,張 藹

    羊膜腔穿刺術(shù)是最常用的宮內(nèi)介入性產(chǎn)前診斷技術(shù),在B超引導(dǎo)下通過抽取羊水標本獲取胎兒羊水細胞以評價胎兒遺傳信息,通常在孕16~26周時進行,已成為嚴重遺傳病二級預(yù)防不可缺少的一種手段[1-3]。對于HBV攜帶孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)后是否增加胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險,國內(nèi)研究報道較少,且樣本量較小,研究結(jié)果存在較大爭議。本研究對來我院就診的504例HBV攜帶孕婦的情況進行統(tǒng)計分析,探討羊膜腔穿刺術(shù)對HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染率的影響,為HBV攜帶孕婦的產(chǎn)前診斷提供科學(xué)依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 對象 選取2015年1月—2019年1月就診于青島市婦女兒童醫(yī)院的504例HBV攜帶孕婦作為研究對象。具備介入性產(chǎn)前診斷指征(孕中期血清學(xué)篩查唐氏綜合征風(fēng)險>1/270、年齡≥40歲和胎兒結(jié)構(gòu)畸形)的孕婦共126例,納入觀察組;無侵入性產(chǎn)前診斷指征的孕婦378例作為對照組。入組孕婦年齡為21~48歲,平均為(36.7±4.8)歲,羊膜腔穿刺孕周為18~26周,平均為(22.0±1.5)周。納入標準:HBsAg陽性且孕期未接受抗病毒或免疫治療的單胎孕婦。排除標準:合并其他病毒(如HCV、HIV等)感染、孕期接受抗病毒或免疫治療的孕婦。

    1.2 實驗室檢測 所有孕婦在孕期均采用酶聯(lián)免疫吸附法進行HBV血清學(xué)標志物檢測,所用試劑盒購自上海實業(yè)科華生物技術(shù)有限公司。采用實時熒光定量PCR法進行HBV DNA載量檢測,所用儀器為美國ABI 7300實時熒光定量PCR儀。

    1.3 診斷標準

    1.31 宮內(nèi)感染診斷標準 504例孕婦分娩后,于新生兒7月齡時取外周血進行HBV血清學(xué)標志物HBsAg檢測。外周血HBsAg陽性評判為胎兒宮內(nèi)感染[4]。所有入組的 HBsAg陽性孕婦所生新生兒在出生后均接受主動和被動聯(lián)合免疫。

    1.32 HBV感染判斷標準 HBV DNA>1.0×l03cps/ml時做為HBV DNA陽性評判標準[5]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,定量資料呈正態(tài)分布,以±s表示,組間比較采用成組t檢驗(組間方差齊),定性資料以例(%)表示,組間分析采用四格χ2檢驗。Logistic回歸分析胎兒宮內(nèi)感染的危險因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 HBV攜帶孕婦的一般資料 觀察組和對照組年齡分別為(35.7±4.5)歲和(37.0±4.9)歲,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組孕婦的順產(chǎn)率、HBeAg狀況和HBV DNA載量間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

    2.2 新生兒外周血HBV感染情況 504例新生兒聯(lián)合免疫接種后,于 7月齡時檢測外周血HBsAg,共有21例HBV攜帶孕婦所生的新生兒發(fā)生HBV感染,總的宮內(nèi)感染率為4.17%(21/504),其中觀察組有9例感染,感染率7.14%(9/126);對照組有12例感染,感染率為3.17%(12/378),觀察組總宮內(nèi)感染率為對照組的2.25倍(χ2=3.727,P=0.054)。

    表1 HBV攜帶孕婦的一般資料Table 1 General data of pregnant women with HBV

    2.3 穿刺出血情況及操作者資質(zhì)和經(jīng)驗與胎兒宮內(nèi)感染情況 126例孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)過程中,穿刺出血38例,3例發(fā)生感染,感染率為7.89%,未出血88例,6例發(fā)生感染,感染率為6.82%(χ2=0.046,P=0.830);有經(jīng)驗醫(yī)師穿刺107例,7例發(fā)生感染,感染率為6.54%,沒有經(jīng)驗(累計穿刺例數(shù)<100例或首次穿刺成功率<95%為新手)醫(yī)師穿刺19例,2例發(fā)生感染,感染率10.53%(χ2=0.386,P=0.534)。由結(jié)果可知,穿刺出血情況及醫(yī)師經(jīng)驗對胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.4 孕婦不同HBV血清學(xué)狀態(tài)與胎兒宮內(nèi)感染情況 根據(jù)孕婦HBeAg表達情況[HBeAg(+)往往提示處于乙型肝炎(乙肝)的活動期或嚴重持續(xù)感染狀態(tài)]分為 HBeAg(-)和HBeAg(+)2組。在HBeAg(-)的孕婦中,觀察組和對照組間的胎兒宮內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而在HBeAg(+)的孕婦中,觀察組的胎兒宮內(nèi)感染率為15.38%,顯著高于對照組的5.22%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),即羊膜腔穿刺術(shù)可能增加HBeAg(+)的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險,見表2。

    表2 不同HBV血清學(xué)狀態(tài)的胎兒宮內(nèi)感染率[%(例)]Table 2 Intrauterine infection rate of fetus under different HBV serological conditions[%(cases)]

    2.5 孕婦不同HBV DNA載量與胎兒宮內(nèi)感染情況 將孕婦根據(jù)HBV DNA 載量分為<1.0×103cps/ml 、l.0×103~ 1.0×107cps/ml、> 1.0×107cps/ml 3 組。 在HBV DNA<1.0×103cps/ml 的孕婦中,觀察組和對照組均無胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染;在HBV DNA l.0×103~ 1.0×107cps/ml的孕婦中,觀察組和對照組胎兒宮內(nèi)感染率相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在HBV DNA>1.0×107cps/ml的孕婦中,觀察組的胎兒宮內(nèi)感染率為70.00%,顯著高于對照組的21.62%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),即當孕婦HBV DNA>1.0×107cps/ml時,羊膜腔穿刺術(shù)可能增加胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險,見表3。

    表3 不同HBV DNA載量與胎兒宮內(nèi)感染率[%(例)]Table 3 Intrauterine infection rate of fetus under different HBV DNA loads[% (cases)]

    2.6 孕婦不同分娩方式與胎兒宮內(nèi)感染情況 根據(jù)分娩方式將孕婦分為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)2組。無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),觀察組的宮內(nèi)感染率均高于對照組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表4。

    表4 不同分娩方式的胎兒宮內(nèi)感染率[%(例)]Table 4 Intrauterine infection rate of fetus under different delivery modes[%(cases)]

    2.7 HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染危險因素的多因素分析 Logistic回歸分析顯示HBeAg(+)、HBV DNA載量>1.0×107cps/ml及羊膜腔穿刺術(shù)是HBV攜帶孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的危險因素,見表5。

    表5 Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis results

    3 討 論

    乙肝是一個世界性公共衛(wèi)生問題,2018年WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)表明:據(jù)估計,全球共有2.57億HBV感染者,2015年因乙肝導(dǎo)致的死亡人數(shù)達 88.7萬;中國作為乙肝大國,據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)慢性乙肝患者約2800萬,其中有40%~50%的HBV攜帶者由母嬰傳播引起[6-7]。研究表明山東地區(qū)2015年孕婦HBV攜帶率為3.77%,攜帶模式以小三陽為主,大三陽其次,多種感染模式并存[8]。HBV攜帶孕婦可通過宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染發(fā)生母嬰傳播。目前我國對所有孕婦行乙肝五項檢測,對于HBV攜帶孕婦、新生兒通過免疫接種、抗病毒治療、注射免疫球蛋白等多種方式,降低母嬰傳播率[9-11]。但對宮內(nèi)感染的胎兒即使產(chǎn)后進行聯(lián)合免疫接種也是無效的,宮內(nèi)感染是免疫接種失敗的主要原因[12]。

    近年來隨著“二孩”政策的出臺,高齡產(chǎn)婦逐年增多。2019年《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識》[13]推薦高齡孕婦首選介入性產(chǎn)前診斷以評估胎兒染色體畸變,減少嚴重出生缺陷兒的出生。其中,羊膜腔穿刺術(shù)因其取材方便、流產(chǎn)率低、并發(fā)癥少、結(jié)果可靠等優(yōu)點,已成為評估胎兒染色體病的最常見介入性診斷手段。近年來全國各地介入性診斷總數(shù)目逐年上升,越來越多的HBV攜帶孕婦接受羊膜腔穿刺術(shù),熊盈等[14]分析了廣東地區(qū)孕婦行介入性產(chǎn)前診斷的情況,其中HBV攜帶率約為8.22%(760/9251)。

    HBV攜帶孕婦羊膜腔穿刺術(shù)后是否增加胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險,尚存在爭議。我們在臨床咨詢中發(fā)現(xiàn),部分HBV攜帶孕婦擔(dān)心穿刺術(shù)后增加胎兒宮內(nèi)感染率,從而拒絕產(chǎn)前診斷。加拿大遺傳學(xué)委員會的統(tǒng)計資料顯示,115例HBsAg陽性的孕婦接受羊膜腔穿刺術(shù),僅3例(2.6%)發(fā)生了胎兒宮內(nèi)感染[15]。本研究也顯示,HBV攜帶孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)后引起HBV胎兒宮內(nèi)傳播的風(fēng)險較低。

    HBV不同攜帶狀態(tài)對胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險的影響尚存爭議。黎麗芬等[16]的研究表明,HBV攜帶孕婦行介入性產(chǎn)前診斷后胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險低,且HBeAg(+)或HBV DNA載量對介入性產(chǎn)前診斷后胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險無明顯影響。而有學(xué)者認為當孕婦HBeAg(+)或HBV DNA>1.0×107cps/ml時,羊膜腔穿刺術(shù)可增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險[17-18]。在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)HBeAg(+)、HBV DNA載量及羊膜腔穿刺術(shù)是HBV攜帶孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的危險因素,尤其是HBeAg(+)、HBV DNA>1.0×107cps/ml的孕婦中,羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯升高;而在HBeAg(-)、HBV DNA 為 l.0×103~ 1.0×107cps/ml的孕婦中,羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率無明顯差別。因此我們認為在HBV攜帶孕婦的產(chǎn)前診斷中,應(yīng)參考血清學(xué)狀態(tài)和HBV DNA載量情況,對于HBeAg(+)、HBV DNA>1.0×107cps/ml的孕婦應(yīng)盡量避免行羊膜腔穿刺術(shù)。此外,分娩方式不影響HBV攜帶孕婦羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染。

    目前HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染的機制尚不明確,但學(xué)界廣泛認為接觸母親血液是母嬰傳播的一種重要方式[19]。臨床操作中發(fā)現(xiàn),若穿刺針經(jīng)過胎盤,針拔出后超聲下均可見自穿刺部位胎盤滲血,多數(shù)數(shù)分鐘后可自行停止。部分穿刺過程中因胎兒活動等因素,也出現(xiàn)穿刺部位滲血,羊水血染的情況,這無疑增加了胎兒母親血液的暴露。本研究中亦比較了穿刺是否出血的胎兒宮內(nèi)感染率,發(fā)現(xiàn)穿刺是否出血對胎兒宮內(nèi)感染率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義,即母親血液在宮內(nèi)的暴露,并沒有增加母嬰傳播率。此外,不同資質(zhì)和經(jīng)驗的操作者對羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染率的影響差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。但是由于受樣本量的限制,結(jié)果尚須要進一步大樣本量研究確證。

    綜上,HBeAg(+)、HBV DNA載量及羊膜腔穿刺術(shù)是HBV攜帶孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的危險因素,尤其是HBeAg(+)、HBV DNA>1.0×107cps/ml的孕婦,羊膜腔穿刺術(shù)可能增加胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險。因此HBV攜帶孕婦須要在產(chǎn)前診斷前對HBeAg攜帶情況和HBV DNA載量進行評估,根據(jù)檢測結(jié)果判斷是否行羊膜腔穿刺術(shù)。對于有產(chǎn)前診斷指征的孕婦,術(shù)前應(yīng)充分咨詢告知,進行科學(xué)的產(chǎn)前指導(dǎo),以便更好地開展產(chǎn)前診斷,在降低出生缺陷的同時降低乙肝的母嬰傳播率。

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