質(zhì)量與安全系列：一個(gè)小墊圈引發(fā)的熊熊大火

喬善勛

2007年8月20日，中華航空一架波音737客機(jī)降落在日本那霸機(jī)場(chǎng)后，右翼二號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)突然燃起大火，隨后更是接連發(fā)生幾次大爆炸，將機(jī)身折成三段，火勢(shì)持續(xù)1小時(shí)左右才被撲滅。

幸運(yùn)的是，航班乘務(wù)人員臨危不懼，有序引導(dǎo)乘客撤離，機(jī)長(zhǎng)和副駕駛也在發(fā)生爆炸的瞬間跳出駕駛艙。因此，此次事故無(wú)人傷亡，但到底是什么原因造成了如此嚴(yán)重的火災(zāi)呢？

勝利大逃亡

中華航空120號(hào)航班是從中國(guó)臺(tái)灣桃園機(jī)場(chǎng)飛往日本沖繩那霸機(jī)場(chǎng)的定期航班。2007年8月20日上午，一架注冊(cè)號(hào)為B18616的波音737-800飛機(jī)執(zhí)飛該航班，機(jī)上共搭載了157名乘客和8名機(jī)組成員。

當(dāng)天，執(zhí)飛120號(hào)航班的機(jī)長(zhǎng)是猶建國(guó)，47歲，擁有7941小時(shí)飛行經(jīng)驗(yàn)。副駕駛是26歲的曾大為，擁有890小時(shí)飛行經(jīng)驗(yàn)。桃園至那霸是短途航線(xiàn)，全程約1小時(shí)。

120號(hào)航班平穩(wěn)降落在那霸機(jī)場(chǎng)后，飛行員按照正常程序關(guān)閉了發(fā)動(dòng)機(jī)，但是靠窗坐的一名乘客卻突然發(fā)現(xiàn)，客機(jī)右側(cè)的發(fā)動(dòng)機(jī)冒出濃煙。這時(shí)，機(jī)組成員還在執(zhí)行關(guān)閉發(fā)動(dòng)機(jī)后的檢查單，駕駛艙中突然火警鈴聲大作，飛行員的耳機(jī)里隨即傳來(lái)右側(cè)二號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)火災(zāi)警告。

機(jī)長(zhǎng)立刻提醒乘務(wù)員做好疏散工作。眼看著發(fā)動(dòng)機(jī)的火勢(shì)由小變大，客艙中的緊張氣氛陡然升高，機(jī)長(zhǎng)要求乘務(wù)員在火勢(shì)蔓延到油箱之前將乘客疏散完畢，否則后果不堪設(shè)想。

客艙中的乘務(wù)員表現(xiàn)出很高的職業(yè)素養(yǎng)，他們要求大家保持安靜，先不要管個(gè)人物品和行李，引導(dǎo)乘客有序撤離。這是一場(chǎng)和死神的賽跑。濃煙和大火逐漸涌入客艙內(nèi)，客艙溫度開(kāi)始升高，有些舷窗在燃燒中破裂。飛機(jī)積壓的熱量越來(lái)越大，隨時(shí)都有可能發(fā)生爆炸。

猶建國(guó)經(jīng)過(guò)再三確認(rèn)客艙并無(wú)留存乘客后，和副駕駛曾大為一起跳出了駕駛艙。他們剛跳出駕駛艙的窗戶(hù)，客機(jī)中段就發(fā)生了第一次大爆炸，隨后引發(fā)的大火和濃煙更為猛烈，連續(xù)的爆炸讓機(jī)身折為三段。機(jī)身尾部在大火中變形，斷裂在地面上。令人驚奇的是，機(jī)上165人在短短的幾分鐘內(nèi)，成功上演了一場(chǎng)勝利大逃亡。

所有人都納悶：為什么120號(hào)航班在發(fā)動(dòng)機(jī)關(guān)閉后還會(huì)發(fā)生如此嚴(yán)重的事故？

被刺破的油箱

事故調(diào)查組由中國(guó)臺(tái)灣的相關(guān)行政部門(mén)、中華航空、美國(guó)波音和通用電氣公司的人員組成。

調(diào)查人員的首要任務(wù)是找到客機(jī)的黑匣子。他們擔(dān)心在經(jīng)歷了熊熊大火的炙烤后，黑匣子中的數(shù)據(jù)能否保持完整。與此同時(shí)，調(diào)查人員也通過(guò)走訪(fǎng)目擊證人，搜尋此次事故的佐證。機(jī)組成員回憶稱(chēng)，飛機(jī)的著火點(diǎn)在機(jī)輪處。一般情況下，客機(jī)的機(jī)輪處發(fā)生火災(zāi)，原因有以下幾種：輪胎漏氣導(dǎo)致橡膠起火、剎車(chē)碟過(guò)熱點(diǎn)燃液壓油等。

調(diào)查人員開(kāi)始檢查客機(jī)右側(cè)的機(jī)輪組，燃燒后的殘骸并不能直接判定起火點(diǎn)，但是可以排除起落架艙這個(gè)選項(xiàng)，這和飛行員提供的線(xiàn)索并不相符。目擊證人僅提供了飛機(jī)右側(cè)燃燒的證詞，但是具體位置仍無(wú)法判定。

調(diào)查人員隨即將目光轉(zhuǎn)向燒焦的線(xiàn)路。1998年，瑞士航空111號(hào)航班發(fā)生火災(zāi)，就是因?yàn)樾赂难b的娛樂(lè)系統(tǒng)發(fā)生線(xiàn)路短路，引起的火花點(diǎn)燃了聚對(duì)苯二甲酸乙二酯（PET）隔熱層和其他物品，大火破壞了客機(jī)的操作設(shè)備，客機(jī)最終墜毀在加拿大哈利法克斯機(jī)場(chǎng)附近的海域。

會(huì)不會(huì)是電氣線(xiàn)路故障引發(fā)了大火呢？

調(diào)查人員寄希望于黑匣子所提供的信息。如果是電氣線(xiàn)路出現(xiàn)問(wèn)題，從黑匣子的信息中應(yīng)能看出端倪。然而，解讀出的數(shù)據(jù)將這個(gè)選項(xiàng)也排除了。

難道是發(fā)動(dòng)機(jī)出了問(wèn)題？這架飛機(jī)搭載的CFM-56型發(fā)動(dòng)機(jī)在運(yùn)營(yíng)時(shí)，內(nèi)部溫度能達(dá)到1093攝氏度，這比火山口的巖漿溫度還要高。然而，調(diào)查人員仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)右側(cè)的發(fā)動(dòng)機(jī)，尤其是核心機(jī)部分并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況。

目擊者提供的視頻顯示，120號(hào)航班的火勢(shì)非常迅猛，但依然沒(méi)有提供著火點(diǎn)的具體位置。一名在停機(jī)坪工作的機(jī)務(wù)工程師稱(chēng)，飛機(jī)起火前，他看到客機(jī)右邊機(jī)翼的前緣有液體流出。這種液體無(wú)疑就是航空燃油。通常情況下，波音737中搭載有1.6萬(wàn)升燃油，這些燃油大多儲(chǔ)藏在兩個(gè)機(jī)翼中，這些燃油怎么會(huì)泄露出來(lái)呢？

調(diào)查人員開(kāi)始研究破損的燃油系統(tǒng)部件。儲(chǔ)藏在機(jī)翼中的燃油被注入發(fā)動(dòng)機(jī)前要經(jīng)過(guò)一段柔性材質(zhì)的油管。這段柔性油管是整個(gè)燃油系統(tǒng)中最薄弱的環(huán)節(jié)，很有可能因外力撞擊而破裂。然而，調(diào)查人員仔細(xì)查看了整條油管后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題。

會(huì)不會(huì)是油箱出了問(wèn)題？飛機(jī)的油箱由鋁合金材料制成，在設(shè)計(jì)之初就考慮到日后要經(jīng)受長(zhǎng)久的考驗(yàn)，具有很高的安全系數(shù)。調(diào)查人員使用內(nèi)視鏡探入油箱內(nèi)部一看究竟，內(nèi)視鏡可以在狹小的空間內(nèi)操作。一副驚人的畫(huà)面解開(kāi)了120號(hào)航班漏油的秘密：一根螺栓刺破了油箱！這個(gè)部分恰巧是機(jī)務(wù)工程師描述的漏油的地方。

小小的墊圈

2000年7月25日，法國(guó)航空的一架協(xié)和式超聲速客機(jī)從巴黎戴高樂(lè)國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛時(shí)，碾壓到了跑道上的一根金屬條，輪胎在強(qiáng)烈的壓力下爆胎，一塊4.5千克的輪胎碎片高速撞擊機(jī)翼，導(dǎo)致燃油泄漏并引發(fā)了震驚世界的空難事件。

難道中華航空120號(hào)航班重蹈覆轍？

調(diào)查人員決定將機(jī)翼切割開(kāi)進(jìn)行研究。他們通過(guò)查閱737飛機(jī)的機(jī)翼結(jié)構(gòu)圖發(fā)現(xiàn)，這枚螺釘來(lái)自下止擋組件，該組件是機(jī)翼前緣縫翼的一個(gè)組成部分?？蜋C(jī)每次起飛和降落時(shí)，都要放出襟翼和前緣縫翼，下止擋組件位于縫翼滑軌的頂端，它可以限制前緣縫翼的移動(dòng)范圍，用以固定縫翼的最大伸展長(zhǎng)度。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，刺破120號(hào)航班油箱的螺栓并不是跑道上的遺留物，而是來(lái)自客機(jī)本身。

調(diào)查人員開(kāi)始查閱波音737的檢修通告，其中對(duì)下止擋組件的事故通報(bào)就有兩起。之前已有案例顯示，該部件脫落后造成了輕微的燃油泄漏。波音公司對(duì)此非常重視，專(zhuān)門(mén)發(fā)布了關(guān)于下止擋組件的修復(fù)程序。難道是這架飛機(jī)沒(méi)有按照程序修復(fù)？

120號(hào)航班的維修記錄顯示，在事發(fā)前已經(jīng)按照維修程序進(jìn)行了修復(fù)。調(diào)查人員決定對(duì)下止擋組件再進(jìn)行一次系統(tǒng)檢查。他們將螺栓逐個(gè)拆解后，發(fā)現(xiàn)其中的一個(gè)墊圈不翼而飛。難道是這個(gè)不起眼的墊圈釀成了大禍？

經(jīng)過(guò)仔細(xì)搜尋，調(diào)查人員終于在機(jī)翼前緣部分找到了這個(gè)墊圈。但這又為調(diào)查員帶來(lái)了更大的疑惑：本來(lái)固定在螺栓中的墊圈怎么會(huì)擅自移動(dòng)位置？遺失的為什么不是螺帽？這個(gè)看似不可能發(fā)生的事情，在現(xiàn)實(shí)世界中卻出現(xiàn)了。

事故調(diào)查組決定前往中華航空公司總部，要求維修技師重現(xiàn)修復(fù)下止擋組件的工作流程。一名技師重復(fù)了整個(gè)修復(fù)過(guò)程，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，技師在視線(xiàn)范圍很狹小的地方工作，所以他基本依靠手感進(jìn)行操作。這次修復(fù)演示暴露出很多問(wèn)題，比如一個(gè)墊圈不經(jīng)意間就從技師手中滑落下來(lái)、技師很難保證所有零件都嚴(yán)格按照維修手冊(cè)執(zhí)行修復(fù)程序。120號(hào)航班事故表明，這架客機(jī)的下止檔墊圈在地面進(jìn)行維護(hù)的時(shí)候就已經(jīng)脫落了。

調(diào)查人員還有最后的疑問(wèn)：下止擋組件上的螺帽已經(jīng)安裝在螺栓上，僅缺少一個(gè)墊圈就能掉出去嗎？他們決定測(cè)試下止擋組件在缺失墊圈的情況下會(huì)如何表現(xiàn)。飛機(jī)制造商在設(shè)計(jì)零部件時(shí)，每個(gè)零件都有其特定的功能，缺少一個(gè)都會(huì)引發(fā)連鎖反應(yīng)。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，這個(gè)直徑1.04厘米的墊圈是固定下止擋組件的關(guān)鍵零件，缺失了墊圈，整個(gè)部件就會(huì)失效。

那么，這個(gè)部件是如何擊穿了油箱呢？調(diào)查員認(rèn)為，其根源在于前緣縫翼的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：飛機(jī)設(shè)計(jì)師在研發(fā)客機(jī)時(shí)，會(huì)在前緣縫翼的位置設(shè)置一個(gè)軌道室，用以容納縫翼滑動(dòng)時(shí)的導(dǎo)軌。然而，軌道室的空間非常狹小，僅剛好能容納下導(dǎo)軌，如果有外來(lái)異物掉進(jìn)軌道室中，就會(huì)導(dǎo)致次生災(zāi)害的發(fā)生。

120號(hào)航班事故在事發(fā)六周前的維修車(chē)間已經(jīng)埋下了伏筆，一名技師沒(méi)有將墊圈安裝到位，導(dǎo)致螺栓隨時(shí)有脫落的可能。客機(jī)起降時(shí)，前緣縫翼的頻繁運(yùn)動(dòng)也加劇了事態(tài)的嚴(yán)重性。

2007年8月20日，120號(hào)航班降落在那霸機(jī)場(chǎng)時(shí)，伸出的縫翼成為“壓倒駱駝的最后一根稻草”。當(dāng)時(shí)，下止擋組件從導(dǎo)軌上震落，收起的縫翼導(dǎo)軌壓迫下止擋組件刺破了軌道室，燃油也隨著破裂口流出。當(dāng)飛機(jī)在地面滑行時(shí)，泄露出來(lái)的燃油被吹得四處飄散，尚處高溫的剎車(chē)碟片和尾噴管也沾染了燃油。

當(dāng)客機(jī)停穩(wěn)后，燃油直接淌在炙熱的尾噴管上并開(kāi)始燃燒，火勢(shì)蔓延的速度十分驚人，很快沿著油管一路蔓延至左側(cè)的一號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)，于是就有了后續(xù)的三次大爆炸。

120號(hào)航班事故后，美國(guó)聯(lián)邦航空局（FAA）向全球兩千多架第三代737飛機(jī)的運(yùn)營(yíng)商發(fā)布了維修通報(bào)，發(fā)現(xiàn)至少有23架客機(jī)存在止檔螺栓松脫的現(xiàn)象。FAA旋即將737的檢測(cè)要求提升至最高，即原本24日之內(nèi)進(jìn)行目視檢查的要求，提升至10日之內(nèi)以?xún)?nèi)視鏡進(jìn)行徹底檢查。

日本國(guó)土交通廳認(rèn)為，第三代波音737的設(shè)計(jì)存在漏洞，上一代客機(jī)即便忘記裝墊圈，下止擋組件也不會(huì)松脫。該部分設(shè)計(jì)的主要問(wèn)題是前緣襟翼中止檔螺帽太小，且預(yù)留的空間也不足，在維修時(shí)存在很大的困難。在聽(tīng)取了各方面意見(jiàn)后，波音公司重新設(shè)計(jì)了下止擋組件，以防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。